吴秋红 陈威英 丁一 张莉 陈文慧 虞兰兰 程紫昭 袁军 罗珍胄
深圳市南山区慢性病防治院，深圳 518000
男男性行为人群 （men who have sex with men，MSM）具有独特的性行为方式，存在不同的性角色，且不同的性角色在行为、生理、心理上存在差异[1]，影响着其性伴侣数量、安全套使用、药物滥用等高危行为，从而进一步影响性病艾滋病的传播[2-3]，是性病艾滋病重点防控人群[4-5]。
近几年的研究表明，深圳市MSM 人群梅毒与HIV 感染率居高不下[6-8]，疫情形势依然严峻。
因此，有必要根据性角色的不同，对深圳地区青年MSM 进行亚人群的行为特征研究，探索其影响因素，为制定个性化干预策略提供根据。
一、研究对象
2018—2020 年采用滚雪球法和同伴推动抽样法招募研究对象，所有研究对象均在深圳市南山区慢性病防治院自愿咨询检测门诊接受自愿咨询与检测。
入组条件：（1）年龄在18~30 周岁的男性；
（2）过去12 个月与男性发生过性行为；
（3）知情同意并愿意参与调查。
本研究对所有研究对象均进行访谈，按照研究对象近6 个月肛交时的性角色，分为3种不同的类型：（1）被动型，即在肛交过程中，以被插入方式为主，偶尔会有插入情况；
（2）主动型，即在肛交过程中，以插入方式为主，偶尔会有被插入情况；
（3）均可型，即在肛交过程中，被插入方式和插入方式的情况相当。
本研究经深圳市南山区慢性病防治院伦理审查委员会批准 （伦理审批号：LL20180002）。
二、研究方法
1. 问卷调查
由接受过统一培训的调查员进行一对一访谈，受访者同时填写问卷信息，内容包括人口学基本信息、同性性行为、异性性行为、药物滥用，以及梅毒与HIV 检测等信息。
2. 实验室检测
由护士采集静脉血5 mL，匿名免费检测梅毒和HIV 抗体。
梅毒检测用甲苯胺红不加热血清试验（TRUST） 初筛， 梅毒螺旋体明胶颗粒凝集试验（TPPA）确诊。
HIV 抗体初筛采用ELISA 试剂，初筛阳性样本采用Western 印迹试验确证。
三、统计学分析
使用SAS9.2 软件进行统计分析。计数资料采用例数和率表示，组间比较采用χ2检验，多因素分析采用Logistic 回归分析，检验水平α 为0.05。
P＜0.05表示差异有统计学意义。
一、MSM 人群的人口学特征及感染情况
共调查613 名青年MSM，其中性角色为被动型占30.18%（185/613）,主动型占34.26%（210/613）,均可型占35.56%（218/613）。
不同性角色MSM 在年龄（χ2=16.47，P<0.001）、月收入（χ2=7.93，P=0.019）方面的差异具有统计学意义。
被动型MSM 的年龄、文化程度、月收入均低于主动型和均可型；
主动型MSM已婚居多；
均可型MSM 的年龄、单身/离异比例、外地户籍、文化程度和月收入均高于主动型和被动型都高。
具体结果见表1。
梅毒和HIV 共感染15 例（2.45%，15/613）， 单纯HIV 感染31 例 （5.06%，31/613），单纯梅毒感染50 例（8.16%，50/613）；
不同性角色MSM 的梅毒HIV 共感染率、单纯HIV 感染率和单纯梅毒感染率不同， 差异有统计学意义 （χ2=22.83，P＜0.001），被动型和均可型均高于主动型。
具体结果见表1。
表1 深圳市青年男男性行为人群不同性角色人口学特征与梅毒HIV 感染情况分析[例（%）]
二、MSM 人群不同性角色的性相关行为特征
不同性角色的MSM 在第一次发生性关系对象（χ2=9.57，P=0.008）、 首次与同性发生肛交的年龄（χ2=31.42，P<0.001）、近6 月与性伴发生性行为时安全套使用情况（χ2=45.32，P<0.001）、异性性行为（χ2=22.36，P<0.001）、近6 个月rush 使用情况（χ2=11.30，P=0.004）和近12 个月HIV 和（或）梅毒检测情况（χ2=12.64，P=0.002）方面的差异具有统计学意义。被动型MSM 首次与同性发生肛交的年龄≤20 岁的比例，近6 个月与性伴发生性行为时从未使用安全套的比例均高于主动型和均可型，而每次使用安全套和近12 月HIV 和（或）梅毒检测的比例最低。
主动型MSM 的第一次发生性关系对象为女性、 首次与同性发生肛交年龄>20 岁、 近6 个月肛交性伴数超过6 名、近6 个月与性伴发生性行为时每次使用安全套、 异性性行为的比例均高于被动型和均可型。均可型MSM 第一次发生性关系对象为男性、 近6个月肛交性伴数为2~5 名、近6 个月与性伴发生性行为有时使用安全套、近6 个月使用rush 的比例均高于被动型，但低于主动型。
具体结果见表2。
表2 深圳市青年男男性行为人群不同性角色的性相关行为特征分析[例（%）]
三、性角色多因素Logistic 回归分析
以因变量性角色为主动型作为参照，将单因素分析有统计学意义和专业意义的变量、梅毒和（或）HIV 感染情况纳入多元无序Logistic 回归模型中，结果显示：校正其他因素后，与主动型MSM 相比，被动型MSM 中首次与同性发生肛交年龄≤20 岁（aOR=0.39，95%CI: 0.25～0.63）、 感染梅毒和 （或）HIV（aOR=2.98，95%CI: 1.54～5.76）和近6 个月有使用rush 的比例（aOR=1.89，95%CI: 1.17～3.05）更高，但近6 个月与性伴发生性行为时每次使用安全套（aOR=0.23，95%CI: 0.13～0.43）、异性性行为的比例（aOR=0.14，95%CI: 0.04～0.44） 较低；
均可型MSM年龄26~30 岁（aOR=1.55，95%CI: 1.01～2.37）、首次与同性发生肛交年龄≤20 岁 （aOR=0.58， 95%CI:0.38～0.88）、感染梅毒和（或）HIV（aOR=1.58， 95%CI:1.34～2.53）和近6 个月使用rush（aOR=1.70， 95%CI:1.10～2.62）更高。
详见表3。
表3 深圳市青年男男性行为人群不同性角色的多元无序Logistic 回归分析
深圳是粤港澳大湾区的核心城市， 经济发达，城市开放度和社会包容度较高，聚集了大量处于性活跃期的青年MSM。本研究结果显示，青年MSM 性角色所占比例从高到低依次为均可型、主动型和被动型，与其它地区的研究结果有所不同[1,6,9-11]，这提示不同地区MSM 性角色分布可能存在差异。
本研究中不同性角色MSM 的梅毒和（或）HIV 感染率不同，被动型和均可型的梅毒和（或）HIV 感染率均高于主动型，与既往研究结果一致[1,6,9-11]。
因此，应将被动型和均可型MSM 作为重点干预对象。
多因素Logistic 分析结果显示， 与主动型MSM相比， 被动型和均可型MSM 首次与同性发生肛交年龄≤20 岁和近6 个月有使用rush 的比例更高，感染梅毒和HIV 的风险更大。
这可能是由于该人群首次发生同性性行为的年龄较早，容易在心理和行为上对性伴产生依赖， 在行为中多扮演被动角色，其“首因效应”可能对性角色自我认定产生影响[12]，造成对疾病的认知和自我保护意识不足；
同时，被动型MSM 倾向于使用rush，在其刺激下，容易丧失自我保护的意识，极易发生多性伴、无保护性行为等不安全性行为，rush 还会增加肛门或直肠血管静脉破裂和出血的概率，由于被动型人群安全套使用和接受梅毒和（或）HIV 检测的比例较低，面临更大的感染和传播风险[13-14]。
为满足性需求，均可型MSM更可能根据实际需要在主动和被动间转换[9]，形成了对性伴不安全性行为的被动接受[1]，且拥有更多的潜在性伴，在安全套使用率低的情况下，梅毒和HIV 感染和传播的风险极高。
这提示我们应将性病艾滋病防控关口前移，加强青少年的性健康宣传教育， 青年MSM 应树立强烈的自我风险意识， 减少rush 的使用，提高梅毒和HIV 检测意识，增强安全套的使用意识等，降低感染的风险。
本文发现，与被动型和均可型MSM 相比，主动型MSM 有更高的异性性行为比例。
由于主动型MSM 与女性交往的适应能力更强，其在异性性行为中处于主导地位的模式可能会影响到同性性行为中[9,15]，使其更容易成为梅毒和HIV 向同性和异性传播的桥梁，是防治的重点之一。
因此，需要充分利用主动型MSM 在性行为中的主导地位， 增强家庭保护意识和自我风险意识，强调定期梅毒和HIV 检测和安全套使用的重要性。
本研究还发现42.25%的MSM 近一年未做过梅毒HIV 检测，提示自愿参加梅毒和HIV 检测人数较少，对性病艾滋病的防范意识和安全意识较弱。
研究表明，接受梅毒和HIV 检测在一定程度上可促使MSM 减少性伴以及发生高危性行为的可能性，有助于控制梅毒和（或）HIV 在该人群中的扩散[4,16-17]。
因此，在MSM 干预工作中，需要加强宣传检测、扩大检测覆盖面、促进自我检测，提高MSM 接受梅毒和HIV 检测的意愿和意识，做到早发现、早诊断、早治疗，有效防止梅毒和HIV 共感染。
综上所述， 青年MSM 普遍存在首次与同性发生肛交年龄偏小、近6 月肛交性伴数较多、近6 月与性伴发生性行为时每次坚持使用安全套和近1年梅毒和HIV 检测比例较低等现象，且不同性角色具有不同的人口学、行为特征和梅毒和HIV 感染风险， 应根据各自的特点制定更有针对性的干预措施。
由于本研究是采用滚雪球和同伴推动的非概率抽样方法在全市范围内招募研究对象，可能存在选择性偏倚，在结果外推上存在一定的局限性。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
作者贡献声明吴秋红：研究设计、研究实施、统计分析和撰写论文；
陈威英、丁一、张莉：研究实施、数据采集和分析；
陈文慧、袁军：研究实施、临床诊断和工作支持；
虞兰兰、程紫昭：血液采集和工作支持；
罗珍胄：论文审阅和工作支持