黄祈洁 陈志 姚志鹏
摘 要 目的：探讨唑来膦酸对老年股骨颈骨折（FNF）髋关节置换术后患者的临床疗效及对骨代谢指标的影响。方法：将106例老年股骨颈骨折患者随机分为对照组和观察组，各53例。两组均给以髋关节置换术，对照组术后给以西医常规治疗+康复训练，观察组在对照组的基础上给以唑来膦酸治疗，比较两组的临床疗效以及骨代谢指标的改善效果。结果：治疗后，观察组总有效率高于对照组；
血清碱性磷酸酶和抗酒石酸酸性磷酸酶5b水平低于对照组；
术后6个月和12个月，观察组髋关节功能评分、生活质量评分、骨密度以及血清骨钙素水平高于对照组（P<0.05）。结论：唑来膦酸对FNF髋关节置换术后患者疗效良好，能改善患者的关节功能，提高骨密度，促进骨代谢。
关键词 股骨颈骨折 唑来膦酸 康复训练 骨密度 生活质量
中图分类号：R977.9；
R683.42 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2023）09-0026-05
引用本文 黄祈洁， 陈志， 姚志鹏. 髋关节置换术联合唑来膦酸治疗老年股骨颈骨折的临床疗效及对骨代谢指标的影响[J]. 上海医药， 2023， 44（9）：
26-30.
Clinical efficacy of hip arthroplasty combined with zoledronic acid in the treatment of femoral neck fractures in the elderly patients and the effect on bone metabolic indexes
HUANG Qijie1， CHEN Zhi2， YAO Zhipeng2
（1. Department of Internal Medicine；
2. Department of Orthopedics， Union Hospital affiliated to Fujian Medical University， Fuzhou 350000， China）
ABSTRACT Objective：
To explore the clinical efficacy of zoledronic acid and its effect on bone metabolic indexes in elderly patients after hip arthroplasty for femoral neck fracture （FNF）. Methods：
One hundred and six patients were randomly divided into a control group and an observation group with 53 cases each. Both groups underwent hip arthroplasty. The control group was treated with routine Western medicine + rehabilitation training， while the observation group was treated with zoledronic acid based on the therapy for the control group. The clinical efficacy and bone metabolic indexes were compared between the two groups. Results：
The clinical efficacy was higher， the levels of alkaline phosphatase and tartrate-resistant acid phosphatase 5b were lower in the observation group than the control group after the treatment. The scores of hip function and life quality， the bone mineral density and the serum osteocalcin levels 6 and 12 months after surgery were higher in the observation group than the control group （P<0.05）. Conclusion：
Zoledronic acid has good efficacy on FNF patients after hip arthroplasty， and can improve the joint function， bone density and bone metabolism of the patients.
KEY WORDS femoral neck fracture；
zoledronic acid；
rehabilitation training；
bone density；
life quality
股骨頸骨折（femoral neck fracture， FNF）是临床上常见的骨折类型之一，占全身骨折的3.85%，好发于中老年人[1]。资料表明，FNF的发生往往与老年人钙吸收能力减弱，导致骨密度降低有关[2]。中老年患者由于骨脆性增加，多存在骨质疏松现象，再加上老年人骨强度下降，反应迟钝，当局部受到有害应力时不能及时躲避，极易发生骨折[3]。非手术治疗后的FNF患者易出现股骨头缺血性坏死或骨不愈合等不良事件，因此，手术治疗是FNF目前临床常用的治疗方法[4]。人工髋关节置换术是治疗FNF的主要术式之一，该手术能帮助患者修复关节功能，但手术是一种创伤性治疗，患者术后恢复的时间较长[5]。此外，FNF患者尤其是有骨质疏松的FNF患者术后易发生股骨头坏死等并发症，其发生率高达6.6%～36%[6]。因此，如何有效减少并发症的发生，缩短患者术后的恢复时间，具有重要的临床意义。临床实践经验表明，对于FNF患者尤其是中老年FNF患者，抗骨质疏松治疗能有效改善患者的骨强度和关节功能，促进患者术后的康复[7]。笔者在临床工作中发现，对于存在骨质疏松的FNF患者，在术后在康复训练的基础上应用唑来膦酸治疗，可以显著提高患者的骨密度和骨强度，促进髋关节的恢复，现将研究报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
因唑来膦酸常用于治疗绝经后妇女的骨质疏松症以及变形性骨炎，故本研究以2019年7月—2021年6月在我院骨科就诊的106例女性骨质疏松的老年FNF患者为研究对象，应用随机数字法将患者随机分为对照组和观察组，各53例。对照组：年龄60～75岁，平均（65.67±4.91）岁，骨折Garden分型为Ⅰ型7例，Ⅱ型25例，Ⅲ型19例，Ⅳ型2例，骨折原因为走路跌倒27例，高空坠落伤6例，交通事故20例；
观察组：年龄61～76岁，平均（66.01±5.06）岁，骨折Garden分型为Ⅰ型6例，Ⅱ型27例，Ⅲ型18例，Ⅳ型2例，骨折原因为走路跌倒29例，高空坠落伤5例，交通事故19例。两组患者年龄、骨折类型、骨折原因等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：①参照《成人股骨颈骨折诊治指南》[8]中的相关的标准诊断，确诊为FNF：患者腹股沟部疼痛，髋关节活动障碍，X片或CT等影像学检查有明显的股骨颈骨折特征。②参照《原发性骨质疏松症患者的营养和运动管理专家共识》[9]中相关的标准诊断为骨质疏松症：经双能X线吸收检测法（dualenergy X-ray absorptiometry， DXA）测定骨密度，骨密度与同性别、同种族健康成人的骨峰值降低程度≥2.5个标准差。③符合医学伦理的要求并经福建医院医学伦理委员会批准同意。④患者知情同意参与本研究，能接受本研究相关的治疗方案，并在知情同意书上签字确认。⑤参照中华医学会老年医学分会的标准，年龄≥60岁者。
排除标准：①病理学骨折患者；
②髋关节骨性关节炎患者以及合并有影响骨密度和钙磷代谢的疾病；
③治疗过程中发生严重不良事件需要改变治疗方案者；
④患者近期接受过影响本研究结果准确的其他治疗；
⑤合并有脏器破损、大出血及生命垂危者（主要为交通事故引起的骨折患者，须排除其他脏器破损）；
⑥多部位骨折者；
⑦因各种原因不能接受髋关节置换术者。
1.3 方法
两组患者均采用单侧髋关节置换手术，术后给以心电监护，抗凝、抗感染、优质蛋白摄入，补充维生素和钙等基础治疗，并配合积极的康复训练。
对照组术后72 h后，给以仙灵骨葆胶囊口服、碳酸钙维D3元素片口服补充钙和维生素。仙灵骨葆胶囊[国药集团同济堂（贵州）制药有限公司生产]，一次3粒，2次/d，早晚各1次，饭后口服。碳酸钙维D3元素片（商品名：金钙尔奇，惠氏制药有限公司生产），口服，一次1片（每片含碳酸钙1.5 g、维生素D3 200国际单位、氧化铜1.252 mg、氧化镁82.89 mg、氧化锌9.337 mg、一水硫酸锰5.541 mg），1次/d，饭后即服。康复训练：术后麻醉清醒后嘱咐患者行屈伸踝关节踝泵训练，常规下肢气压泵预防下肢静脉血栓，术后第2 d在助行器辅助下开始下床活动；
术后4～7 d指导患者家属按摩患者的下肢，简单地进行下肢抬高练习；
术后1～4周行肌肉等长收缩训练以及关节被动活动功能锻炼；
术后6～12周，根据骨折愈合情况，拄双拐循序渐进行负重练习；
术后12周，继续患肢负重练习，进行日常生活能力训练。
观察组在对照组的基础上给以唑来膦酸治疗。唑来膦酸注射液（商品名：密固达，Fresenius Kabi Austria GmbH生产），于术后5 d以唑来膦酸注射液10 mL（5 mg）溶于100 mL注射溶液中静脉滴注，滴注时间不少于15 min。
两组患者均连续治疗12个月为1个疗程。1个疗程后比较两组疗效。
1.4 观察指标
治疗12个月后比较两组治疗前后髋关节功能、日常活动能力、骨密度、骨代谢指标和生活质量的改善效果。①髋关节功能：采用Harris评分法进行评价。Harris评分通过疼痛、功能、畸形、活动度等4个方面进行评价，总分100分，分数越高表示患者的关节功能越好。观察患者治疗前、术后3、6、12个月的Harris评分从而比较两组患者髋关节功能的恢复情况。②骨密度：采用双能X射线吸收法测定股骨颈骨密度值。③骨代谢指标：酶联免疫吸附测定法测定骨形成标志物血清骨钙素（bone gamma-carboxyglutamic-acid-containing proteins， BGP）、血清碱性磷酸酶（alkaline phosphatase， ALP）及骨吸收标志物抗酒石酸酸性磷酸酶5b（tartrate-resistant acid phosphatase 5b， TRACP-5b）水平。④生活质量：采用SF-36生活质量评分表评价，SF-36评分共8个项目36个条目，每个条目的总分相加得SF-36评分，分数越高，表示患者的生活质量越好。⑤日常生活能力：采用Barthel指数计分法进行评估，Barthel总分范围在0～100分，分数越高表示患者的日常生活能力越好。
1.5 疗效标准
参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[10]拟定疗效标准。疗效分显效、有效、无效等3级，①显效：治疗结束后患者骨折局部疼痛消失，关节功能显著恢复，X线检查結果显示骨痂形成为Ⅳ级，骨密度有所增加，骨折端无脱钙；
②有效：治疗结束后患者骨折局部疼痛消失或疼痛显著缓解，关节功能有所改善，骨密度增加或者没有下降，X线检查结果显示骨痂形成>Ⅲ级，骨折端脱钙有所缓解；
③无效：未达到上述标准者。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。
1.6 统计学分析
采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验；
计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P<0.05提示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床疗效结果
治疗后，观察组总有效率为96.23%，高于对照组的88.68%（表1，P<0.05）。
2.2 不同治疗时间髋关节功能结果
与治疗前相比，术后3、6、12个月，观察组和对照组Harris评分均升高。术后3个月，两组Harris评分比较差异无统计学意义，但均高于治疗前（t对照组=5.882，P对照组<0.05；
t观察组=6.128，P观察组<0.05）；
治疗6个月和12个月后，观察组Harris评分均高于对照组（表2，P<0.001）。
2.3 骨代谢指标结果
治疗后，观察组血清BGP水平高于对照组与治疗前，ALP和TRACP-5b水平低于对照组与治疗前（表3，P<0.05）。
2.4 治疗前后生活质量和股骨颈骨密度比较
治疗后，观察组股骨颈骨密度和SF-36评分高于对照组与治疗前（表4，P<0.05）。
3 讨论
股骨颈骨折是股骨头下端与股骨颈之间的骨折，骨质疏松、骨密度下降、外力损伤等是该病最常见的致病因素，一旦发病会引起髋部疼痛与髋关节功能障碍，严重影响患者的生活质量[11]。老年患者由于骨矿物质下降，骨密度下降，很多患者存在不同程度的骨质疏松症，在外力作用下易发生股骨颈骨折[12-13]。髋关节置换术是治疗老年FNF的主要方法，但伴有骨质疏松的FNF患者应用髋关节置换术不能完全解除患者因骨质疏松引发的股骨颈骨折的根本原因，导致患者预后较差，易发生再次骨折的风险[14]。因此，FNF合并骨质疏松患者在髋关节置换术后使用抗骨质疏松药物是十分有必要的[15]。唑来膦酸能通过抑制破骨细胞的活化和增生，达到抑制骨吸收的效果，从而发挥治疗骨质疏松的目的[16]。临床上，唑来膦酸广泛应用于绝经后女性骨质疏松以及骨折的治疗[17]。在本研究中，观察组在髋关节置换术后在补充钙、维生素以及仙灵骨葆胶囊治疗的基础上，应用唑来膦酸治疗，治疗后骨密度显著增加，骨代谢显著改善，随着治疗时间的增加，关节功能逐渐得到了恢复。Harris评分是一个广泛应用的评价髋关节功能的方法，是反映髋关节功能的一个重要指标，本研究的结果表明，治疗后随着治疗时间的延长，两组的Harris评分均提高，一个疗程后观察组的Harris评分高于对照组，表明观察组的关节功能恢复优于对照组。
BGP、TRACP-5b以及ALP等骨代谢指标的水平与骨质疏松症患者骨的形成和吸收的强度密切相关。BGP与成骨细胞数量及活动状况有着密切的联系，BGP水平降低后会使骨髓基质细胞向成骨方向的分化减少、骨形成减少；
TRACP-5b为抗骨吸收检测指标，其分泌增加代表体内破骨细胞活性增加；
ALP是骨骼、肝膽等产生的同功酶，人体血清中的ALP主要由成骨细胞产生，经肝胆系统排泄。骨质疏松患者骨吸收速度过快、骨代谢失衡时，成骨细胞需要代偿性提高活性，ALP也随之升高[18]。唑来膦酸是一种特异性的作用于骨的二磷酸化合物，它能极快地扩散到骨表面，和骨骼中的羟磷灰石进行结合，降低破骨细胞功能和骨吸收，改善骨代谢，同时还能将甲羟戊酸通路阻断，加速破骨细胞凋亡，增加骨密度。FNF合并骨质疏松患者应用唑来膦酸治疗后骨髓基质细胞向成骨方向的分化增加，体内破骨细胞活性降低，骨代谢有所改善，骨密度增加，BGP水平升高，TRACP-5b和ALP水平下降[19]。在本研究中，FNF合并骨质疏松患者术后在补充钙、维生素、口服仙灵骨葆胶囊以及康复训练的基础上联合唑来膦酸治疗，观察组上述指标的改善效果优于对照组，治疗后患者骨密度增加，关节功能得到改善。
综上，唑来膦酸对FNF合并骨质疏松患者术疗效确切，能提高患者的骨密度，调节BGP、TRACP-5b以及ALP的水平，改善患者的关节功能，促进患者康复。
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