韩桂杰，王苑，崔臣，刘秀连
（首都医科大学附属北京朝阳医院肝胆外科，北京，100020）
重返工作岗位是一个人因为受伤等原因离开工作岗位后，以全职或者是兼职工作的角色重返同一或新工作，其是一种复杂的、不断发展的过程[1-2]。患者重返工作有助于提高术后生活质量，依据相关指标评估患者重返工作前后的准备度情况，制定相适宜的干预方案，对促进患者从疾病康复期向回归社会转变，并为已返工作的患者维持良好工作状态提供支持[4-5]。目前关于患者重返工作的相关研究主要集中在腹膜透析[6]、中青年冠心病患者[7]、中青年淋巴瘤患者[8]等患者，但对肝移植患者重返工作的相关研究较少。为此，本研究旨在对肝移植患者重返工作现状进行调查，并分析其影响因素，为制定有效的的干预措施提供依据。
1.1 研究对象
采用方便抽样法，选取2007年1月至2021年9月在本院肝脏移植中心接受肝移植手术的患者为研究对象。纳入标准：①年龄≥18 岁；
②接受肝移植手术并出院；
③术前有工作；
④意识清楚，无认知功能障碍或精神疾病；
⑤患者及家属知情同意，自愿参加本研究。排除标准：①多脏器移植；
②治疗期间死亡。本研究获得医院伦理委员会批准（批号2020 科-303）。参考相关文献[4-8]，本研究估计影响因素为11个，根据多因素分析中样本量为影响因素的5～10 倍计算[9]，样本量应为55～110 例，同时考虑20%无效问卷，则需要样本量为66～132 例。本研究最终选定样本量为90 例，符合样本量需求。
1.2 研究工具
1.2.1 一般情况调查表 调查表在参考相关文献[1，6-8]基础上自行设计，主要内容包括性别、年龄、职业、婚姻状况、子女状况、主要照顾者等人口社会学信息以及治疗费用、出院时长、每天工作时长等信息。年龄段划分参照相关文献[6]，将年龄划分18～＜45 岁和≥45岁组。
1.2.2 重返工作准备度量表（readiness for return-towork scale，RRTW） 该量表由FRANCHE 等[10]研制。本研究采用曹慧丽等[11]汉化的RRTW，对患者重返工作准备度进行评估。RRTW 由两个部分组成，共6个维度，22 个条目。①第一部分评估未重返工作患者的准备情况，包含4 个维度，13 个条目，具体分为前意向阶段（条目1、2、13），目前尚无返岗的想法；
意向阶段（条目9、11、12），虽有返岗的意愿，但缺乏实质性准备；
行动准备-自我评估阶段（条目4、7、8、10），患者开始自我评价返岗需要的条件；
行动准备-行为阶段（条目3、5、6），患者已经采取行动，为实现返岗努力。②第二部分评估已重返工作患者维持当前工作现状的情况，共2 个维度，9 个条目，包括不确定维持阶段（条目18～22），虽已返岗，但不确定保持多长时间，有可能再次脱离工作；
主动维持阶段（条目14～17），患者已返岗，且工作积极性高。采用Likert 5 级评分法，从“非常不同意”到“非常同意”依次计1～5 分，每个维度下各条目得分之和为该维度总分，得分高的维度表示患者所处阶段，若两个维度得分相近，则相对低水平的维度为该患者所处阶段，若3 个及以上维度得分相近，则视为无效量表。本研究量表Cronbach α 系数为0.75～0.84。
1.2.3 社会支持评定量表（social support rating scale，SSRS） 采用肖水源[12]编制的SSRS 评估患者社会支持水平，该量表共3 个维度10 个条目，即客观支持（条目2、6、7）、主观支持（条目1、3、4、5）和对社会支持的利用度（条目8、9、10）。条目1～4 和8～10 采用Likert 4 级计分；
条目5 共5 项，每项从“无”到“全力支持”分别计1～4 分；
条目6、7 回答“无任何来源”计0 分。量表总分12～66 分，得分越高，表示患者得到的社会支持越好，共3 个评分等级：≤22 分为低社会支持，23～44 分为中等社会支持，45～66 分为高社会支持。本研究量表Cronbach α 系数为0.89～0.94。
1.2.4 一般自我效能感量表（general self-efficacyscale，GSES） 采用王才康等[13]翻译并修订的中文版GSES 对患者遇到困难或挫折时的自我效能感进行评价。量表共10 个条目，采用Likert 4 级计分法，从“完全不正确”到“完全正确”分别计1～4 分。总分范围为10～40 分，得分越高表示患者的自我效能感越好，自我效能感分级如下：＜11 分为自我效能感很低，11～20 分为自我效能感较低，21～30 分为自我效能感较高，＞30 分为自我效能感很高。本研究量表Cronbach α 系数为0.87。
1.3 资料收集方法
通过面对面及问卷星相结合的方式收集资料。采用统一指导语，向患者讲解研究目的及填写注意事项，并要求患者独立填写完毕。共发放问卷91 份，撤除填写有规律的问卷1 份，回收有效问卷90 份，有效回收率98.90%。
1.4 统计学分析
数据采用SPSS 26.0 软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料采用（±s）表示，计数资料采用频数和百分比表示，单因素分析采用t 检验、χ2检验；
以是否重返工作为因变量，将单因素分析有意义的变量纳入Logistic 回归分析，探讨影响患者重返工作的因素。以P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 影响肝移植患者重返工作的单因素分析
90 例患者中，58 例（64.44%）患者重返工作，32 例（35.56%）患者未重返工作。影响肝移植患者重返工作的单因素分析见表1。由表1 可见，年龄、职业、每天工作时长对患者是否重返工作有影响，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。
表1 影响肝移植患者重返工作的单因素分析（n=90，n/%）
（续表1）
2.2 是否重返工作肝移植患者不同准备阶段RRTW得分情况
是否重返工作的肝移植患者不同准备阶段RRTW 得分情况见表2。由表2 可见，重返工作肝移植患者RRTW 维度评分从高到低分别为主动维持阶段、不确定维持阶段；
未重返工作肝移植患者RRTW维度评分从高到低依次为意向阶段、行动准备-行为阶段、行动准备-自我评估阶段和前意向阶段。
表2 是否重返工作肝移植患者不同准备阶段RRTW 得分情况 （n/%；
分，±S）
表2 是否重返工作肝移植患者不同准备阶段RRTW 得分情况 （n/%；
分，±S）
注：重返工作准备度量表（readiness for return-to-work scale，RRTW）。
项目未重返工作患者（n=32）前意向阶段意向阶段行动准备-自我评估阶段行动准备-行为阶段重返工作患者（n=58）主动维持阶段不确定维持阶段n 得分条目均分4(12.50)20(62.50)4(12.50)4(12.50)8.19±1.93 10.72±1.76 13.19±1.26 10.41±1.78 2.73±0.64 3.57±0.59 3.30±0.32 3.47±0.45 44(75.86)14(24.14)15.34±2.42 16.12±3.17 3.84±0.60 3.22±0.63
2.3 是否重返工作的肝移植患者SSRS 和GSES 得分比较
是否重返工作的肝移植患者SSRS 和GSES 得分比较见表3。由表3 可见，是否重返工作的肝移植患者在社会支持总分、客观支持得分和一般自我效能感得分比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；
在主观支持、对社会支持的利用度维度得分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。
表3 是否重返工作的肝移植患者社会支持、一般自我效能感得分比较 （分，Xˉ±S）
2.4 影响肝移植患者重返工作因素的Logistic 回归分析
以是否重返工作为因变量（未重返=0，重返=1），将单因素分析中有统计学意义的变量包括年龄、职业、每天工作时长、客观社会支持、一般自我效能感作为自变量（赋值方式见表4）进行Logistic 回归分析，结果见表5。从表5 可见，年龄、职业及客观社会支持是肝移植患者是否重返工作的独立影响因素，其中年龄≥60 岁为肝移植患者重返工作的危险因素，而非体力劳动和客观支持水平高为肝移植患者重返工作的保护因素，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。
表4 自变量赋值方式
表5 影响肝移植患者重返工作因素的Logistic 回归分析 （n=90）
3.1 肝移植患者重返工作率处于中等偏上水平
相较于乳腺癌患者21.9%、鼻咽癌患者66%的重返工作率[14-15]，本研究中肝移植患者重返工作率为64.44%，处于中等偏上水平。这可能是因为乳腺癌和鼻咽癌患者出院后面临放化疗等继续治疗，由于治疗的不良反应和对疾病的不确定性，影响了患者的重返工作水平。而肝移植患者多数对社会角色的满意度都比较高，随着移植时间的延长，疾病自我管理能力不断提高，增加了患者充分工作的信心[1-2]。同时随着出院准备和延续护理服务的开展，就业体系的不断完善，也提高了患者重返工作的意向。本研究还发现，75.86%的重返工作患者处于主动维持阶段，但仍有24.14%处于不确定维持阶段，医护人员应帮助其寻找影响原因并协助解决。未重返工作患者中62.50%处于意向阶段，表明患者具有较高的重返工作意向；
患者行动准备的自我评估、行为阶段各占12.50%，表示其已具有明确的充分工作意向并为此进行准备；
仍有12.50%的患者重返工作意愿处于前意向阶段，可能原因是患者缺乏工作相关信息、对疾病恢复情况不确定等。提示医护人员可在患者康复计划中，增加相应的信息支持，增强患者重返工作的信心。
3.2 肝移植患者重返工作的影响因素
3.2.1 年龄＜45 岁的肝移植患者重返工作率较高研究表明[16-17]，年长患者病假时间更长，且随着年龄增大工作能力下降，而年轻患者处于事业上升期，对重返工作的重视程度更高，态度也更为积极，重返工作的准备度也比较高。但韩芳等[18]研究发现，45～49岁的康复期癌症患者重返工作的意向不明显，多是处于意向阶段，仅有少数处于行动阶段。本研究以45岁为年龄划分界值，结果显示，年龄对患者是否重返工作有影响（P＜0.001），是肝移植患者是否重返工作的独立影响因素（OR=4.532），年龄＜45 岁的肝移植患者重返工作率较高。
3.2.2 企事业单位肝移植患者重返工作率较高 研究表明[17-20]，以脑力劳动为主的工作，如职员、教师、公务员等其重返工作水平明显优于体力劳动及手工业者，高强度的体力劳动及繁重的工作任务对身体素质要求较高，直接影响患者重返工作率。本研究结果显示，企事业单位的移植患者重返工作率较高。可能的原因是与企事业单位的移植患者比较，农民、工人和其他职业的患者从事较繁重体力劳动，由于疾病的影响导致患者无法再进行高强度的体力劳动。
3.2.3 客观社会支持水平高的患者重返工作率更高患者重返工作的意愿受到家庭内部如配偶、子女等以及家庭外部如朋友、同事、领导以及医务人员等客观因素的影响，社会支持度水平高的患者，能够以更积极的方式参与社会活动和进行人际交往，以乐观的态度面对疾病和工作，促进患者重返工作，提高重返工作后的生活质量[15，21]。本研究结果显示，客观社会支持是肝移植患者是否重返工作的独立影响因素（P=0.003），客观支持水平高的患者重返工作率更高。表明良好的社会支持有助于肝移植患者重返工作岗位。
3.3 关注影响患者重返工作准备因素，实施针对性干预
本研究发现，年龄低于45 岁、企事业单位的患者重返工作率较高，而相较之的年龄高于45 岁、体力劳动的患者重返工作率较低。医护人员要重视对不同年龄患者尤其是45 岁以上人群重返工作意愿及能力的评估，重视对不同职业患者尤其是体力劳动者的重返工作准备度，采取针对性的干预措施，提供相应的支持，促进患者重返工作岗位。
本结果显示，客观支持水平高的患者重返工作率较高。提示在对肝移植患者制定护理计划时，应重视其能够获得的客观支持层面的干预，明确医护人员、患者家属、工作单位、康复服务方及社会保险等各方责任，提高患者社会支持水平，促进患者重返工作。①医院：患者出院前，应从生理、心理、主要照顾者等各方面进行评估，提高患者出院准备程度；
随访过程中，应注重对其社会支持的评估及干预，如有针对性地对患者家属进行健康教育，提供相应的宣教材料，提高其对患者重返工作的重视程度；
建立肝移植患者微信群，便于患者交流，介绍成功案例，提高患者重返工作的信心[22-23]。②家庭：营造良好的居家护理环境，患者家属尤其主要照护者及时与医护人员交流患者情况，引导患者以积极的心态面对出院后的工作挑战。③社会：加强有关肝移植的知识普及宣传，对于肝移植患者工作场所及工作强度给予适当地控制，营造和谐的工作氛围，为肝移植患者重返工作提供有力的支持。
重返工作自我效能是患者对自己采取行为以实现预期目标（工作或某项任务）能力的信念[24]。本研究发现，虽然患者一般自我效能感没有进入Logistic回归方程。但是否重返工作肝移植患者一般自我效能感得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。重返工作自我效能高的患者倾向于更积极地应对疾病，重建社会角色。因此，在临床护理工作中，需尽早筛查重返工作自我效能较低的患者，向其介绍重返工作成功案例，以增强重返工作的信心；
对工作自我效能较高的患者，需不断提高患者疾病自我管理能力,使其能主动维持重返工作决心和恒心。
本研究发现，肝移植患者重返工作率为64.44%，处于中等偏上水平；
未重返工作的患者中62.50%有重返工作的意向，有25.00%的患者处于行动准备阶段。年龄低于45 岁、企事业单位患者及客观支持水平高的患者重返工作率较高。护理工作中应针对影响患者重返工作的相关因素，制定个体化干预方案，提供专业的康复指导，构建有效的社会支持环境，提高患者重返工作的信心和能力，从而达到改善患者生活质量、回归社会的目的。本研究样本量仅纳入在本院住院的患者，未来将进行多中心、大样本研究，以深入探讨肝移植患者重返工作的影响因素，为提高该类患者重返工作岗位提供科学依据。