邢月蒙， 王亚楠， 段怡帆， 王珍妮， 蔡冰星， 邓宝贵
（1.广州中医药大学第一临床医学院，广东广州 510405；
2.深圳平乐骨伤科医院护理部，广东深圳 518010；
3.广州中医药大学第一附属医院运动医学科，广东广州 510405）
肩袖损伤归属于中医学“筋伤”“肩痹”“痹证”“肩凝”等范畴[1]。本病最早见于《黄帝内经》，病机主要是肩部经络阻滞不通或筋肉失于濡养，被认为与人体营卫腠理疏松、气血瘀滞有关[2-3]。目前，肩袖损伤已成为临床常见骨外科疾病之一，临床表现为疼痛和功能障碍，首选治疗方式为关节镜下肩袖修补术[4]。既往的研究报道中多重视围手术期的治疗，往往忽视了肩袖修补术制动后的康复训练[5]，而合理的康复训练是临床疗效和肩关节功能恢复的主要决定因素之一，因此，早期适当的康复治疗显得尤为重要。在康复过程中，疼痛症状严重地影响着患者术后功能恢复的治疗效果[3，6]。腕踝针是一种特殊的针刺疗法，针刺点位于腕踝附近，接近于传统经络学中十二经脉的“根、本”部，行针时通过激发气血实现缓解疼痛、治疗病症的临床效果，在骨伤科围手术期的治疗中应用颇广[7]。本研究采用腕踝针疗法治疗关节镜下肩袖修补术后患者，取得显著疗效，现将研究结果报道如下。
1.1 研究对象及分组
选取2021 年5 月至2022 年5 月广州中医药大学第一附属医院运动医学科招募肩袖损伤术后4～6周返院康复的住院患者76例作为研究对象。按照随机数字表法将患者随机分为对照组和观察组，每组各38 例。本研究已通过广州中医药大学第一附属医院伦理委员会审核批准，伦理批件号：JY【2021】187。
1.2 诊断标准
1.2.1 西医诊断标准
参照中华医学会《临床诊疗指南骨科分册》[8]中有关肩袖损伤的诊断标准拟定。临床表现：患者肩部运动受限，外展为主；
伴有肩关节外上方疼痛，疼痛程度与肩关节活动有关，夜间症状加重是常见的临床征兆。体格检查：一般伴有肩关节局部压痛，外展及上举功能障碍。肩峰下凹征、臂坠落试验阳性，撞击试验及疼痛弧试验可为阳性。辅助检查：MRI显示早期肩袖组织的不完整性。
1.2.2 中医辨证标准
参照《中医筋伤学》[9]有关肩袖损伤气滞血瘀型的诊断标准拟定。症见术后肩部肿胀，或有皮下瘀血，刺痛不移，夜间痛剧，关节活动受限，舌暗或瘀斑，脉弦或沉涩。
1.3 纳入标准
①符合上述中西医诊断标准；
②年龄在18岁～80 岁之间；
③在广州中医药大学第一附属医院运动医学科行关节镜下肩袖修补术后4～6 周返院康复的住院患者；
④存在明显的术后疼痛症状，视觉模拟量表（Visual Analogue Scale，VAS）评分在4～8 分；
⑤意识清楚，生命体征正常；
⑥腕关节及其周围无皮肤破损及其他皮肤相关疾病；
⑦自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。
1.4 排除标准
①合并恶性肿瘤或其他器官系统严重疾病的患者；
②既往有肩关节疾病、畸形或做过其他肩关节手术的患者；
③患有严重皮肤病或手腕部有皮肤破损的患者；
④妊娠或者哺乳期妇女；
⑤患有高热、免疫缺陷疾病（如艾滋病等），或心、脑血管严重疾病，或癌症、自身免疫性疾病等其他严重疾病的患者；
⑥既往有晕针史的患者；
⑦无明显疼痛或正在使用除常规镇痛类药物之外的其他治疗方式治疗的患者；
⑧同时参加其他临床试验的患者。
1.5 剔除标准
①不符合纳入标准而误入者；
②出现断针，或不良反应者（如晕针、皮下出血等）；
③不能配合或主动退出治疗者；
④病情发生严重变化，不适宜继续参与研究者；
⑤研究资料不齐全而影响疗效判定者；
⑥未按研究方案要求治疗者。
1.6 治疗方法
1.6.1 对照组
给予常规康复治疗。治疗方法参照2019 年美国骨科医师协会（AAOS）《肩袖损伤临床实践指南（2019 年）》[10]，包括调控血压、血糖、血脂等。康复治疗以早期制动，被动活动，疼痛管理，系统地训练恢复肩关节活动范围，预防肌肉萎缩与关节僵硬为主要原则[11]。每天治疗1 次，连续治疗1周。
1.6.2 观察组
在对照组常规康复治疗的基础上，给予腕踝针治疗。具体操作方法如下：取穴参照《实用腕踝针疗法》[12]，根据病症选取对应患侧的上4、上5、上6 作为针刺点。上4 位于手腕背面，拇指侧的桡骨缘上，即手阳明经循行路线上；
上5位于腕面的中央近外关穴，在手少阳经循行路线上；
而上6 位于小指侧尺骨缘背，在手太阳经循行路线上。操作：嘱患者取舒适且便于医者操作的卧位或坐卧位。根据痛点对应经脉从上4、上5、上6中选取针刺点；
施针时间为临床常规治疗等操作完成后（约上午10∶30前后）；
采用东邦牌一次性无菌针灸针（苏州东邦医疗器械有限公司生产，规格：0.30 mm×25 mm，产品编号：苏械注准20192200828）。于穴位局部皮肤常规消毒后，以与皮肤呈15°～30°角度的位置针尖朝上刺入皮下后，水平于皮肤推进，使其处在皮肤的下浅表层位置，以感受到松软的感觉为最佳，除进针时轻微刺痛外，患者针下无任何不适感觉，刺入皮肤深度1.0 寸为最佳；
留针30 min；
每天治疗1 次，连续治疗5 d，休息2 d 为1 个疗程，共治疗1 个疗程。腕踝针疗法为皮下浅刺的特殊疗法，治疗过程中操作者无需进行补泻捻转等手法，患者无得气感。
1.7 观察指标
1.7.1 疼痛程度评估
分别于治疗前后观察2 组患者视觉模拟量表（Visual Analogue Scale，VAS）评分的变化情况。采用一条长约10 cm 的游动标尺，一面标有10 个刻度，两端分别为“0”分端和“10”分端，0 分表示无痛，10 分代表难以忍受的最剧烈的疼痛。中间部分表示不同程度的疼痛。让患者根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度[13]。
1.7.2 肩关节活动度评估
分别于治疗前后观察2 组患者肩关节活动度（range of motion，ROM）的变化情况。由参与手术的医师团队测量，包括前屈、后伸、外展、内收及体侧外旋。肩关节活动度统一应用科室固定肩肘专用量角器测量。测量时患者维持中立位，固定肩胛骨，以避免代偿活动引起数据误差，每一方向角度分别测量3次，取平均值[14-15]。
1.7.3 肩关节功能评估
采用美国加州大学肩关节功能活动评分表（University of California at LosAngeles shoulder rating scale，UCLA）进行评定。分别于治疗前后观察2组患者UCLA 评分的变化情况。该量表总分为2～35 分，得分与肩关节功能成正比，得分越高，代表肩关节功能越好[16]。
1.8 安全性评价
观察2 组患者治疗期间不良反应的发生情况，并给予及时处理。
1.9 统计方法
采用SPSS 23.0 统计软件进行数据的统计分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；
计数资料采用率或构成比表示，组间比较采用卡方检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。
2.12组患者基线资料比较
表1结果显示：2 组患者的性别、年龄、术后时长和手术部位等一般情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2 组患者的基线特征基本一致，具有可比性。
表1 2组关节镜下肩袖修补术后患者基线资料比较Table 1 Comparison of baseline data between the two groups of patients with post-operative arthroscopic rotator cuff repair（±s）
表1 2组关节镜下肩袖修补术后患者基线资料比较Table 1 Comparison of baseline data between the two groups of patients with post-operative arthroscopic rotator cuff repair（±s）
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2.22组患者失访情况比较
研究过程中，观察组失访3 例，对照组失访1 例。最终观察组35 例、对照组37 例纳入疗效统计。
2.32组患者治疗前后VAS、UCLA评分比较
表2结果显示：治疗前，2组患者VAS、UCLA评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者的VAS、UCLA 评分均明显改善（P＜0.05），且观察组在改善VAS、UCLA评分方面明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。
表2 2组关节镜下肩袖修补术后患者治疗前后VAS、UCLA评分比较Table 2 Comparison of VAS and UCLA scores between the two groups of patients with post-operative arthroscopic rotator cuff repair before and after treatment（±s，分）
表2 2组关节镜下肩袖修补术后患者治疗前后VAS、UCLA评分比较Table 2 Comparison of VAS and UCLA scores between the two groups of patients with post-operative arthroscopic rotator cuff repair before and after treatment（±s，分）
注：①P＜0.05，与同组治疗前比较；
②P＜0.05，与对照组治疗后比较
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2.42组患者治疗前后肩关节活动度比较
表3结果显示：治疗前，2 组患者肩关节活动度包括前屈、后伸、内收、外展、体侧外旋比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者的肩关节活动度均明显改善（P＜0.05），且观察组在改善肩关节活动度方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
表3 2组关节镜下肩袖修补术后患者治疗前后肩关节活动度比较Table 3 Comparison of shoulder joint motion between the two groups of patients with post-operative arthroscopic rotator cuff repair before and after treatment[±s，（°）]
表3 2组关节镜下肩袖修补术后患者治疗前后肩关节活动度比较Table 3 Comparison of shoulder joint motion between the two groups of patients with post-operative arthroscopic rotator cuff repair before and after treatment[±s，（°）]
注：①P＜0.05，与同组治疗前比较；
②P＜0.05，与对照组治疗后比较
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2.52组患者的不良反应情况比较
表4结果显示，2 组患者治疗期间均未出现明显不良反应，2 组患者的不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
表4 2组患者的不良反应发生率比较Table 4 The incidence of adverse reactions between the two groups of patients with post-operative arthroscopic rotator cuff repair[例（%）]
关节镜下肩袖修补术相对于传统开放性手术，具有创口小、效果好、并发症少等优点，已成为肩袖损伤患者临床诊断和治疗的“金标准”，为患者提供了一种更为有效、安全的治疗方案[4]。为了避免术后粘连、僵硬的发生，影响到肩关节活动度的恢复，术后合理的康复治疗是患者预后和肩关节功能恢复最终的决定性因素之一。但由于术后康复时间较长，因此，系统的康复训练显得尤为重要，多数患者在康复治疗期间均会有明显的疼痛症状。难以忍受的疼痛严重影响了患者对康复训练的坚持和肩关节功能的恢复[17-18]。因此，安全、有效的疼痛管理措施可通过减轻关节镜下肩袖术修补术后疼痛进而降低关节僵硬、粘连、肌肉萎缩等临床问题发生的几率。
目前，临床试验和研究报告中均已证实，针刺镇痛在围手术期的临床治疗效果。腕踝针疗法最初是由第二军医大学张心曙教授在电刺激疗法的基础上结合传统针刺理论创立而来[19]。针刺部位局限于上肢的腕部与下肢的踝部，其以“横隔”为界的十二分区与十二皮部的分布极为相似，同时接近于十二经脉。腕踝针主要依照上病取上、下病取下、左病取左、右病取右的原则，根据病症部位所在分区确定针刺点进行针刺。中医认为，肩袖损伤病变部位在肩部筋肉，与手三阳经（即手阳明经、手太阳经、手少阳经）关系密切，恰好对应腕踝针针刺点的上4 区、上5 区、上6区。此外，关节镜下肩袖损伤术后多以肩关节局部疼痛、肿胀、僵硬为主要临床表现，基本病机是肩部筋肉失于濡养或其经络阻滞不通，而腕踝针通过激发卫气、促进经络气血循行，达到“通则不痛”的镇痛效果[20]。因此，本研究根据肩袖损伤的临床特点，选择疾病对应针刺点进行治疗，可促进气血的运行流通，实现缓解疼痛促进肩关节功能快速恢复的临床目的。
本研究结果显示，治疗后，2 组患者的VAS、UCLA 评分均明显改善（P＜0.05），且观察组在改善VAS、UCLA 评分方面明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结果表明，在肩袖损伤术后康复期进行腕踝针治疗，可以起到祛邪而不伤正、通经活络镇痛，从而达到降低患者康复期疼痛的治疗效果。而在促进肩袖损伤术后患者肩关节功能的恢复方面，观察组的UCLA 评分明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。这说明，肩袖损伤术后返院康复期的患者大多存在明显的术后肩部疼痛，尤其是在康复锻炼后。而腕踝针疗法具有明显缓解疼痛的治疗效果，在患者的疼痛得到缓解后，其肩关节可以进行更为专业的康复锻炼。治疗后，2 组患者的肩关节活动度均明显改善（P＜0.05），且观察组在改善肩关节活动度方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。2 组患者治疗期间均未出现明显的不良反应，2 组患者的不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结果表明，腕踝针疗法在肩袖损伤术后患侧痛点所在经脉对应的针刺点进行施针，可最大限度地激发经气，调节脏腑经络，促进气血运行，改善气血凝涩，有效缓解术后康复期疼痛，从而有助于患者更好地进行康复锻炼，进而增加肩关节的活动范围。
综上所述，腕踝针疗法能够明显地缓解关节镜下肩袖修补术后患者康复期的疼痛症状，有助于肩关节功能的恢复，改善关节的活动度，临床疗效显著，值得在临床进一步推广应用和深入研究。
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