张佛明
（广东省中医院脑病三科，广东广州 510120）
痉证是以项背强直、四肢抽搐，甚至口噤、角弓反张为主要临床表现的一种病证。痉证俗称动风，为温病常见的临床表现之一。登革热是由登革病毒引起的急性传染病，其典型的临床表现与中医学的温热病相似。温病可致痉，早期多数因温邪炽盛致实风内动，后期则可因阴津亏耗、筋脉失养，引起虚风内动，表现为阴津亏虚兼痰瘀阻络的虚实兼夹之证。
刘茂才教授为全国名中医及全国老中医药专家学术经验继承指导老师，素有“脑病圣手”之美誉，善于运用中西医结合的方法诊治中风、痴呆、癫痫、痉证、失眠、头痛、眩晕等疾病。笔者有幸成为刘茂才教授的学术继承人，侍诊左右，真切感受其辨病必求其本、治病务求实效的临证态度。以下总结刘茂才教授运用养阴熄风法治疗登革热后继发痉证的经验，以期为其临床诊治提供参考。
温病是感受温邪引起的急性外感热病。在温病早期邪盛阶段，容易引发实风内动，多表现为高热，颈项强直，牙关紧闭，四肢抽搐，甚至角弓反张，两目上视，舌红绛而干，苔燥，脉弦数有力；
其病势急骤，抽搐频繁有力。到了温病后期，温邪伤阴耗气，气阴亏虚，筋脉失养，也可导致虚风内动，表现为形体消瘦，午后或夜间低热，两颧潮红，手足心热，口干咽燥，手足徐动，肢体不自主颤抖，或口角抽动，舌绛枯萎，牙齿枯燥，脉细数无力或结代，病势徐缓，抽搐无力。迁延日久，则可致气阴两虚兼见痰湿、瘀血等留滞络脉，演变成虚实夹杂之证。
刘茂才教授认为，痉证的病因病机主要分为外感与内伤两个方面，其中内伤以肝肾亏虚和阴虚血少最为常见。先天禀赋不足，或久病脏腑功能失调，或情志不畅，肝火灼伤津液，日久均可致肝肾阴虚。阴虚血少多由误治或他病所致。误治者，即汗、吐、下太过，阴精耗散；
他病所致者，即产后失血或汗证、血证、体虚等，伤精损液，导致津伤液脱，亡血失精。《灵枢·百病始生》云：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人。此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。两实相逢，众人肉坚，其中于虚邪也，因于天时，与其身形，参以虚实，大病乃成”[1]。刘茂才教授认为，温病致痉是内因、外因相互作用的结果。患登革热后，温邪伤气阴，筋脉失养，若未得到及时有效的治疗，延至疾病后期，气阴亏虚则引动虚风，导致温病后期出现虚风内动。《临证指南医案》提出“热盛伤津，肝风内动”的观点，认为“五液劫尽，阳气与内风鸱张，遂变为痉”，“津液受劫，肝风内鼓，是发痉之源”[2]。《温热经纬》则认为：“木旺由于水亏，故得引火生风，反焚其木，以致痉厥”[3]。
因“阴虚风动”贯穿了登革热后继发痉证的全过程，故在治法上，刘茂才教授认为应始终不离滋水涵木、养阴熄风的原则。临证用药时，一方面以钩藤、羚羊角骨（或羚羊角胶囊）、水牛角平肝清肝，或加白蒺藜、天麻增强熄风之效；
另一方面，重用龟板滋补肾阴，加白芍、玄参、生地黄、麦冬、沙参、山茱萸肉等以加强养阴清热。
温病致痉，“阴虚”是“风动”之因，“阴虚”先于“风动”出现，而且是遏制“风动”的治疗切入点。故滋阴养阴之法，适用于温病各个阶段邪热伤阴的多种病证。津血受伤，正气已虚，此时需用甘寒或咸寒之品，直接滋阴养阴，才能达到扶正祛邪的目的。用药当选用滋阴柔肝之品，使真阴得复，肝木得养，虚风自熄。刘茂才教授常用龟板、枸杞子、黄精、山茱萸肉、肉苁蓉等滋补肝肾之阴与精血；
兼有阴血亏虚者，加当归、白芍、何首乌、熟地黄以滋阴养血。在使用补益药时，刘茂才教授始终遵循从小剂量递增、循序渐进的原则。以北芪-党参补气药对为例，针对某些患者，北芪的剂量可达100 g 以上，但刚开始的剂量多为30 g，待患者适应后才逐渐加量，党参则多从15～20 g 开始酌加。临证运用龟板、鳖甲、熟地黄、当归等滋阴养血之品亦遵此理。
在痉证的不同阶段，患者可兼有痰热内扰、气虚血瘀等证候。刘茂才教授在养阴熄风的基础上随证加减、灵活处方，常以鸡血藤、丹参、益母草等活血补血，以茯苓、白术、陈皮、法半夏等健脾化痰，使正虚得补、邪实得泻，共奏止痉之效。岭南地区气候多潮湿、温热，患者常兼夹湿热，此时需因地、因时治宜，酌用茵陈、布渣叶、救必应等轻清透邪、清热祛湿之品。
温病常合并阳明腑实证，缘于温热之邪易于内传，与肠中糟粕搏结，燥结成实。温病所致之痉证，若合并阳明腑实证，此时应速用泻下通闭之法，通腑法在治疗中占重要地位[4]。诚如《温病条辨》所谓：“有邪搏阳明，阳明太实，上冲心包，神迷肢厥，甚至通体皆厥，当从下法”[5]。针对温病所致之痉证合并阳明腑实证者，刘茂才教授临床上多辨证配合选用诸承气汤，或者使用通腑醒神胶囊（院内制剂），根据患者病情，灵活运用口服、鼻饲、灌肠、穴位贴敷等多种方法给药。通腑法以祛邪为务，中病即止，运用过程中需谨防过下伤正，切不可用于脱证。
刘茂才教授在其长期的临证中，坚持用药平和、稳中求效的基本原则[6]。注重培植人体正气，主张治病求本、不囿表象，从病因病机及发病规律把握“虚证”。在处理扶正与祛邪的关系时，力求揆度虚实，进退有度，即祛邪时，衰其大半，注重护本；
扶正时，以平为期，稳中求效[7]。虚实夹杂之痉证在临床上是难治之证，往往需要较长时间才可见效。临证时须细察患者的体质和既往病史，综合考虑后方可立法处方用药，需缓缓图之，不可急于求成，频繁调整治疗方向，致使病情愈加复杂。
患者麦某，男，35 岁。2014 年10 月20 日初诊。患者自诉于2014 年9 月22 日开始出现高热，最高体温达39 ℃，自服中药汤剂（具体不详）后于9 月26 日开始热退，后出现恶心欲呕、泄泻，腹泻约每天4 次，无肌肉酸痛，未见皮疹；
10 月5 日傍晚患者开始出现神志模糊，表情淡漠，时有自言自语，无法正常对答，无肢体抽搐，无烦躁不安，急送广东省中医院急诊科就诊，查头颅CT未见出血。登革热抗体检查结果示：登革病毒抗体IgM 阳性；
登革病毒抗体IgG 阴性。登革热病毒核酸检测阳性。脑脊液压力140 mmH2O，脑脊液常规检测未见异常，脑脊液墨汁染色未发现新型隐球菌。脑脊液生化检查结果示：氯化物水平为106.8 mmol/L，余项正常。血常规检查结果示：白细胞计数为5.32×109个/L，中性粒细胞比例为72.2%，淋巴细胞比例为13.4%，血小板计数为213×109个/L。肝功能检查结果示：谷丙转氨酶为65 U/L；
谷草转氨酶为41 U/L。输血4 项均阴性。既往史：5 年前发现鼻咽癌，于中山大学附属肿瘤医院行放疗及化疗治疗。
刻下症见：神清，精神可，表情淡漠，反应迟钝，言语含糊不清，头颈部持续后仰，不能低头，四肢拘挛，四肢间断出现抽搐发作，发作时伴有大汗出，口张不能合，口气臭秽，无发热恶寒，无头晕头痛，无咳嗽咳痰，停留胃管，纳差，夜眠可，小便调，大便不通。舌淡，苔黄，脉弦数。
西医诊断：登革热；
脑桥中央和脑桥外髓鞘溶解症。中医诊断：痉证（阴虚夹热，风痰内扰）。治法：养阴清热，涤痰熄风，通腑醒神。处方用药：羚羊角骨30 g（先煎），钩藤20 g，生地黄30 g，白芍20 g，地龙10 g，醋龟甲30 g（先煎），葛根30 g，天竺黄15 g，虎杖20 g，石菖蒲15 g，重楼20 g，甘草10 g。每日1 剂，水煎取汁约300 mL，分两次于早晚采用鼻饲服药，连服7 剂。并鼻饲通腑醒神胶囊（广东省中医院院内制剂），每次3粒，每天1次。
2014 年10 月27 日二诊。患者神清，精神好转，表情较前丰富，反应较前灵敏，有自发言语，言语含糊不清，头颈部持续后仰，可稍自行低头，四肢拘挛，无四肢抽搐发作，口能稍微闭合，口气臭秽较前明显减轻，无发热恶寒，无头晕头痛，少许咳嗽咳痰，停留胃管，纳眠一般，小便调，大便已解。舌淡暗，苔黄，脉弦紧。辨证：气阴两虚，风痰内扰。治法：益气养阴，理气通络，熄风开窍。处方用药：羚羊角骨30 g（先煎），钩藤20 g，生地黄30 g，白芍20 g，醋龟甲30 g（先煎），天竺黄15 g，虎杖20 g，甘草10 g，太子参30 g，黄芪45 g，山茱萸肉20 g，郁金15 g。每日1 剂，煎服法同前，连服7 剂。停服通腑醒神胶囊，改用鼻饲羚羊角口服液，每次10 mL，每天3次。
2014 年11 月3 日三诊。患者神清，精神可，反应灵敏，对答合理，言语较前清晰，头颈部后仰，可稍低头，自诉颈部酸痛感，四肢拘挛，无四肢抽搐发作，口能闭合，无口气臭秽，无发热恶寒，无头晕头痛，无咳嗽咳痰，留置胃管予全流饮食，夜眠可，小便调，大便不畅。舌淡暗，苔腻微黄，脉滑。辨证：气阴两虚，痰热内扰。治法：益气养阴，清热化痰，通腑开窍。处方：生地黄30 g，白芍20 g，醋龟甲30 g（先煎），天竺黄15 g，虎杖20 g，甘草10 g，太子参30 g，黄芪45 g，山茱萸肉20 g，枳实15 g，夏枯草15 g，黄芩15 g。每日1 剂，煎服法同前，连服7 剂。停服羚羊角口服液。
2014 年11 月18 日四诊。患者神清，精神可，反应灵敏，头颈部僵硬感较前明显减轻，可自行低头，对答合理，言语明显较前清晰，口能闭合，双上肢伸直度较前增加，可在搀扶下缓慢行走，双下肢可自主活动，无四肢抽搐，无口气臭秽，无发热恶寒，无头晕头痛，无咳嗽咯痰，留置胃管予全流饮食，夜眠可，二便调。舌淡暗，苔腻微黄，脉滑。患者要求出院，嘱患者出院后于门诊调理善后。
按：本病案患者是在温病后期热势已退、邪去正衰的阶段发作的痉证。刘茂才教授认为，患者5年前因鼻咽癌行放化疗治疗，此类患者素体气阴亏虚；
本次发病以高热起病，热盛伤气阴，加重了气阴两伤，筋脉失养，因而在温病后期出现虚风内动。
初诊时，患者以表情淡漠、言语含糊不清、全身肌肉强直为主要表现。《素问·至真要大论》云：“诸暴强直，皆属于风”[8]。此风非外风，结合患者气阴两虚之本，乃阴虚、血虚生风，发为本病。《金匮要略》云：“夫痉脉，按之紧如弦，直上下行”[9]。患者脉弦，符合此病症。又《景岳全书·痉症》云：“凡属阴虚血少之辈，不能养营筋脉，以致搐挛僵仆者，皆是此证”[10]。患者曾有发热，兼有放化疗等伤阴耗血之举，故类似痉证。治当养阴清热、涤痰熄风、通腑醒神，标本兼治，虚实兼顾。
二诊时，患者经过前一阶段治疗后，热象明显减轻，表现为大便已通，口气臭秽较前明显减轻，且全身肌张力较前下降。患者阴虚之本同前，风痰阻络之标未去，加之患者久病卧床，正气亏损，气不足而经脉不通，血气不从，往复循环，其气日衰，故风痰内扰为之实，气阴两虚为之虚，仍为本虚标实之象。中药汤剂在原方基础上去清热之品如葛根、重楼，增加黄芪、太子参等药以加强益气养阴、理气通络之力。
三诊时，患者肌张力较前进一步降低，无肢体抽搐发作，内风已平息，但仍有苔黄、大便不畅，提示热象仍明显，故在前方基础上去钩藤等熄风之品，加入枳实等清热行气通腑之药。
四诊时，患者肌张力继续下降，双上肢伸直度较前增加，可在搀扶下缓慢行走，双下肢可自主活动，大便已通，苔黄减轻，热象较前减轻，病情已逐渐向愈，故嘱其出院后门诊调理善后。
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