董 桦，王金贵
（天津中医药大学第一附属医院/国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300193）
津沽小儿推拿通过对古医籍的溯源整理及临床经验总结，将皮部理论与推拿手法相融会[1]。该流派认为，小儿经络需逐步发育健全，在经络未全之时，小儿十二皮部的作用效同于成人的十二经脉，发挥着十二经脉的作用，与相应脏腑构成内外联系网络[2]。皮部推按即循着经络皮部走向施以推法，并针对穴位，进行按揉。根据经络辨证，通过经脉所主病症以及经脉循行所过之处的病症将疾病划分归属，利用推按手法刺激相应皮部及穴位，进行有针对性地干预，形成“手法-皮部-脏腑”的有机整体，从而在提升皮部卫外屏障能力的同时，沟通相关经络脏腑，调节小儿脏腑之间的功能平衡，达到预防保健和治疗疾病目的。本文系统介绍津沽小儿推拿中皮部推按的操作，深入探讨皮部推按的理论方法，旨在传承和发展津沽小儿推拿流派，以期在全国范围内进一步推广应用。
《素问·皮部论》中记载：“皮有分部”“皮部以经脉为纪”“皮者，脉之部也。邪气客于皮，则膝理开，……；
络脉满则注于经脉；
经脉满则入舍于府藏。”指出疾病传变的层次是由表达里（皮部-络脉-经脉-脏腑）。外邪侵入，皮部首当其冲，并可循经传入相应脏腑。十二皮部是十二经脉在体表的分属部位，其分布范围和经脉循行的部位基本一致。此外，《素问·皮部论》中记载：“凡十二经络脉者，皮之部也。”即指十二经脉的络脉都是分属于皮肤各个部分的。皮部是十二经脉在体表的分区，其处于皮肤表面，是十二经脉机能活动反映于体表的部位。皮部中的络脉参与了十二皮部的组成，而络脉可发挥濡养肌肤，保护卫气，调节平衡的功能。
皮部推按是津沽小儿推拿两大特有技法之一。皮部理论应用于成年人，主要是通过脏腑与经络之间的联系，来反应体内的脏腑病变[3]。《黄帝素问直解·皮部论》指出：“腑脏之气，亦通于皮，亦有分部，其腑脏之气，不与于皮，而生大病矣。”即人体是一个有机整体，身体各个部分之间串联形成一个关系链。当脏腑出现功能障碍时，也会在体表皮部表现出相应变化。而津沽小儿推拿将皮部理论的作用进行了延伸。并不拘泥于将成年人的皮部视为脏腑病变的信号，而是侧重于十二皮部在治疗中的经络效应[4]。同时，津沽小儿推拿认为小儿的十二皮部效同于成人的十二经脉的作用，通过经络辨证，归纳患儿临床表现所属经脉，以皮部推按治之。
皮部推按的基本操作包括：1）推经：视所推皮部的宽窄而定，以拇指的螺纹面或整个拇指掌面或拇指掌面联合大鱼际及食指掌面着力，吸附在小儿体表特定皮部皮肤区域上，沿经脉走行，或顺经或逆经，做单方向线性推动。2）按穴：每遇穴位则停止循推，在穴位处以拇指进行按揉[5]。
2.1 手太阴肺经皮部
手太阴肺经主治有关“肺”方面所发生的病症：咳嗽，气急，喘息，心烦，胸闷。皮部推按手法施于手太阴肺经及其络脉循经周围皮肤以达到调整呼吸系统的功效。
2.2 手阳明大肠经皮部
手阳明大肠经主治有关“肠”方面所发生的病症，大肠有传导食物糟粕的作用。皮部推按手法施于手阳明大肠经及其络脉循行周围皮肤主要用以治疗胃肠传导功能失常疾患。
2.3 足阳明胃经皮部
足阳明胃经，主治有关“胃”方面所发生的病症。胃为水谷食物所蓄部位，受纳和腐熟水谷食物，维持体内运化正常。皮部推按手法施于足阳明胃经及其络脉循行周围皮肤以达到降气和胃，消食导滞，促进食欲的功效。
2.4 足太阴脾经皮部
足太阴脾经，主治有关“脾胃”方面所发生的病症。脾主运化，为后天之本，对于维持小儿消化功能和气血运化起着重要作用。皮部推按手法施于足太阴脾经及其络脉循行周围皮肤，能够帮助调动周身气血，使气血通达四肢，运转平和，无论虚实各证均可用之。
2.5 手少阴心经皮部
手少阴心经，主治有关“心”方面所发生的病症。心具有主宰神志的作用。皮部推按手法施于手少阴心经及其络脉循行周围皮肤以达到安心神、清心火的功效。
2.6 手太阳小肠经皮部
手太阳小肠经，主治有关“液”方面所发生的病症。小肠具有“泌别清浊”的作用。皮部推按手法施于手太阳小肠经及其络脉循行周围皮肤以达到清利小便的功效。
2.7 足太阳膀胱经皮部
足太阳膀胱经，主治有关“脏腑”方面所发生的病症。五脏六腑均有背腧穴位于背部膀胱经，可以用来调整脏腑疾患。皮部推按手法施于足太阳膀胱经及其络脉循行周围皮肤以达到调整脏腑功能的作用。
2.8 足少阴肾经皮部
足少阴肾经，主治有关“生长”方面所发生的病症。肾为先天之本，人体精气所在。皮部推按手法施于足少阴肾经及其络脉循行周围皮肤，可加强调畅气血的作用，使肾气输布于周身，维持水液代谢平衡，促进生长发育，常用于治疗遗尿、发育迟缓等肾系疾病。
2.9 手厥阴心包经皮部
手厥阴心包经，主治有关“心”方面所发生的病症。心包有保护心脏的作用，若有外邪，心包当先受病。皮部推按手法施于手厥阴心包经及其络脉循行周围皮肤可清心火、除烦热，从而治疗小儿热病，尤其是高热所致的神昏、癫狂等疾患。
2.10 手少阳三焦经皮部
手少阳三焦经，主治有关“气”“液”方面所发生的病症。三焦“主持诸气”，是人体诸气上下运行的道路，三焦又能“运行水液”，是全身水液上下输布的通道。皮部推按手法施于手少阳三焦经及其络脉循行周围皮肤，可调节气的运行和水液代谢，从而治疗小儿腹胀、水肿等症。
2.11 足少阳胆经皮部
足少阳胆经，主治有关“肝胆”方面所发生的病症。胆可调理气机。皮部推按手法施于足少阳胆经及其络脉循行周围皮肤可以促进气的正常运行，达到调和气血，利胆镇惊等功效，常用于治疗腹痛、惊恐等证。
2.12 足厥阴肝经皮部
足厥阴肝经，主治有关“情志”“疏泄”方面所发生的病症。肝统管气机升降，有调畅情志、促进血液、津液运行输布的作用。皮部推按手法施于足厥阴肝经及其络脉循行周围皮肤，使肝气疏通畅达，以疏肝解郁，行气和血，常用于治疗肝气不舒所导致的病证。
《灵枢·官针》曰：“病在皮肤无常处者，取以镵针于病所。”“毛刺者，刺浮痹皮肤也。”可知早在先秦时期已经有针刺皮部治疗的记载，包括扬刺、赞刺、毛刺、浮刺等浅刺疗法，后世还有梅花针、掀针、皮内针、腕踝针等皮部针刺治疗。此外，艾灸、穴位敷贴、刮痧、拔罐等疗法也是通过对皮部的温热、药物、力学等刺激发挥作用的[6]。这些中医外治疗法均以皮部理论为基础，但其中也有所异同，尤其小儿推拿将皮部应用到了极致，而皮部推按更精准的应用皮部络脉。
3.1 治未病作用
《素问·皮部论》曰：“是故百病之始生也，必先客于皮毛。邪中之则腠理开，开则入客于络脉，留而不去，传入于经，留而不去，传入于腑，廪于肠胃……皮者脉之部也，邪客于皮则腠理开，开则邪入客于络脉，络脉满则注于经脉，经脉满则入舍于腑脏也，故皮者有分部，不与而生大病也。”《素问·阴阳应象大论》道：“故邪风之至，疾如风雨，故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者，半死半生也。”因此，可知疾病从外而内转变的轨迹是皮部-络脉-经脉-脏腑，而“上工治未病”就是将疾病“扼杀”在皮毛之间[7]，防止外邪向内传变。
早在南北朝时期，陶弘景即在《养性延命录》云：“摩手令热，以摩面，从上至下，名曰乾浴，令人胜风寒时气，热头痛，百病皆除。”孙思邈在《千金方》中曰：“每食讫，以手摩面及腹，令津液通流。食毕，当行步踌躇，计使数里来。行毕，使人以粉摩腹上数百遍，则食易消，大益人，令人能饮食，无百病。”北宋官修方书《圣济总录》中说：“养生法，凡小有不安，必按摩挼捺，令百节通利，邪气得泄。”可见皮部按摩的养生防病功能一直被广泛应用。
3.2 治已病作用
外邪可经皮部-络脉-经脉-脏腑向内转变，反之，脏腑疾病也由内达外，针对皮部的治疗，经由皮部贯通经脉，直达脏腑[8]。《素问·刺要论》曰：“病有浮沉，刺有浅深，各至其理，无过其道”，穴位针刺应根据病位和病情轻重斟酌深度，尤其小儿脏腑娇弱、元气未充，不能妄加针灸，所以穴位按摩是妥善的选择。
并且，《素问·痹论》曰：“卫者，水谷之悍气也，其气慓疾滑利，不能入于脉也。故循皮肤之中，分肉之间。熏于肓膜，散于胸腹。”皮部是卫气循环的部位，卫气遍布体表，刺激体表，卫气便会有所反应[9]。《素问·五脏生成》：“人有大谷十二分，小溪三百五十四名，少十二俞，此皆卫气之所留止，邪气之所客也，针石缘而去之。”体表腧穴更是卫气停留之地，推经络，按穴位必定能激发卫气，驱邪外出。
4.1 因人制宜，各司其属
津沽小儿推拿流派主要适用于0～6 岁患儿，其中3 岁以上患儿适用腹部推拿，而摩腹法则无特定年龄限定。3 岁以前，治疗选用特定穴结合皮部推按；
3 岁以后，加用腹部推拿，加强脏腑间、经络与脏腑间的联系，共同调节有形和无形之脏。小儿腹部推拿前，需叮嘱患儿家属避免小儿进食，并排空小便，以免因膀胱中有尿液或饱腹而引起腹中不适。此外，医者在进行腹部推拿时力度应先轻后重，操作手法应轻柔，以避免小儿出现不适。
4.2 生克制化，标本兼顾
津沽小儿推拿流派辨证选穴以“五经生克制化”为原则，结合小儿体质特点，灵活运用核心特定穴治疗，维持小儿脏腑间的平衡。小儿体质与成人不同，其为纯阳之体，治疗过程中需注意小儿“心肝常有余”，且不可单纯“虚则补之，实则泻之”，故在手法上心与肝经只用清法，心与肝可泻不可补，当小儿肝阴虚时需以滋肾水以涵肝木治则，揉二人上马以益肝血。小儿“肾常虚”，故肾可补不可泻，当小儿肾火旺时，可清小肠利膀胱以泻肾火。当小儿心气不足时，当以滋肾阴益肝木以生心气，切记不可单纯“虚则补其母”，直接补肝，以免影响疗效。
皮肤是人体最大的，也是最早发育的感觉器官，各种机械刺激借由皮肤上各种机械敏感性神经纤维末梢感知，并将机械刺激转换为生物学反应，传递给中枢神经系统。而机械敏感性神经末梢检测机械刺激的能力依赖于的机械敏感性离子通道，这些离子通道将机械信号转化成电信号，进而形成动作电位向中枢神经系统传播[10]。皮部按摩已被证明对抑郁症、自闭症、皮肤疤痕、急慢性疼痛、高血压、自身免疫性疾病和衰老问题均有正向积极影响[11]，尤其是针对早产儿皮肤抚摩，可以促进体质量增加、促进神经发育、减轻疼痛、改善食物耐受，大大缩短住院时间，减少医疗费用，得到了世界各地临床研究的证实[12]。2021年诺贝尔生理学奖成果揭开了机械转导的分子学基础，加深了人类对躯体机械感受机制的理解——位于表皮和感觉神经末梢的Piezo2 介导了对轻触觉的感受[13]，然后由神经纤维传递至脊髓背角。这种皮肤轻触觉可能刺激了C 触觉神经而产生的情感交流[14]，进而产生一系列的反应，例如释放催产素以及降低促肾上腺皮质激素分泌。这可能可以初步解释皮部推按的作用机制，但更具有针对性的研究需要进一步探索。
津沽小儿推拿结合经络、脏腑、体质辨证，以“五行生克制化”为原则，结合小儿体质特点，运用核心特定穴推拿、皮部推按、小儿腹部推拿等方法治疗小儿疾病，可达到有效预防保健和治疗疾病的目的。本文系统介绍了津沽小儿推拿中皮部推按的操作并针对其理论特色进行深入探析，可促进津沽小儿推拿在全国范围的推广与应用。
猜你喜欢皮部循行络脉舌下络脉诊法研究❋中国中医基础医学杂志(2022年2期)2022-04-19付于皮部浅刺针法理论探析针灸临床杂志(2022年3期)2022-04-11带脉循行浅议❋中国中医基础医学杂志(2021年10期)2021-12-10看小儿络脉识宝宝病变文萃报·周二版(2021年22期)2021-07-19皮部浅刺法治疗带状疱疹性脊髓炎临床体会实用中医药杂志(2020年3期)2020-12-28任督脉循行刍议*针灸临床杂志(2020年7期)2020-09-17论五输穴向心排列与《灵枢·经脉》中经脉循行方向相悖*针灸临床杂志(2020年8期)2020-01-11望“纹”知病，“掌”握小儿健康中医健康养生(2018年2期)2018-02-27结肠络脉探析中国医药指南(2017年17期)2017-01-16督脉循行考云南中医中药杂志(2016年9期)2016-11-29