杨 帆， 王维成，2， 汤 榕， 张 朔， 孙 杨
（1.宁夏医科大学公共卫生与管理学院，银川 750004；
2.宁夏回族自治区健康教育所，银川 750004）
世界卫生组织（WHO）对健康素养的定义是：健康素养代表着认知和社会技能，这些技能决定了个体具有动机和能力去获得、理解和利用信息，并通过这些途径能够促进和维持健康。健康素养是健康素质的重要组成部分，健康素养可作为独立影响疾病结果的因素，健康素养水平低者发生不良结果的可能性是健康素养水平高者的1.5～3.0 倍[1]。WHO 还指出，提高居民健康素养是解决和评价人群健康的重要途径之一。《“健康中国2030”规划纲要》中也提出，要普及健康生活，加强健康教育，提高全民健康素养[2]。
社会经济地位与居民自付医疗费用密切相关，一般表现为社会经济地位高者自付医疗费用较低，社会经济地位对健康素养水平具有正向影响，社会经济地位高者个体健康素养水平也高[3]。健康素养与居民自付医疗费用的高低呈负相关关系[4]，同时，这三者之间的关系存在量的积累，达到一定程度才会产生从社会经济地位转化为健康素养的飞跃，即个体社会经济地位的提高达到一定程度，健康素养水平才会有所转变，健康素养的不断提升才会转化为自付医疗费用的降低。而健康素养并不能通过调节社会经济地位来影响自付医疗费用的高低，社会经济地位是个体本身具有且不能调节和改变的因素[5]。基于此，本研究构建了健康素养在社会经济地位与自付医疗费用间的中介与遮掩效应模型。
1.1 研究对象
选择宁夏非集体居住的15～69 岁城乡常住居民（过去1 年内在宁夏居住时间超过6 个月的居民）。
1.2 方法
1.2.1 抽样方法 根据宁夏各市县的人口规模，采用分层PPS 法抽取8 个市（区、县），每个市（区、县）抽取3 个乡镇（街道），每个乡镇（街道）抽取2 个村或居委会；
使用简单随机抽样的方法在每个村或居委会抽取70 个家庭户；
运用KISH表法对每个家庭户抽取1 位能够正常交流且可以理解调查内容的居民作为调查对象进行问卷调查，每个村（居委会）需至少完成50 份调查问卷，预计调查2 400 人。
1.2.2 调查方法 问卷采用国家标准化的《全国居民健康素养监测调查问卷》，主要包括受访者的基本信息、基本健康知识和观念、健康生活方式与行为、基本技能4 个方面。调查数据采用自填问卷法收集，由受过培训的调查员指导受访者填写问卷。
1.3 质量控制
在调查之前，严格按照抽样方法，逐步完成抽样，直到抽取到调查对象。对调查员进行统一的规范应用培训和手工操作培训；
调查时，要求受访者根据自己的理解回答并填写问卷。如果受访者有阅读和写作困难且无法完成问卷调查，则由调查人员提问，根据受访者的回答，帮助受访者填写选项。调查人员不应使用暗示性语言。如果受访者有文化程度低或语言障碍的情况，调查人员可以提供适当的解释，解释必须与原来的意思相符。调查完成后，访调员必须立即对问卷质量进行审查，并进行质控记录。
1.4 标准界定
1.4.1 社会经济地位 社会经济地位又称社经地位，是与个人工作经历相关联的经济与社会之间的关系，是个人的经济和社会地位，职业、收入、教育等其他因素的总体衡量。本研究选取调查对象的经济收入、文化程度和职业状况3 个指标来代表社会经济地位。
1.4.2 健康素养 健康素养指的是个体获取健康基本信息、了解健康生活方式和行为、运用健康信息或服务，做出正确决策来促进和维护个体自身健康的能力[6]。健康素养各指标计分方法参考2012 年中国居民健康素养监测数据[7]的统计方法，得分达到总分的80%及以上者，被判定具备健康素养。本研究中，被调查居民的总得分≥53 分可认为其具备健康素养。
1.4.3 自付疗药费用 自付医疗费是指在过去1 年内，包括自行购药费用和医保自付费用（元）。本研究以自付医疗费≤500 元为低费用，＞500且≤1 000 元为中等费用，＞1 000 元为高费用。
1.5 统计学方法
数据使用EpiData 3.0 软件录入并建立数据库，应用SPSS 25.0 软件进行统计学分析，计数资料以构成比（%）表示，组间比较采用χ2检验；
计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，多组资料间比较采用方差分析；
对于中介及遮掩效应采用线性回归依次检验，并使用Hayes宏进行中介和遮掩相对效应值的计算，同时运用Bootstrap检验对模型进行二次检验，检验水准α=0.05。
2.1 人口学特征
本研究共计调查2 400 人，其中男性（46.16%）比女性（53.83%）少7.67%；
年龄以40～＜50 岁居多，占25.40%；
婚姻状况中以在婚为主，占85.00%；
文化程度中以小学及以下、初中为主，分别占37.38%、31.29%；
职业以农民为主，占59.83%；
每月经济收入以0～＜3 000 元居多，占58.46%，见表1。
2.2 不同人口学特征居民健康素养得分情况
2 400 名受访者的健康素养平均得分为（44.11±14.23）分。男性的健康素养平均得分高于女性；
小学及以下学历人群的健康素养平均得分为（37.58±13.96）分，本科/大专、硕士及以上人群的健康素养平均得分均高于53 分。不同性别、年龄、婚姻状况，文化程度、职业、经济收入的居民健康素养得分差异均有统计学意义（P均＜0.05），见表1。
2.3 不同人口学特征居民健康素养具备情况
在2 400 名受访者中，有427 人具备健康素养，健康素养具备率为17.85%。男性的健康素养具备率高于女性；
本科/大专学历居民的健康素养具备率为40.16%，硕士及以上学历的居民健康素养具备率为83.33%；
家庭经济收入在9 000元以上的居民健康素养具备率为41.48%。不同性别、年龄、婚姻状况、文化程度、职业、经济收入的居民健康素养具备率差异均有统计学意义（P均＜0.05），见表1。
2.4 健康素养的中介与遮掩效应
根据文献[5]中提及的依次检验法，将性别、年龄、婚姻状况作为控制变量，社会经济地位（文化程度为X1、职业为X2、经济收入为X3）为自变量X，自付医疗费为因变量Y，健康素养为中介变量M 进行线性回归分析。代表社会经济地位的3个指标分别与健康素养有相关关系，健康素养与自付医疗费也有相关关系；
职业与自付医疗费有相关关系；
从广义中介分析来看，虽然文化程度、经济收入与自付医疗费无统计学相关关系，但并不能排除“遮掩效应”的存在。因此，在接下来的中介效应检验中仍将进一步考虑，分别检验健康素养在职业与自付医疗费之间的中介效应，以及健康素养在文化程度、经济收入与自付医疗费之间的遮掩效应，见表2。
表2 健康素养中介效应回归分析
表3 总效应、直接效应、中介效应分解表
文化程度对自付医疗费的总效应系数为-0.086 0（P＜0.05），加入中介变量健康素养后，文化程度对自付医疗费的直接效应为0（P＜0.05），健康素养在文化程度与自付医疗费之间效应系数是-0.086 0（P＜0.05），相对效应值是100.00%，具有遮掩效应，见图1；
同理计算得出健康素养在职业与自付医疗费之间的中介效应系数是0.005 0（P＜0.05），相对效应值是10.00%，具有部分中介效应，见图2；
健康素养在经济收入与自付医疗费之间的中介效应系数为-0.007 5（P＜0.05），相对效应值是33.19%，具有遮掩效应，见图3。中介效应经过5 000 次Bootstrap 检验95%置信区间的上限和下限均不包含0 且均为正数，差异均有统计学意义（P均＜0.05），见表3。
图1 健康素养在文化程度与自付医疗费间的遮掩效应
图2 健康素养在职业与自付医疗费间的中介效应
图3 健康素养在经济收入与自付医疗费间的遮掩效应
在本研究中，2 400 名受访者的健康素养具备率为17.85%。较2019 年宁夏居民健康素养水平（15.20%）提高2.65%[8]，2020 年我国居民健康素养具备率为23.15%[9]。在单因素分析中，不同性别、年龄、婚姻状况以及社会经济地位的居民健康素养水平差异均具有统计学意义，这与既往关于健康素养现况及其影响因素研究的结果一致[10-12]。
中介效应是指如果自变量X 对因变量Y 的影响是通过某一个变量M 来实现的，那么就称M 为X 和Y 的中介变量[13]。在回归方程中加入中介变量后总效应降低则称为部分中介效应，降低至0 称中介效应，若增高则为遮掩效应[5]。在本研究中健康素养在文化程度、经济收入与自付医疗费间为遮掩效应，相对效应值分别是100%、33.19%，即文化程度越高、经济收入越多的人，所能够接受和理解的健康信息越多，对自付医疗费有负效应，与卢灿广等[4]的健康素养低的人群医疗费高的研究结论一致。文化程度是完全通过健康素养来降低居民自付医疗费的，而经济收入是部分通过居民健康素养对自付医疗费产生调节作用的；
居民健康素养在职业与自付医疗费的相对效应值为10.00%，是部分中介效应。
综上所述，影响宁夏居民健康素养水平的因素主要是文化程度以及居民经济收入状况。因此需要大力发展健康教育与健康促进政策，应以文化程度低、月收入低人群为重点人群，以知识薄弱点为导向，针对不同人群采取不同措施；
应采取居民更愿意接受的方式宣传健康素养的重要性；
高校应着重将健康素养提升纳入教学目标，通过举办相关健康讲座、校园文化活动等方式来促使学生了解健康素养的内涵和重要意义，养成良好的生活习惯，提升自身健康状况，从而降低其每年因病自付的医疗费用。此外，在进行基础健康教育的倡导和普及时，也要应用适宜的健康相关行为理论，促使各类人员自觉采纳健康的生活方式与行为，并针对经济和文化落后地区重点开展[14]。