李少辉,胡强,孙宇,刘蒙,欧阳晓
(1.徐州医科大学附属徐州市肿瘤医院骨科,江苏徐州 221000;2.中国人民解放军联勤保障部队第九〇二医院骨科一区,安徽蚌埠 233000)
微创经椎间孔椎体间融合术(minimal invasive surgery-transforaminal lumbar interbody fusion,MIS-TLIF)治疗腰椎退行性疾病的疗效确切[1-2],得到了骨科医师的广泛认可,但MIS-TLIF术中不同的融合方式对临床效果也有所影响。2021年3月～2022年3月,本科采用椎间混合植骨联合单边椎弓根内固定MIS-TLIF手术治疗腰椎退行性疾病,取得了满意效果,报道如下。
1.1 病例选择
入选标准:①具有典型的腰腿痛伴单侧下肢神经根受损症状;②病程>1年,经严格保守治疗>3个月,无好转或加重;③伴有腰椎退行性变,椎间盘变性、椎间隙狭窄等腰椎不稳因素存在;④影像学资料符合单侧单节段腰椎间盘突出症;⑤患者接受手术并签署相关知情同意书。排除标准:①有严重的基础疾病,不能耐受手术者;②既往有腰椎间隙手术感染病史;③伴有双侧神经根受损或腰椎侧弯、椎体滑脱者。
1.2 一般资料
本组40例,男27例,女13例;年龄36～60岁;均为单侧单节段腰椎间盘突出症,其中L4～5突出29例,L5～S1突出11例。术前均行腰椎正侧位片、CT及MRI检查,以明确责任间隙和突出程度,排除其他腰椎病变。
1.3 手术方法
C臂机定位下,标记责任间隙及椎弓根体表投影。患者全身麻醉,俯卧位,胸部及双侧髂骨棘软垫垫高,腹部悬空。常规消毒铺巾,在病变节段棘突旁开2.0～2.5 cm处作约2.5～3.0 cm切口,切开皮肤及皮下筋膜,钝性分离多裂肌与最长肌间隙,直达关节突,放置扩张通道,连接冷光源,清除关节突椎板间软组织,骨刀有限凿除部分上下关节突,暴露椎间隙及黄韧带,咬除部分椎板、扩大侧隐窝及神经根管,神经剥离子保护硬膜囊及神经根,尖刀环形切开突出椎间盘,绞刀刮除剩余椎间盘,并处理上下软骨终板;生理盐水冲洗干净后,将咬除的部分有活性的自体骨粒与同种异体骨混合修剪成合适大小,先植入椎间隙前侧并压实,后植入Cage内、放置于椎间隙。融合结束后,经肌间隙植入2枚椎弓根钉,预弯放置连接棒,锁定螺钉,并适度加压。切口外下方放置负压引流。
术后常规预防性应用抗生素,并给予脱水、镇痛等治疗。术后24～48 h引流量少于50 mL时,拔除引流管。术后第3天行腰背肌功能锻炼,并在腰部护具的保护下下床活动,3个月内避免腰部负重。3个月后末次随访,常规行腰椎正、侧位X线检查,了解内固定融合位置及椎间融合情况。
1.4 观察指标及疗效评价
手术前后采用VAS评分、腰椎JOA评分评估临床结果。术后3个月拍摄腰椎正、侧位片,了解内固定融合位置及椎间融合情况。融合的评价标准[3]:①融合器上下界面及前侧可见骨桥形成;②融合器与椎体间的界面无明显透光影。
1.5 统计学处理
本研究病例均获随访3个月,手术时间60～100 min,术中失血量150～250 mL。术前VAS评分为6～8(7.1±0.8)分,末次随访2～4(2.8±0.7)分,差异有统计学意义(P<0.05)。术前JOA评分9～14(11.±2.4)分,末次随访16～28(21.9±6.2)分,差异有统计学意义(P<0.05)。末次随访X线片及CT检查显示,融合间隙无骨质吸收,有骨桥形成,达到骨性愈合。无螺钉松动、断裂,无植骨吸收、骨不连、假关节形成,腰椎生理曲度恢复良好。典型病例见图1。
图1 患者,男,40岁。a:术前腰椎MRI提示L4-5椎间盘突出症;b-d:术后3个月腰椎正侧位片及CT检查提示,腰椎融合良好,内固定物在位有效。
MIS-TLIF手术中,提高椎间植骨融合率的前提是充足的骨量和保证骨的生物活性。理想的植骨材料应具有良好的生物降解性及相容性,且具有骨传导和骨诱导作用。自体骨移植无疑是最佳的植骨材料,但在脊柱微创的理念下,切取的骨量及活性程度能否达到满意的植骨要求,目前仍无统一定论。在自体骨量不足的情况下,切取自体骨不仅增加了术中失血量、延长手术时间,还可能出现相关并发症。此时,同种异体骨有着不可替代的作用。同种异体骨经生物降解后,可保留成骨活性蛋白,有一定的诱导活性,可有效降低移植物免疫排斥反应,避免了应用自体骨或者同种异体骨所带来的相关不足。
椎间混合植骨联合单边椎弓根内固定MIS-TLIF手术与传统的腰椎融合术植骨相比,混合植骨解决了微创下骨量不足的问题,同时可加速移植骨生长速度、增加骨密度,促进术后恢复,减轻患者疼痛,且并发症无增加,可行性、安全性良好,可有效促进植骨融合[4]。MIS-TLIF手术具有确切的微创效果,单边的生理负荷可诱导新骨生成,最终形成骨性连接。Giorgi等[5]对经单边固定MIS-TLIF手术进行了影像学分析,术后 24个月X线所见的融合率为96.8%。混合植骨不仅可减少骨吸收和促进成骨,也可减少切取自体骨手术带来的创伤。邵相锋[6]发现,混合植骨不仅可弥补同种异体骨单纯植入与宿主组织相容性抗原存在差异的缺点,也能充分发挥自体骨理想的骨诱导活性,促进植骨愈合,提高了同种异体骨的粘附性,促进了骨内血管化。黄豪杰等[7]分析了混合植骨对椎间融合率的影响,发现混合植骨未发生免疫排斥反应,表明混合植骨是安全可靠的植骨方式。
本研究采用混合植骨行椎间融合术,植骨充分,融合率高,未出现异常情况。但因样本量少,随访时间短,研究可能存在一定的局限性,最终效果仍需大宗病例的研究证实。
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