卜英臻, 程佳新, 周铁楠, 王效增, 韩雅玲
北部战区总医院 心血管内科,辽宁 沈阳 110016
腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysms,AAA)是指腹主动脉呈瘤样扩张且直径增大超过正常管腔的50%,通常,腹主动脉直径≥3 cm即可诊断AAA[1-2]。大多数AAA起病隐匿,通常无明显的临床症状,当患者出现剧烈腹痛时常提示瘤体破裂,瘤体破裂是AAA患者最严重的并发症之一,即使在急诊接受紧急治疗,病死率也高达30%～50%[3-4]。有研究报道,11%～58%的AAA可以保持稳定,其余则以每年2.5～7.9 mm/y的平均速度进展[5],AAA的快速进展会导致动脉瘤体直径快速增大,而较大的动脉瘤体直径是导致瘤体破裂的主要原因,因此,进展速度是预测瘤体破裂风险的重要因素[5]。然而,目前对AAA进展的相关危险因素尚未达成共识,且仍缺乏明确有效的治疗方法以减缓或停止AAA的进展。明确AAA进展的相关危险因素有利于对AAA患者进行早期危险分级,精准制定监测及治疗方案。本研究旨在比较AAA进展与无进展患者的临床与影像学特征,分析AAA进展的相关危险因素。现报道如下。
1.1 研究对象 连续筛选自2015年1月1日至2022年12月31日就诊于北部战区总医院且至少接受2次主动脉计算机断层扫描血管造影(computed tomography angiography,CTA)检查的151例AAA患者为研究对象。纳入标准：(1)年龄≥18岁;(2)首次接受腹主动脉CTA显示腹主动脉直径≥3.0 cm;(3)至少接受2次腹主动脉CTA检查且2次CTA检查的时间间隔>1个月。排除标准：(1)2次腹主动脉CTA之间接受AAA介入或外科手术干预;(2)AAA完全或不完全破裂伴或不伴明显腹腔积液;(3)腹主动脉假性动脉瘤;(4)AAA合并夹层;(5)扫描范围未覆盖腹主动脉全长;(6)临床和影像学资料不全。根据AAA的进展速度[6]将患者分为无进展组(进展速度<0.5 mm/y,n=58)与进展组(进展速度≥0.5 mm/y,n=93)。本研究经医学伦理委员会批准,伦理批号[Y(2022)152号]。
1.2 临床资料收集 通过本院电子病历系统收集两组患者的临床资料,包括年龄、性别、吸烟史、高血压病史、糖尿病史、慢性肾功能不全(chronic kidney disease,CKD)及实验室指标等。通过GE工作站adw4.4(美国通用电气公司)测量AAA患者瘤体长度、瘤体最小及最大直径、瘤颈长度、瘤颈直径平均值、肾上角、肾下角、是否合并腔内血栓(intraluminal thrombus,ILT)、合并少量及大量ILT、双侧髂总动脉最小及最大直径、双侧髂外动脉最大直径、是否合并髂动脉血栓等影像学资料。
1.3 相关定义 AAA最大直径由放射科医师通过GE工作站在垂直于主动脉管腔中心线的斜轴位上分别测量3次腹主动脉管腔最大处直径,取3次测量平均值(图1a);合并少量ILT：AAA瘤体内血栓面积<瘤体直径最大处AAA管腔面积的50%;合并大量ILT：AAA瘤体内血栓面积≥瘤体直径最大处AAA管腔面积的50%(图1b)。
AAA年进展速度=(末次检查瘤体最大直径-首次检查瘤体最大直径)/两次检查间隔时间
图1 AAA最大直径及ILT测量(a.双箭头所指为AAA最大直径;b.箭头所指为ILT)
1.4 随访 患者确诊后1、6、12个月由专人负责通过电话、微信、门诊等方式进行随访,随访内容包括患者症状、用药、化验结果、收缩压、舒张压及心率控制情况,以及每次腹主动脉CTA影像对比等情况。
2.1 临床资料比较 进展组中吸烟患者的比例显著高于无进展组,组间比较,差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者其他一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 AAA进展组与无进展组临床资料比较
续表1
2.2 影像学资料比较 进展组瘤体AAA最大直径、AAA进展速度均显著快于无进展组,AAA合并ILT、合并大量ILT、合并髂动脉动脉瘤、合并髂总动脉血栓患者的比例显著高于无进展组,组间比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。两组其他影像学资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2 AAA进展组与无进展组患者影像学资料比较
2.3 AAA进展的相关危险因素分析 单因素Logistic回归分析结果显示,吸烟史、AAA最大直径、AAA合并ILT、合并大量ILT、合并髂总动脉血栓及合并髂总动脉瘤是AAA进展的影响因素。见表3。多因素Logistic回归分析结果显示,吸烟[比值比(odds ratio,OR)=3.557,P=0.006]、AAA最大直径(OR=1.148,P<0.001)、AAA合并ILT(OR=3.183,P=0.024)、合并髂总动脉血栓(OR=2.938,P=0.021)是AAA进展的独立危险因素。见表4。
表3 AAA进展相关单因素Logistic回归分析
表4 AAA进展的多因素Logistic分析分析
2.4 AAA最大直径对AAA进展预测的能力 ROC曲线分析结果显示,AAA最大直径有较好的预测AAA进展的效能(AUC=0.750;95%可信区间：0.672～0.828);AAA最大直径截断值为43.55 mm,敏感度为52.7%,特异度为89.7%。见图2。
2.5 AAA最大直径≥43.55 mm患者的进展速度分析 根据ROC曲线得出的截断值将所有AAA患者分为两组,即AAA最大直径≥43.55 mm组(n=100)和AAA最大直径<43.55 mm组(n=51),比较两组患者的进展速度。结果显示,直径≥43.55 mm的AAA患者进展速度显著快于直径<43.55 mm患者[(3.55±2.50)mm/y比(1.75±2.28)mm/y],差异有统计学意义(P<0.001)。在直径≥43.55 mm的AAA患者中,吸烟患者进展速度显著快于不吸烟的患者[(4.48±2.08)mm/y比(3.46±1.25)mm/y,P=0.032)],AAA合并ILT患者进展速度显著快于不合并ILT的患者[(4.87±1.84)mm/y比(3.64±1.84)mm/y,P=0.016)],AAA合并髂总动脉血栓患者进展速度显著快于不合并髂总动脉血栓患者[(4.57±1.97)mm/y比(3.04±1.22)mm/y,P=0.019)]。
图2 AAA最大直径对AAA发生进展预测的能力
国外有研究报道,AAA是导致死亡的重要原因之一,合并AAA危险因素的患者需要及时进行影像学筛查及定期随访监测[4]。目前,国内外AAA患者监测方案尚未达成共识,但均建议随AAA直径的增大而缩小监测时间间隔,2018年美国血管外科协会(the society for vascular surgery,SVS)指南建议腹主动脉直径为3.0～3.9 cm的患者每隔3年进行影像学监测;直径为4.0～4.9 cm的患者每隔1年进行影像学监测;直径为5.0～5.4 cm的患者每隔半年进行影像学监测[7]。2019年英国国家卫生与护理研究所发布的临床实践指南建议AAA直径在3.0～4.4 cm的患者应每间隔2年进行1次超声复查,4.5～5.4 cm的患者每间隔3个月进行1次超声复查[8],但本研究提出AAA监测策略的制定除了根据AAA最大直径外,还应将是否合并AAA进展的相关危险因素考虑在内。
吸烟被证实是与AAA进展相关的重要危险因素[9]。Sweeting等[10]研究发现,未戒烟的AAA患者进展速度较已戒烟或不吸烟患者平均快0.35 mm/y(P<0.001),男性未戒烟患者AAA的破裂率较已戒烟或不吸烟患者增加了1倍,女性则增加了4倍。本研究纳入的151例患者中,吸烟者占70.86%(107/151),进展组中的吸烟者高达78.49%(73/93),且显著高于无进展组的58.62%(34/58),这与既往研究结果[9-10]基本相符,表明吸烟对AAA的进展起重要作用,诊断AAA后立即戒烟对防止AAA进展十分重要,在对AAA患者的随访中应加强对其吸烟情况的监测及强调戒烟的益处,可能有助于减缓AAA的进展;另外,在制定AAA患者的监测策略时应该将吸烟这一重要因素考虑其中,SVS指南[7]建议,对所有年龄>65岁的吸烟者进行筛查及监测;意大利血管外科学会[11]建议对年龄>65岁的女性、有AAA家族史的吸烟者进行定期影像学筛查和监测。目前,对中国人群吸烟的AAA患者的监测策略鲜有报道,本研究分析显示,AAA直径≥43.55 mm的患者中,吸烟患者AAA进展速度显著快于不吸烟者,因此,AAA直径≥43.55 mm且吸烟患者的影像学监测间隔可以适当缩小以密切评估AAA病情变化,但具体监测方案仍需后续大样本临床研究得出。
AAA直径越大,进展速度就越快。有研究报道,动脉瘤初始直径是AAA进展的最强预测因子[12]。2013年的一篇Meta分析表明,直径为3.0 cm的AAA平均进展速度约为1.28 mm/y,当AAA直径达到5.0 cm时,平均进展速度约为3.61 mm/y,且AAA基线直径每增加0.5 cm,AAA平均进展速度增加0.59 mm/y;另外,直径≥50 mm的AAA比直径≥40 mm的AAA进展速度快70%左右[13]。本研究结果发现,AAA进展组患者的初始直径显著大于无进展组,且AAA最大直径与AAA的进展有显著相关性,并得出直径≥43.55 mm的AAA患者进展风险更高,因此,应对此类患者进行密切的随访监测,从而防止不良事件的发生。
ILT是AAA的常见特征,且已被认定为是AAA进展的潜在标志和重要驱动力[14],识别ILT在AAA的常规监测中具有重要意义,评估ILT可能有助于进一步优化随访策略。大量研究调查了ILT和AAA进展间的关系,发现ILT的大小、负荷、体积及覆盖范围与AAA进展呈显著相关[15-16],且在预测AAA破裂方面,ILT比AAA最大直径更具优势,对于直径处于3.0～5.0 cm范围内的AAA患者,合并ILT进展速度比不合并ILT快1.9倍[17]。本研究中合并ILT的患者高达74.17%(112/151),合并ILT的患者进展速度更快,支持ILT在预测AAA进展中的作用;另外,本研究进展组中合并大量ILT的AAA患者比例更高,证实了血栓的大小与AAA进展的相关性,但多因素回归分析未得出其可以独立预测AAA进展的发生。在AAA的临床诊治方面,可以利用ILT与AAA最大直径给予患者更加精准的治疗方案。Galyfos等[18]提出对于合并ILT的患者,当AAA直径>50 mm时应考虑早期手术治疗。本研究结果显示,AAA最大直径≥43.55 mm且合并ILT的患者进展速度为4.87 mm/y,这表明中国人群中合并ILT的AAA患者可能需要更加密切的影像学监测和更低的腹主动脉修复阈值。
本研究多因素回归分析显示,合并髂总动脉血栓是AAA进展的相关危险因素,AAA直径≥43.55 mm且合并髂动脉血栓的患者进展速度明显较不合并髂动脉血栓的患者更快,这可能是由于髂总动脉血栓会增加外周动脉阻力,持续增大的外周动脉阻力加大了AAA囊内壁应力峰值,同时,较大直径的AAA壁相对更薄弱,导致AAA进展和破裂的风险大幅增加;另外,减小ILT及髂动脉血栓负荷可能减缓AAA进展,因此,抗栓治疗对于减慢AAA进展速度可能存在益处[7-8],但仍需后续研究证实。
既往研究报道,糖尿病(diabetes mellitus,DM)虽然是动脉粥样硬化性疾病的主要危险因素,但合并DM的AAA患者进展速度更慢,原因可能是治疗DM的-二甲双胍及其他治疗心血管病的药物对减缓AAA进展起到一定作用[19-20]。但本研究结果并未发现上述现象,可能原因是入选样本量有限,DM患者数量少,DM对降低AAA患者进展速度的趋势未能充分显现。
综上所述,吸烟、AAA瘤体最大直径、AAA合并ILT及合并髂总动脉血栓是AAA进展的相关危险因素。AAA瘤体最大直径≥43.55 mm有较好的预测AAA进展的效能。AAA直径≥43.55 mm、吸烟、合并ILT或髂总动脉血栓的患者AAA进展速度更快。
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