徐志健
（清远市人民医院脑血管科，广东 清远 511500）
动脉瘤在人体多个部位均有一定的发病率，较为常见的有胸主动脉瘤、腹主动脉瘤及心脑动脉瘤。其中，脑部动脉瘤随着影像学技术的发展和人口老龄化的加剧发病率和诊断率相较以往有明显的上升之势。动脉瘤性蛛网膜下腔出血是由于颅内动脉瘤破裂导致的蛛网膜下腔出血。此病患者的临床表现主要为剧烈头痛、恶心、呕吐、颈项强直、畏光、短暂性意识丧失等。当前，临床针对动脉瘤性蛛网膜下腔出血均以改善出血、预防再出血、积极预防迟发性出血、降低颅内压、减少并发症为主要治疗原则。近年来，随着医学研究的深入，可用于治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血的方法越来越多，无论是内科治疗还是手术治疗，均有一定的价值。本文就动脉瘤性蛛网膜下腔出血血管内治疗的研究进展进行综述，现报道如下。
保守治疗是动脉瘤性蛛网膜下腔出血最基础的治疗方法，主要适用于临床对患者的病情还未有一个清晰的认知时，以及病情轻微、拒绝手术治疗或存在血管内并发症的患者。保守疗法包括让患者充分休息、积极地控制颅内压和血压以及使用相应的镇痛药物等[1-2]。Doherty Ronan J 等[3]开展的一项荟萃研究显示，动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的血压是较为危险的可引起再出血的因素，临床需要在患者入院后积极控制血压，以降低患者再出血的发生率。作为一种较为消极的治疗方法，保守治疗的疗效有限，故目前临床往往将其视为辅助疗法，应用于栓塞治疗或其他治疗中，以期综合提升患者的临床疗效[4-5]。
2.1 弹簧圈栓塞术
Guglielmi G 等[6]在20 世纪90 年代提出可拆卸的弹簧圈，借助弹簧圈开展栓塞手术，术中可选择的穿刺部位包括股动脉和桡动脉，穿刺后将导丝经导管引入动脉瘤附近，再结合更加纤细的导丝将弹簧圈置入动脉瘤内，以确保瘤体内的血流处于凝滞状态，形成血栓。该手术被应用于临床后，其治疗效果得到了学者们的证实和普遍认同，但术后高出血率依旧困扰着临床，是需要解决的问题。
2.2 双导管栓塞术
双导管栓塞术的适用范围主要为体颈比为1.5 ～2.0 且位于颅内的动脉瘤，其手术操作路径为两根微导管，其中一根塑形后置入动脉瘤一侧，确保其在预定位置后再放置第二根微导管，与此同时释放弹簧圈，确保两根微导管可以相互缠绕。以首次进入瘤体的微导管作为支撑导管，用后续置入的微导管经栓塞路线持续对瘤体进行栓塞操作，两者注意轮换。待栓塞效果符合预期后，将后置入的微导管先撤出，再进行后续操作。易田康等[7]选择50 例急性期颅内宽颈动脉瘤患者进行研究，分别以双微导管技术与LVIS支架辅助栓塞术进行治疗，结果显示，双微导管技术与LVIS 支架辅助栓塞术的临床治疗效果相当，但前者可更好地改善血清可溶性细胞间黏附分子-1 的水平，且不会造成术后并发症的大规模出现。李小辉等[8]开展了一项回顾性研究，对34 例颅内动脉瘤（其中2例为多发性颅内动脉瘤）患者实施双微导管技术栓塞治疗，治疗后其中3 例患者死亡，术后出现脑血管痉挛4 例，玻璃体出血2 例，脑积水2 例，短暂性呼吸暂停1 例，于治疗后随访36 个月，31 例存活患者未见再出血或新发梗死，总体治疗效果较好。
2.3 球囊辅助栓塞术
区别于双导管栓塞术，球囊辅助栓塞术适用于体颈比为1.1 ～1.5 的颅内动脉瘤患者，能完成比较复杂的动脉瘤栓塞。目前的球囊辅助手段除了多球囊外，还包括超顺应性球囊、圆形球囊和双腔球囊等。于海东等[9]对540 例颅内动脉瘤患者分别开展球囊辅助栓塞和单纯栓塞治疗，结果发现球囊辅助栓塞明显具有更高的临床治疗价值，但术后的并发症较多，以动脉瘤破裂出血、脑血管痉挛、弹簧圈移位较为常见，说明该方法的安全性还需要临床加大力度解决。彭俊强等[10]选用球囊辅助夹闭术治疗颅内大型和巨大型动脉瘤，发现对于大型动脉瘤（直径15 ～25 mm）和巨大型动脉瘤（直径≥25 mm）来说，球囊辅助夹闭术有利于提高夹闭效果，防止再出血的发生。
2.4 支架辅助颅内动脉瘤栓塞术
支架辅助颅内动脉瘤栓塞术目前在临床上主要适用于瘤颈比在1.0 以下且存在宽颈、大体积、囊状等情况的颅内动脉瘤。该手术与球囊辅助栓塞术有着较为接近的手术原理，其中支架发挥支撑作用，用于预防弹簧圈移位和脱出。目前，临床上使用的支架辅助颅内动脉瘤栓塞术主要包括单纯的支架辅助栓塞术、支架外栓塞术、支架稳定下的微导管栓塞术及“Y”型支架技术辅助栓塞术等。开展支架辅助颅内动脉瘤栓塞术，有利于提高颅内动脉瘤患者的治疗效果，降低病情的复发率。但白京岳等[11]的研究显示，以常规支架辅助弹簧圈栓塞治疗颈部动脉瘤时，患者患有高血压、存在动脉瘤破裂、动脉瘤直径≥5 mm、瘤颈口有优势PComA、流入道未致密填塞、第1 枚弹簧圈成篮未覆盖瘤颈口是导致术后动脉瘤复发的危险因素，可影响患者的临床疗效，需要积极预防。倪恒等[12]用Neuroform EZ 支架辅助弹簧圈栓塞术治疗16例动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者，治疗后经中远期随访可见患者的临床疗效较好，有着一定的稳定闭塞率，且支架内未发生再度狭窄。余舰等[13]采用Neuroform Atlas 支架辅助弹簧圈栓塞术治疗颅内宽颈动脉瘤，结果显示，患者术后3 ～6 个月的改良Rankin 量表评定结果较为理想，术后即刻复查数字减影血管造影（DSA）显示所有动脉瘤均致密栓塞（Raymond Ⅰ级），较为充分地证实了Neuroform Atlas 支架辅助弹簧圈栓塞术的疗效。Lim Gayeong 等[14]将支架辅助和单独线圈栓塞术应用于动脉瘤破裂（轻度症状）的治疗中，结果发现支架辅助栓塞术的治疗效果更好。
3.1 血流导向装置
血流导向装置是新一代的支架，是由自膨式支架发展而来，目前其主要应用于行传统介入栓塞术难度大、复发率高的颅内复杂动脉瘤的临床治疗中。罗斌等[15]以Surpass Streamline 血流导向装置治疗颅内动脉瘤（46 例患者共57 个动脉瘤），成功置入46 枚装置，一次性释放成功率高达91.3%，57 个动脉瘤术后经DSA 检查显示OKM 分级多为A 级和B 级，有着较高的动脉瘤闭塞率，且不会引起明显的并发症，但长期疗效和安全性方面还需要进一步观察。陈振等[16]采用Pipeline 血流导向装置治疗颅内动脉瘤（103 例患者合计108 个动脉瘤），共置入109 枚支架，置入成功率高达100%，术后OKM 分级由A 级到D 级依次为43.7%、40.8%、5.8% 和9.7%，围手术期出现出血性事件1 例，缺血性事件8 例，死亡1 例，由此认为采用Pipeline 血流导向装置治疗颈内动脉颅内段小型动脉瘤、椎- 基底动脉动脉瘤及Willis 环远端动脉瘤围手术期并发症少，手术效果好。
3.2 颅内夹层支架
邵东传等[17]以LVIS 支架辅助弹簧圈栓塞术治疗颈内动脉床突上段夹层动脉瘤，效果较佳，由此认为此法是一种有效可行的治疗颈内动脉床突上段夹层动脉瘤的方法，且在实际应用中所使用的支架数目应根据术中具体情况而定，同时术后应结合患者的实际情况为其制定个体化的抗血小板治疗方案。周朋利等[18]采用Castor 分支一体化支架治疗主动脉夹层及动脉瘤，经Castor 分支一体化支架行腔内隔绝术，取得了较好的疗效，且具有简捷微创的优势，由此认为该手术对于累及左锁骨下动脉的主动脉夹层及动脉瘤有着一定的治疗有效性和安全性。
动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗和预后恢复与患者的血流动力学有着密切的联系。杨利超等[19]研究指出，瘤体最长径与瘤颈宽度的比值、瘤体最长径/载瘤动脉直径、瘤体形状以及血流动力等可直接影响动脉瘤的破裂与否。袁璞等[20]也认为壁面切应力和剪切震荡指数作为血流动力学指标，可积极预测动脉瘤是否于术中破裂。血流中断术在实施期间，需要应用颅内血管阻断装置。不过，该装置现阶段只有可拆卸弹簧圈一种，且处于临床试验阶段，其实际应用效果仍有待观察，其他类型的装置则依旧需要临床积极开发。对于大多数的囊状动脉瘤来说，采用血流阻断装置可诱导动脉瘤快速形成血栓，尤其是急性动脉瘤，可尽快完成闭塞，避免出血持续。
在过去的几年中，临床尝试使用了多种栓塞材料治疗颅颈部血管性疾病。目前来看，固体栓塞材料在临床应用最为广泛。这是因为该材料的注射时间可自由选择，注射操作简单，在微导管不能很好介入的情况下也可实现栓塞治疗。不过，其型号问题也一直困扰着临床，过大很难对瘤体进行完全栓塞，过小则容易导致材料逃脱出瘤体。近年来，液体栓塞材料愈发得到临床的青睐和重视。庄宗等[21]采用液态栓塞剂治疗23 例出血性周围型颅内动脉瘤患者，发现具有良好的闭塞效果，但在实际选择液态栓塞剂时，需要评估患者的血管条件。
动脉瘤性蛛网膜下腔出血是颅内动脉瘤患者常见且危险的并发症。在常规治疗的基础上，联合栓塞和支架等进行治疗，通过充分评估瘤体的实际情况，有针对性地选择治疗方法，可达到有效预防再出血的目的。然而，各种介入手术的安全性依旧是当下临床关注的话题，这需要临床加大研究力度，为患者提供疗效与安全性兼备的治疗方案。
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