阚炳华,邵 远,燕归如,申武峰,徐子森,薛 辉
(1.汉中市中心医院肿瘤外科,陕西 汉中,723000;2.汉中市中心医院肿瘤内科)
世界卫生组织国际癌症研究中心发布的2020全球癌症数据显示,乳腺癌已逐渐成为全球发病率最高的恶性肿瘤[1]。同样在我国,乳腺癌也是女性发病率最高的恶性肿瘤[2]。乳腺癌的乳房手术方式包括乳房切除、假体植入及保乳手术,我国仍有70%以上的乳腺癌患者接受乳房切除手术[3]。随着医疗水平的发展与进步,乳腺癌的生存期较以往显著延长,乳腺癌的外科治疗也进入了新的阶段,即在保证肿瘤复发与转移风险可控的前提下,尽可能保留并修复乳房的局部形态与功能,提高患者的生存质量[4]。如今,越来越多的乳腺癌患者要求乳房重建,而且乳房重建技术也已在临床得到广泛应用。现回顾分析2019年6月至2021年6月汉中市中心医院肿瘤外科手术治疗的部分乳腺癌患者的临床资料,旨在比较腔镜下游离大网膜为乳腺癌患者即刻乳房重建与单纯假体一期乳房重建的治疗效果。
1.1 临床资料 本研究共纳入78例患者,根据手术方式分为游离大网膜即刻乳房重建术(观察组,n=36)与单纯假体一期乳房重建术(对照组,n=42)。观察组患者29～55岁,平均(39.08±6.94)岁;对照组患者27～57岁,平均(40.81±6.46)岁。两组患者及其家属均自愿参加,完全知情同意,在充分了解治疗方案的前提下签署知情同意书,干预与治疗方案获医院伦理委员会批准。纳入标准：(1)经病理诊断明确为单侧乳腺非特殊型浸润性癌;(2)临床分期cT1～2N1～2M0,是否进行新辅助化疗均纳入;(3)18～60岁;(4)有强烈的乳房重建意愿。排除标准：(1)合并严重的基础疾病,无法进入乳腺癌手术临床路径;(2)有腹、盆腔恶性肿瘤史;(3)存在腹壁疝,切口疝等;(4)炎性乳癌。
1.2 手术方法 观察组：腔镜下游离大网膜即刻乳房重建。先行乳腺病灶切除,乳房表面皮肤、皮下组织尽量保留,乳晕下厚度>5 mm,乳头基底组织送术中快速病理检查确定无肿瘤侵犯。术前根据患者身高及体质量评估网膜大小,术中根据受区缺损面积设计带蒂大网膜瓣。大网膜隧道的建立：通过乳房下皱襞找到腹直肌上缘。在腹直肌前鞘距中线约3 cm纵向切开,腹直肌斜向中线分开。打开隧道2～3个横指的宽度,不要打开腹膜,避免气腹漏出。为有效预防切口疝的发生,腹直肌需斜向分离[5]。见图1。镜下游离网膜：观察大网膜左、中、右主要血管的走行,探查腹腔有无肿瘤、腹水、粘连等。结扎胃网膜血管的胃分支,再用超声刀由右向左切断,起止点分别在胃窦下方右侧及左侧、脾前。在横结肠中段采用“拉帘”法提起胃结肠韧带。见图2。胃网膜左血管的起始部分可在切断胃结肠韧带后看到[6]。切断右半胃结肠韧带时,注意避免损伤胃网膜右血管根部,术中观察该血管的搏动[7]。见图3。分离带蒂的网膜,用无损伤镊子夹住网膜的左下部分,以确保从隧道中顺利退出。取出网膜：将大网膜提至胸部,根据健侧乳房进行大网膜修剪(基底宽、近乳头窄小),固定于胸大肌。缝合切口,胸壁固定,保持乳腺正常位置。术中取出网膜后需观察网膜血运、有无局部坏死。见图4。对照组：单纯假体一期乳房重建。先行乳腺肿瘤的R0切除,乳房表面皮肤、皮下组织尽量保留,乳头基底组织送术中快速病理检查,确定无肿瘤侵犯。皮瓣游离完成后自内侧边缘开始用电刀将腺体逐步自胸大肌表面掀起,注意保留胸大肌筋膜完整。移除标本,用蒸馏水仔细冲洗创面并止血。拉起胸大小肌,游离胸肌后间隙,内侧分离至胸骨旁,下缘需超过乳房下皱襞。置入光面假体,体积需与健侧对称。将假体外侧的胸大肌外侧缘与前锯肌前缘间断缝合,防止假体外脱。再次冲洗创面,分别于胸壁、腋窝放置硅胶管引流。连续皮内缝合切口,加压包扎。
图1 大网膜隧道的建立 图2 采用“拉帘”法提起胃结肠韧带
图3 切断右半胃结肠韧带 图4 取出网膜,观察网膜血运及有无局部坏死
1.3 观察指标 对比两组患者一般资料、术后并发症、术后生活质量满意程度及预后等指标。术后6个月随访,按Harris标准对乳房外观进行美学评价[8]：(1)优秀：治疗后乳房大小、形状与对侧乳房几乎相同;(2)良好：乳房回缩和(或)皮肤变化累及不足原来的1/4;(3)一般：乳房回缩和(或)皮肤变化累及1/4～1/2;(4)差：乳房的畸形累及1/2以上。调查患者主观满意度,分为非常满意、满意、不满意,满意度=(非常满意+满意)例数/总例数×100%[9]。
1.4 随访 随访截至2021年12月。随访方式包括住院、门诊复查、微信随访与电话随访。
2.1 临床资料的比较 两组患者临床资料差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 两组患者一般资料的比较
2.2 两组手术相关指标的比较 观察组手术时间、术中出血量多于对照组,住院时间短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。观察组中1例患者于术后第7天出现大网膜部分坏死,2例患者术后乳房切口出现大网膜脂肪液化;均经留置硅胶引流管接负压引流球1周后乳房切口愈合;无切口感染、切口疝及皮瓣坏死、患肢功能障碍发生。对照组中3例患者术后出现乳房皮下积液,经留置硅胶引流管接负压引流球1周后乳房切口愈合;1例患者出现乳头乳晕复合体部分坏死,经去除坏死组织后痂皮形成,脱落后愈合。两组术后并发症差异无统计学意义(P>0.05)。观察组与对照组患者美学评分优良率(97.2% vs. 95.2%)及患者满意度(86.1% vs. 88.1%)差异无统计学意义。见表2。
表2 两组患者手术相关指标的比较
2.3 两组术后随访情况的比较 两组术后随访6～30个月,观察组与对照组随访中位时间分别为15与17个月。观察组2例患者于术后13个月出现骨转移(胸椎、腰椎及骨盆多发),1例于术后15个月出现肺转移。对照组5例患者出现远处转移,其中4例为单纯远处转移,1例为局部复发伴远处转移;两组均无死亡病例。观察组与对照组局部复发率(0 vs. 2.4%)与远处转移率(8.3% vs. 11.9%)差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。
国内乳腺癌术后乳房重建技术主要有自体皮瓣重建、植入物重建、自体-假体联合乳房重建。近年随着生物材料的发展,脱细胞真皮、钛涂层补片等已应用于乳房重建支撑与覆盖,可简化并优化乳房重建过程与效果[10]。假体联合自体组织乳房重建相较以上两种重建方案会延长手术时间、增加手术复杂性与并发症的风险。然而,自体皮瓣乳房重建存在供区创面打结、血管危象、腹壁疝等风险[11]。植入物乳房重建亦存在以下问题：假体、脱细胞真皮或钛涂层补片费用高昂,令部分患者望而却步;使用脱细胞异体真皮等人工材料时可能出现血清肿、假体移位、红色征等并发症[12]。因此目前主流的乳房重建技术在基层医院难以广泛开展。
腹腔镜手术对腹腔内脏器干扰小,术后患者康复快,符合快速康复理念[13-14]。大网膜血供丰富,存活能力较高,柔软,可塑性强,具有较强的吸收与抗感染能力[15]。通过腹腔镜获取大网膜的供区损伤小、瘢痕隐蔽,符合微创、美观的要求。2012年Zaha等[16]开展了10例利用游离大网膜行即刻乳房重建的手术,美容效果良好。此后国内也有学者进行了大网膜瓣在乳腺癌手术后乳房再造中的研究,术后随访再造乳房形态自然、手感逼真、双乳对称性良好,切口恢复良好、位置隐蔽,患者满意度高,无明显并发症[7,17]。
本研究中观察组由于腔镜下游离网膜充填的操作较传统手术复杂,手术时间、术中出血量明显多于对照组;但出院时间优于对照组。观察组第一例手术时间为250 min,出血量120 mL,此后不断探索、改进手术细节与技巧,我们体会,选择病例时需详细了解患者有无腹部手术史、腹膜炎病史或上消化道溃疡病史,避免因术中大网膜游离困难导致手术失败;尽量避免选择需切除超过1/3乳腺体积的患者,否则大网膜组织可能不足,导致重建的乳房外形差[7,12,17-19]。乳腺体积<150 mL的患者,大网膜通常足以重建切除的乳房;乳房体积较大(>150 mL)的患者中,大网膜通常不足以重建切除的乳房,因此,需要联合假体植入[20]。本研究中观察组患者乳腺肿瘤均<3 cm,均未联合假体植入。
为缩短手术时间、减少术中出血量,术者应熟悉胃肠解剖,掌握腔镜技术,需要多学科学习及团队协助。术中游离大网膜时自横结肠中部偏左侧开始,用超声刀沿横结肠边缘的无血管平面离断网膜与结肠的附着,进入大网膜囊,可减少术中出血。注意保护胃网膜血管弓,避免离断。大网膜的拖拽需轻柔,避免撕裂出血,并检查血供的完整性及出血点。将大网膜通过隧道填充于乳腺缺损区域,适当缩小腹白线切口,仅需留一指宽的空间,以供网膜蒂通过[18]。术中应注意无瘤技术,乳腺腺体切除后需更换手术器械、手套、手术服,使用蒸馏水冲洗创面并浸泡15 min后再行腔镜下游离网膜。Nelson等[21]总结,肿瘤免疫学中局部免疫治疗方法可通过多种途径诱导肿瘤消退,如诱导免疫原性肿瘤细胞死亡、改变局部细胞因子、调节细胞环境以逆转抑制、产生免疫许可环境,以及直接刺激或再刺激抗肿瘤效应反应。游离大网膜在乳腺癌患者的乳房重建中可能也是一种重要的免疫治疗手段,可能降低术后肿瘤的局部复发率。
本研究中两组术后并发症、恢复情况、局部复发率、远处转移率、美学评分、患者满意度差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组住院时间短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),考虑原因为观察组施行腔镜手术,术后患者康复快,并发症少;但植入假体的患者需住院观察假体是否出现血肿、移位、红色征、感染等,因此住院时间延长。观察组患者无需额外购买假体、脱细胞真皮或钛涂层补片,省去了高额的费用,减轻了患者的经济压力,提高了患者的保乳意愿。观察组均顺利完成手术,未出现严重并发症,提示此术式安全、可行。
本研究亦存在一定不足：病例随访时间较短,长期并发症如切口疝、腹腔感染、乳腺癌腹膜转移等并未观察到,两组局部复发、远处转移、病死率可能随着随访时间的延长而出现差异;样本量较少,有待扩大,以期充分论证腔镜下游离大网膜乳腺癌患者即刻乳房重建术式的安全性与疗效。
综上所述,游离大网膜的乳腺癌乳房重建术与单纯假体一期乳房重建的治疗效果相当,具有安全、美观等优点,为患者的乳房重建增加了选择,值得临床借鉴与推广。
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