俞剑东，郁艳梅，陈丽华，雷晓玲
（南通大学附属医院，江苏南通，226001）
慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各种心脏疾病发展到终末期的临床综合征［1］，发病率高、病死率高、再住院率较高和治疗费用高，逐渐成为全球主要的公共卫生问题。发达国家的慢性心力衰竭疾病发生率为1.5%～2.0%，年龄>70 岁的人群患病率超过10%［2］，我国成人心力衰竭发病率为1.3%［3］。慢性心力衰竭发展过程中体液容量增加、容量超负荷是急慢性心力衰竭发展的重要的病理生理改变［4］，是导致慢性心力衰竭加重、 反复住院的最主要诱因。使CHF 患者达到个体化最佳容量平衡状态，维持干体质量［5］是治疗的关键环节之一。但CHF 防治存在“重治疗轻管理，重院内轻院外”现状，患者出院后忽视自身容量管理，遇到困难时未能得到医务人员的有效帮助［6］。因CHF 患者发病原因及临床表现个体差异大，容量管理是动态、复杂的过程，目前研究多由护士主导［7］。且在不考虑患者症状或具体身体指标的前提下将严格限制液体摄入量作为所有慢性心力衰竭患者的常规，往往是常规容量管理的误区，是不值得提倡的。多学科动态容量管理是由多学科团队参与在常规护理管理的基础上实施连续、精准、动态的个体化管理对患者及其照顾者的长程管理。本研究由多学科协作团队，通过建立微信沟通平台、照顾者参与、制定个体化的管理目标对CHF 患者实施多学科协作的动态容量管理，取得较好的效果，现将方法和结果报道如下。
1.1 一般资料
采用便利抽样法，选择2020年1月至12月在本院心血管内科住院的120 例CHF 患者为研究对象，病区一的60 例患者为观察组，病区二的60 例设为对照组。观察组男47 例 （78.33%）， 女13 例（21.67%），年龄51～72 岁，平均（65．73±4.53）岁。原发病：
冠心病42 例 （70%）， 扩张型心肌病11 例（18.33%），其他疾病7 例（11.67%）。NYHA 心功能分级［8］：Ⅱ级37 例（61.67%），Ⅲ级23 例（38.33%）；
受教育时间6～10年，平均（7.49±1.23）年。照顾者是配偶26 例（43.33%），父母21 例（35.00%），子女9例（15%），其他4 例（6.67%）。对照组男42 例（71.67%），女18 例（26.87%），年龄50～71 岁，平均（67.24±3.27）岁。原发疾病：冠心病49 例（81.67%），扩张型心肌病8 例（13.33%）， 其他疾病5 例（8.30%）。参考New York Heart Association（NYHA)心功能分级［8］：Ⅱ级42 例（70%），Ⅲ级18 例（30%）；
受教育时间5～8年，平均（6.05±0.98）年。照顾者是配偶32 例(53.33%)，父母17 例(28.33%)，子女4 例(6.70%)，其他7 例(11.67%)。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（均P>0.05），具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准，编号为2020-K095-01。观察组2 例因迁居异地退出研究，失访率3.33%。对照组1 例因罹患脑卒中、1 例因不能完成随访退出，失访率3.33%。观察组和对照组各58 例最终完成本研究。
1.2 纳入标准与排除标准
纳入标准：慢性心力衰竭的诊断符合美国纽约心脏病学会分级标准［8］，NYHA 心功能分级［8］Ⅱ～Ⅲ级；
年龄18～65 岁；
初中及以上文化程度，会使用微信；
能配合规范化的CHF 药物治疗。排除标准：血钠≤130mmol/L；
合并恶性肿瘤或肝肾等器官功能障碍或甲状腺疾病者；
合并心房纤颤者；
有认知功能障碍或精神病史者。
1.3 方法
1.3.1 对照组 对照组患者由护士采用自制的饮食调查表评估患者入院饮食中钠盐摄入量，进行常规容量管理健康教育，发放《CHF 患者自我管理手册》，内容涵盖CHF 的基本知识、休息与活动、药物、病情自我监测、限钠的重要性和控制方法、入液量应量出为入等方面的相关知识， 每日记录尿量， 测量体质量，于患者出院前再次强化相关内容，进行一对一出院指导，发放健康教育处方，出院后1 周内给予电话回访。
1.3.2 观察组
1.3.2.1 成立多学科干预团队 多学科团队由心血管专科护士长任组长，协调团队成员活动、制订干预方案、 实施团队成员培训；
组员包括2 名副主任医师、1 名主任护师、2 名心血管专科护士、1 名营养师、1 名神经心理副主任医生、1 名药剂师。心血管专科医师负责制定治疗和随访方案， 提供疾病专业指导；
专科护士负责收集资料、微信平台管理、实施微信和健康教育；
心理咨询师负责患者的情绪认知管理；
营养师负责制定饮食方案；
药剂师负责审核医生处方、监测患者药物不良反应。所有成员经4 个学时的专项培训，包括慢性心力衰竭相关疾病知识、容量管理相关知识和技能、共识和指南并考核合格。团队成员在参考国内外文献的基础上制定CHF 患者容量管理方案［9-10］并实施干预。
1.3.2.2 动态容量管理策略的内容 ①指导容量动态观察和评估。指导患者及其照顾者出现容量超负荷的表现，如出现疲乏加重、呼吸困难加重、活动耐量下降、静息心率每分钟增加≥15 次、水肿（尤其下肢）再现或加重、低血压或3d 内体重突然增加超过2kg，可调整利尿剂或联系医护人员。讲解所用利尿剂的名称、剂量、时间、频次、用药目的、不良反应和注意事项,指导患者及照顾者如何观察利尿剂的效果及不良反应。②指导容量动态监测。CHF 患者不常规限制液体摄入量，当慢性D 期CHF 患者可将液体摄入量控制在1.5～2L/d，体质量＜85kg 患者每日摄入液体量为30mL/kg，体质量＞85kg 患者每日摄入液体量为5mL/kg。急性心力衰竭患者每天摄入液体量一般宜在1.5L/d 以内，不超过2L。提供量杯，教会患者及其照顾者记录尿量的方法。如每日晨起空腹排尿后穿着同样的衣服测量体重并记录。轻度或稳定期CHF 患者不推荐严格限制钠摄入，但如出现症状恶化或容量负荷过重需严格限制钠摄入量(<2g/d)。教会患者及照顾者正确区分低盐食品和高盐食品，避免摄入卤菜和腌制品等， 给患者提供1g 标准盐匙、食物含钠查询表、建议使用控盐瓶，采用进食前单独加盐的方法控制钠盐的摄入量， 观察低钠血症的表现和处理；
指导其查看食物说明书的含钠量标示、 分配一日三餐钠盐、 计算并记录每日摄入钠盐量；
避免食用含钾高的低钠盐，应进食低胆固醇，必要时糖尿病饮食。正确测量血压和脉搏、血糖。增加利尿剂的剂量1～2 周后，需复查血钾和肾功能。
1.3.3 容量动态管理策略 ①住院期间。根据医护人员评估患者心功能分级、原发病、临床症状、水肿程度（测量腿围、腹围）、体质量、尿量、入院前7d 饮食中每日钠盐摄入量、饮食习惯和喜好、对限钠饮食的态度和行为现状、CHF 自我护理水平等， 形成个性化的档案，并且动态更新。心血管专科医师、营养师、护士根据患者的心功能、体质指数、水钠潴留情况、血钠水平、口味偏好、排尿峰期和生活习惯等与患者共同制定每日水、钠摄入量和居家容量（干体质量）目标值。指导患者及家属使用《CHF 容量管理手册》记录容量控制日记。基于CHF 容量管理策略有针对性地对患者和照顾者进行提问， 评价其对饮食、控水、体质量及尿量测量方法、容量超负荷的症状和体征等掌握程度。鼓励患者的照顾者参与饮食管理，护士采用口头、短视频等方式讲解CHF 的疾病知识、 饮食指导及容量管理的重要性和控制方法。②出院后。1 周、1 个月、3 个月、6 个月电话回访或门诊随访，共随访4 次，评估患者水、钠摄入和居家容量（干体质量）管理目标，对容量管理中存在的问题及时指导及纠偏。患者及其照顾者关注微信公众号，出院前告知患者出院后坚持每日记录液体的摄入量、摄入钠盐量、尿量、体质量、心率、血压、有无瘀血、呼吸困难等症状及与活动的关系并上传到微信平台，如出现容量超负荷或者有任何不适，可以在线微信或电话咨询，必要时来医院就诊。微信公众号的功能主要包括“饮食护心”和“心心相通”两大版块。“饮食护心”版块每周通过文字、图片、小视频、语音等推送限钠饮食的饮食计划、调味品的含钠量换算、日常饮食含钠量等CHF 相关的自我护理知识。“心心相通”版块为医护患交流群，患者和照顾者均固定昵称，患者每日上传钠盐摄入及容量管理相关情况，鼓励患者在群中或私下咨询，并表达自己限钠饮食过程中的体验和技巧。
1.4 评价指标与工具
1.4.1 限钠饮食行为 采用由BENTLEY 等［11］、陈媛媛等［12］汉化的限钠饮食问卷(the dietary sodium restriction questionnaire，DSRQ) 测评心力衰竭患者对限钠饮食的态度和行为。DSRQ 包括两部分，第一部分测评患者限钠饮食的现状，共11 个条目，不计分；
第二部分包括患者对限钠饮食的态度和主观规范、知觉行为控制、认知3 个维度，共16 个条目，各条目按照Likert 5 级进行评分，得分16～80 分，得分越高代表患者遵从限钠饮食的依从性越好。中文版DSRQ 总问卷和各维度问卷的Cronbach α 系数为0.779～0.923，内容效度为0.926，具有良好的信效度。
1.4.2 心功能和生活质量 采用美国ATL 公司IIDL-300 型超声心动仪测定左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF），LVEF 值越低，表示患者心功能越差。采用明尼苏达心力衰竭生活质量量表（Minnesota heart failure quality of life scale，MLHFQ）［13］评定患者的生活质量。MLHFQ 共21 个条目，含身体领域8 个条目、 情绪领域5 个条目和其他领域8 个条目，心功能不全对患者的生活“没有影响”～“影响很重”评0～5 分，总分0～105 分，得分越高表示患者生活质量越低，该量表的Cronbach α 为0.881。
1.4.3 再入院率 干预6 个月后通过电话或微信随访及查询病案信息获取。干预6 个月期间再入院率=心力衰竭急性发作再次入院（1 次及以上）的例数/总例数×100%。
1.4.4 低钠血症发生率 干预期间通过电话或微信随访及查询病案信息获取血钠≤130mmol/L 的患者例数。低钠血症发生率=干预期间发生低钠血症的的例数/总例数×100%。
1.5 统计学方法
数据采用SPSS19.0 统计软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差描述，计数资料采用频数和百分比描述。计量资料比较采用t 检验，计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。
2.1 干预前后两组患者限钠饮食行为得分比较
干预前后两组患者限钠饮食行为得分比较见表1。由表1 可见，干预前两组患者限钠饮食行为得分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；
干预后观察组患者限钠饮食行为得分高于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。
表1 干预前后两组患者限钠饮食行为得分比较（分，±S）
表1 干预前后两组患者限钠饮食行为得分比较（分，±S）
组别对照组观察组n 58 58 tP干预前52.31±8.26 51.07±9.52-0.587 0.712干预后6 个月54.34±9.08 57.3±10.58-2.451 0.004
2.2 两组患者干预前后心功能指标和生活质量得分及干预前后差值比较
两组患者干预前后心功能指标和生活质量得分比较及干预前后差值比较见表2。由表2 可见，干预前两组患者心功能和生活质量评分比较， 差异无统计学意义（均P>0.05）。观察组患者干预后心功能指标和生活质量评分以及干预前后差值高于对照组，两组比较，差异具有统计学意义（均P<0.001）。
表2 两组患者干预前后心功能指标和生活质量得分比较及前后差值比较（分，±S）
表2 两组患者干预前后心功能指标和生活质量得分比较及前后差值比较（分，±S）
注：左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）；
明尼苏达心力衰竭生活质量量表（Minnesota heart failure quality of life scale，MLHFQ）
观察组(n=58)tP项目对照组(n=58)干预前LVEF MLHFQ干预后LVEF MLHFQ干预前后差值LVEF MLHFQ 45.57±8.94 51.40±7.23 44.24±7.39 52.12±7.77 1.320 0.936 0.542 0.489 48.45±8.16 45.59±7.64 51.64±7.86 42.29±7.50-7.787 6.253<0.001<0.001 2.87±2.83 5.81±3.76 7.40±3.11 9.83±3.07 8.189-6.307<0.001<0.001
2.3 干预期间两组患者再入院率和低钠血症发生率比较
干预期间两组患者再入院率和低钠血症发生率比较见表3。由表3 可见，观察组患者低钠血症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组患者再入院率比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。
表3 干预期间两组患者再入院率和低钠血症发生率比较n/%
3.1 多学科协作的动态容量管理改善CHF 患者的限钠依从行为
中国的正常人群钠摄入量多大于5 g/d，低钠饮食总体未达标准［14］。在日常钠盐摄入较多的人群中，钠盐摄入量与心血管事件的发生率呈正相关［15］。CHF 患者钠盐摄入过多会导致体液潴留，增加心脏容量负荷，加重心力衰竭［16］。专科护士可对患者现存或潜在的健康问题能准确提出护理诊断，并进行个体化的健康管理，同时具备良好的医患间、多学科专业人员间的合作能力［17］。多学科协作团队延续护理可改善患者的临床结局和满意度［18］。本研究中观察组患者由心血管专科护士、心血管专科医师、药师、心理医师、营养师等共同组成的多学科团队与患者及其照顾者共同制定目标，帮助患者明确存在问题，及时修订阶段性目标；
强化患者参与饮食管理的意识，促进患者行为的转变。且通过微信平台的限钠知识推送、拓宽和延展的慢性心力衰竭患者的接受健康指导和监测的空间和时间，保证院内院外干预的一致性、及时性、持续性与有效性。患者照顾者作为患者重要的社会支持资源之一，在患者院内和院外的容量观察、评估与实施发挥次执行者的作用，可对患者进行长期、连续、全方位管理和多维度监测。本研究观察组患者经多学科协作动态管理的限钠饮食行为得分高于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。
3.2 多学科协作的动态容量管理可改善CHF 患者的心功能和生活质量。
本研究观察组患者通过多学科团队协作患者与照顾者参与到管理中，每日记录液体及钠盐的摄入量、用药观察、尿量、体质量、心率、血压、症状体征等监测，较对照组更能改善患者的心功能状态和生活质量（均P＜0.001）。本研究多学科协作团队成员能根据各自的专业优势全面考虑患者的实际需求，制订个体化的动态容量干预方案，及时评价患者的容量管理执行情况、与患者和照顾者共同分析、商讨未完全依从的原因和解决策略，帮助患者及时动态调整容量管理目标和方案，促进患者容量管理目标的达成，从而避免水钠潴留和心脏负担加重，减缓患者心功能进一步恶化，改善患者的生活质量。
3.3 多学科协作的动态容量管理降低CHF 患者的再入院率
CHF 患者6 个月内再住院率高达24.2%～32.8%［19］。研究显示［20］，高钠饮食和负性情绪是CHF患者再入院的危险因素之一。每日限钠1.5g、限水1000mL 对失代偿性心力衰竭患者的心功能具有明显改善作用［21］。本研究观察组实施的多学科动态容量管理后患者限钠饮食依从性提高， 可尽可能避免水钠潴留引加重心力衰竭症状；
动态及时干预患者的不良情绪，一定程度规避了再入院率的风险。且心血管专科医生、 护士和药剂师对患者病情的持续监测和沟通有助于帮助患者发现低钠、 低钾血症等异常情况，及时调整动态容量管理方案，进而有效降低再入院率。
对CHF 患者实施基于多学科协作的动态容量管理干预，通过提高患者的限钠依从行为，控制心力衰竭患者的液体潴留，降低容量负荷、减轻症状、减少再入院、提高生活质量。建议临床医护CHF 多学科管理团队，充分利用互联网等平台，及时便捷解并分工协作解决患者自我管理中存在的问题，促进其良好自我护理行为的建立和维持， 整体改善患者预后。本研究为单中心研究，且纳入病例为NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅲ级的患者， 拟今后将开展多中心、大样本研究。
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