韩朝 迟放鲁
(1.复旦大学附属华东医院耳鼻喉科 上海 200040；
2.复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科 上海 200031)
在显微镜出现后的数十年里，在各国耳科医师的努力下，耳显微外科取得了辉煌的成绩，涉及的领域不断外延，显微镜和手术器械的不断完善更使得其发展达到前所未有的高度。但是由于耳部结构的特殊性，显微镜下手术存在盲区，某些部位的病变容易被忽略。耳内镜的出现则很好地弥补了这一不足，弯曲视野和抵近观察是其最大的优势，应用范围也从一开始的耳道内检查和简单处理，逐渐扩展到鼓膜修补、鼓室成形、听骨链重建、人工镫骨、胆脂瘤切除甚至涉及整个中耳乳突系统病变的处理。
耳内镜一开始主要用于耳部检查和外耳道病变的简单处理，比如外耳道内耵聍、异物等的清理，局部皮肤清洁、消毒等，电极放置等；
鼓膜穿刺抽液或注药、鼓膜置管以及鼓膜修补等。以单纯鼓膜修补术为例。显微镜下手术，多数需要做额外切口，尤其是国人耳道偏窄，在接近临界外耳道狭窄的情况下甚至需要扩大外耳道。而耳内镜下手术则可以避免额外切口，如患者对外貌美观要求更高，耳内镜下手术无疑是最佳选择；
但是，由于耳内镜手术需要单手操作，需要手术医师熟练掌握耳内镜操作。
耳内镜在鼓室内操作主要包括鼓室(上鼓室、咽鼓管口、下鼓室、后鼓室)探查、听骨链探查、中耳肌肉切断以及迷路给药等。这些操作充分展示了耳内镜弯曲视野和抵近观察的优势，在减少额外切口的同时，能够完成显微镜下极其困难的操作；
但是对术者的要求较高，需要具备良好的空间感和对局部解剖的强化训练，这也是保证内镜手术顺利进行的必要条件。而对于复杂的鼓室成形术(涉及病变清理和听骨链重建)，术者更需要熟练掌握耳内镜的操作，具有丰富的实践经验；
耳内镜配套手术器械的开发和应用也是提高耳内镜临床应用及其手术效果的重要条件；
设计并开发适合在耳内镜下安放的人工听小骨外形对于耳内镜下听骨链重建手术也很重要。总之，耳内镜在鼓室手术中具有很大的应用空间，随着内镜工艺的不断精进，将具有很好的前景。
胆脂瘤可分为先天性和后天性两种类型，两者的临床表现不同。大多数先天性胆脂瘤，往往局限于中耳的某个区域，病灶相对孤立，内镜下操作极具优势，结合术前详细、准确的阅片判断，效果明显优于显微镜下手术。对于继发性胆脂瘤，如果病变局限于鼓窦之前，内镜下手术的优势明显；
如果病变累及乳突，对术者的要求非常高，除了熟练单手操作内镜外，还需要非常熟悉手术部位的解剖和胆脂瘤的特点，尽可能相对完整地剥离胆脂瘤，防止碎片化导致病变残留而增加复发率，此时可以考虑联合应用显微镜和耳内镜，既可以保证彻底切除病变，又利于减少复发。
耳内镜下人工镫骨手术已有临床开展，与内镜在其他耳部手术中的应用相同，内镜下人工镫骨手术的明显优势也在于无需手术切口，可作为有较高外观美学要求的患者的优先选择。另外，对于镫骨手术前的预判，内镜可以在不切除骨质的情况下进行，优势明显。
对于乳突病变，如果是胆脂瘤或陈旧性病灶，且局限于中耳如上鼓室和鼓窦，耳内镜下手术的近期疗效显著，但远期效果尚待进一步观察。临床上可以通过磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)的弥散加权成像(diffusion weighted imaging,DWI)检查和锁孔技术预判乳突内病灶是否为胆脂瘤，前者的难点在于不易区分胆固醇结晶和胆脂瘤，需要结合临床查体综合判定；
后者对术者的要求更高，需要熟练掌握解剖结构和操作技巧。
这类病例临床上偶有遇到。单纯显微镜下手术多采用乳突入路或者颅中窝入路，术中为了保护内耳结构和面神经，往往需要磨除更多结构以避免死角，而引入内镜后，其抵近观察的优势很大限度避免牺牲更多的结构，而且术后效果更好，充分展现了内镜的独特优势，也实现了显微镜和耳内镜的优势互补。
耳内镜的抵近局部良好视野和操作空间，使得其在耳部手术中的应用越来越多、越来越广泛，在某些疾病的处理中已经显示出独特且显著的优势，尤其是在疾病检查和简单处理方面，术者和患者都更愿意接受。但是还存在单手操作、配套手术器械有限等不足，尚需有志于耳内镜临床应用研究和致力于内镜工艺及配套器械进一步研发与完善的耳科及领域相关同道的共同努力。相信在不久的将来，即使是较复杂的耳科手术，耳内镜也将不仅仅是显微镜下观察和操作的辅助。
综上所述，耳内镜的兴起符合学科和社会发展的需要，但是其在临床的成熟应用还需要很长一段时间，需要配套手术器械的完善和改进，需要更多有志于此领域发展的临床医师和学者进一步开拓与探索。
试题9.答案：C。睑裂狭小综合征为常染色体显性遗传，患者可表现为睑裂狭小、中至重度上睑下垂伴提上睑肌功能异常、倒转型内眦赘皮、内眦间距增宽、弱视。
猜你喜欢耳科胆脂瘤耳部中耳流脓、头痛眩晕……警惕胆脂瘤家庭医药·快乐养生(2022年5期)2022-05-20耳部用药安全须知中老年保健(2021年8期)2021-08-24耳内镜下与耳科显微镜下鼓膜修补术的临床应用比较中国典型病例大全(2021年2期)2021-04-06获得性中耳胆脂瘤基础研究进展中华耳科学杂志(2021年5期)2021-01-02熊大经教授辨治耳科相关疾病经验浅谈中医眼耳鼻喉杂志(2019年3期)2019-04-13简析耳科眩晕患者防跌倒护理方法健康必读·下旬刊(2018年7期)2018-10-22如何治疗中耳胆脂瘤？益寿宝典(2018年10期)2018-01-27中耳胆脂瘤并周围性面瘫的临床分析西南军医(2016年1期)2016-01-23耳部放血疗法治疗风热血热证风瘙痒的疗效观察中国中医药现代远程教育(2014年21期)2014-03-01一种阳极板有色金属材料与工程(2013年3期)2013-12-26