陈晶祥,余专一,程球新,胡 炜,刘 达,周江军,赵 敏
(1.中国人民解放军联勤保障部队第908医院骨科,江西 鹰潭 335000;2.中国人民解放军西部战区总医院骨科,成都 610083)
临床上腰椎滑脱以峡部裂性及退变性滑脱为多见,常伴有下腰痛、下肢放射痛和间歇性跛行等症状,严重影响患者生活质量,保守治疗未见恢复者,常需要进行手术干预。目前,临床治疗腰椎滑脱的主要方式为后路切开复位联合椎间融合内固定术。随着中国社会人口老龄化进程加速,骨质疏松性腰椎滑脱患者不断增多,此类患者常因螺钉固定强度、把持力欠佳,术后易出现椎弓根螺钉松动,甚至拔出,大幅降低椎间融合率[1-2]。
有研究[3-5]报道,可通过使用膨胀钉、羟基磷灰石、硫酸钙、磷酸钙及聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)骨水泥等手段强化椎弓根螺钉,提高其固定稳定性。刘达等[6]研究了PMMA骨水泥注射剂量和螺钉固定强度之间的关系,其结果表明,在一定范围内,螺钉稳定性随骨水泥剂量的增加而提高。本课题组经过前期有限元模拟分析及骨质疏松腰椎标本实验研究[7]证实,PMMA的最适剂量为1.5 mL,此剂量既显著提高螺钉的固定强度又显著降低了PMMA的渗漏风险。为进一步改进PMMA骨水泥在椎弓根螺钉内固定术中的应用效果,笔者对骨质疏松性腰椎滑脱患者采用后路骨水泥椎弓根螺钉固定+经椎间孔减压椎间融合术治疗,并联合术后唑来膦酸及常规抗骨质疏松治疗,有效提高了椎间融合率,降低了退钉、拔钉风险,报告如下。
1.1 一般资料
选取2016年5月至2019年7月中国人民解放军联勤保障部队第908医院收治的骨质疏松性腰椎滑脱患者15例,其中男7例,女8例;年龄58～79岁,平均年龄(68.72±5.61)岁;病程27～120个月,平均(75.26±23.83)个月;以Meyerding法分类,Ⅰ度滑脱8例,Ⅱ度滑脱5例,Ⅲ度滑脱2例。患者术前均拍摄腰椎正侧位、过屈过伸位X线片,且进行腰椎CT、MRI检查和骨密度(BMD)检查。所有患者均诊断为骨质疏松(T<-2.5)。
纳入标准：1)均为单个椎体滑脱;2)经6个月以上保守治疗症状未见缓解,甚至加重;3)伴有下腰痛、下肢放射痛及间歇性跛行;4)马尾综合征。排除标准：1)合并多节段椎间盘突出的滑脱;2)依从性差或术后无法配合进行功能锻炼者。
1.2 手术方法
麻醉成功后,患者取俯卧位,胸前垫气圈,使腹部悬空,手术野常规消毒术野、铺巾。常规行经椎间孔入路腰椎椎间融合术,减压融合,取后正中切口,逐层切口,制作钉道。拧入椎弓根螺钉前先用骨水泥推杆向椎体内注入1.5 mL PMMA骨水泥强化钉道,术中透视下严密监视骨水泥分布情况,观察有无渗漏,密切观测患者生命体征,注射后拧入椎弓根螺钉,再次确认螺钉及骨水泥情况,常规减压、处理椎间隙及椎间植骨融合,安装连接棒,冲洗并放置引流管,逐层缝合。
术后常规使用抗生素48 h,使用唑来膦酸钠、钙剂和活性维生素D进行抗骨质疏松治疗。术后48 h内引流量小于50 mL时拔除引流管,术后3～5 d 可戴腰部支具下地活动,遵医嘱进行腰背肌功能锻炼。
1.3 观察指标
观察记录手术时间,术中出血量及并发症;通过术前、术后影像测量滑脱角、椎间隙高度,统计腰椎复位率;分别采用视觉模拟评分法(VAS)和Oswestry功能障碍指数问卷表(ODI)评估患者术前、术后3个月和最后一次随访时的疼痛和腰椎功能障碍情况;术后定期行骨密度检测。
1.4 统计学方法
2.1 术中情况
15例患者均顺利完成手术,手术时间130～190 min,平均(155.89±24.57)min;术中出血量240～400 mL,平均(280.94±71.59)mL;1例患者术中出现硬脊膜破裂,给予修补后未出现脑脊液漏。
2.2 腰椎滑脱复位情况
15例患者术前椎间隙平均高度为(3.63±0.42)mm,平均滑脱角为(20.2±5.7)°;术后椎间隙平均高度为(9.82±0.71)mm,平均滑脱角为(12.8±2.4)°。术后椎间隙平均高度高于术前,平均滑脱角小于术前(均P<0.05),复位率为93.2%。典型病例见图1。
男性患者,60岁。A：术前腰椎正侧位X线片;B：术后腰椎正侧位线片;C：术后腰椎横断位CT表现。图1 典型病例腰部影像
2.3 疼痛及腰椎功能障碍情况
患者术后3个月及末次随访时的VAS和ODI评分均明显低于术前(P<0.05),末次随访时评分明显低于术后3个月时评分(P<0.05)。见表1。
表1 术前、术后3月及末次随访时VAS和ODI评分比较 分
2.4 骨质疏松情况
术前患者平均腰椎骨密度为(0.65±0.43)g·cm2,术后12个月患者平均腰椎骨密度为(0.85±0.30)g·cm2。患者术后平均腰椎骨密度明显高于术前(P<0.05)。
腰椎滑脱手术治疗的目的是解除神经压迫,增强腰椎稳定性,缓解患者疼痛和改善其腰椎功能[8],其手术方式较为多样。经后路手术较经前路手术而言,其最大优点是能够直接有效地进行神经根管减压,有效缓解下肢根性痛。术中复位固定操作常引起神经损伤,故对融合手术时是否进行复位固定仍有争议,但多数学者[9-10]认为复位是治疗腰椎滑脱症的基础,对于进行性滑脱及中重度滑脱仍提倡手术复位。
人类脊柱的生理解剖发现,关节突的阻挡是复位的最大障碍,对小关节突进行切除不但能够充分解除神经根压迫,还能有效去除了复位过程中的骨性阻挡[11-15]。临床中常选择的复位方式有撬拔复位和螺钉提拉复位,但是对于一些骨质疏松性腰椎滑脱患者而言,螺钉与骨界面的强度不足,导致术中复位效果欠佳,反复提拉易导致螺钉松动、拔出[16-18]。
本研究结果显示,15例患者术后椎间隙平均高度明显增加,滑脱角明显降低,复位率达93.2%,且术后VAS、ODI评分和骨质疏松情况均明显改善。分析其原因在于,对于骨质疏松性腰椎滑脱患者而言,椎体骨密度的降低不仅会使椎弓根螺钉的松动、拔出的风险增加,还会严重影响腰椎融合术的疗效,而本研究通过术后注射唑来膦酸钠及口服钙剂等措施改善了其骨质疏松情况。唑来膦酸不仅能够抑制破骨细胞对骨质的吸收,还可以诱导其凋亡,从而增强骨密度。有临床研究[19-20]证明术后唑来膦酸治疗不仅可以提高骨质疏松患者的骨质强度及骨密度,增加椎体钉把持力,且不影响椎间融合率,从而大幅降低术后松钉、拔钉等风险。
综上所述,骨水泥强化椎弓根螺钉固定联合唑来膦酸能有效提高骨质疏松性腰椎滑脱患者的螺钉固定强度,增强把持力和稳定性,提升手术疗效。
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