徐海 沈卓尔 朱婷婷 周红梅
[摘要] 目的 觀察阿芬太尼复合依托咪酯–丙泊酚（EP）混合液在老年患者胃镜检查中的麻醉效果及术后恢复质量的影响。方法 选取2021年4月至2021年9月在嘉兴市第二医院内镜中心行无痛胃镜检查的223例老年患者作为研究对象，采用随机数字表法分为阿芬太尼复合EP混合液组（观察组，n=114）和EP混合液组（对照组，n=109）。记录诱导前（T0）、入镜前（T1）、胃镜过咽喉部（T2）、检查结束时（T3）、苏醒时（T4）以及苏醒后30min（T5），两组患者的麻醉心率、平均动脉压和氧饱和度。比较两组的胃镜操作时间、苏醒时间、定向力恢复时间、EP混合液用量、内镜医师满意度、患者满意度以及围术期不良反应等。结果 T1～T3时，观察组HR显著高于对照组（P<0.05）；
T1～T4时观察组MAP显著高于对照组（P<0.05）；
T1时观察组SpO2显著高于对照组（P<0.05）。观察组EP混合液用量显著少于对照组（P<0.05），苏醒时间及定向力恢复时间显著短于对照组（P<0.05）。观察组的内镜医生满意度评分显著高于对照组（P<0.05），低氧血症、低血压、体动、头晕，以及恶心、呕吐的发生率均显著低于对照组（P<0.05）。两组的胃镜操作时间、患者满意度评分，以及呛咳、呃逆、肌颤发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论 小剂量阿芬太尼复合EP混合液可以稳定老年患者在胃镜检查中的循环及呼吸功能，围手术期不良反应更少，术后恢复质量更高，是老年患者行胃镜检查的良好选择。
[关键词] 阿芬太尼；
依托咪酯；
老年患者；
无痛胃镜
[中图分类号] R614 [文献标识码] A [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.20.017
Application of alfentanil compound etimidate-propofol mixture in painless gastroscopy in elderly patients
XU Hai， SHEN Zhuoer， ZHU Tingting， ZHOU Hongmei
Department of Anesthesiology， the Second Hospital of Jiaxing， Jiaxing 314000， Zhejiang， China
[Abstract] Objective To observe the effect of low-dose alfentanil compound etomidate-propofol （EP） mixture in gastroscopy and the quality of postoperative recovery in elderly patients. Methods A total of 223 elderly patients underwent painless gastroscopy in the endoscopy center of the Second Hospital of Jiaxing from April 2021 to September 2021 were divided into alfentanil compound EP mixture group （observation group， n=114） and EP mixture group （control group， n=109） according to random number table method. Heart rate， mean arterial pressure and oxygen saturation were recorded before anesthesia induction （T0）， before endoscopy （T1）， after endoscopy （T2）， at the end of examination （T3）， at the time of awakening （T4） and 30 min after awakening （T5）. The operation time， recovery time， orientation recovery time， EP mixture dosage， endoscopist satisfaction， patient satisfaction and perioperative adverse reactions were compared between the two groups. Results From T1 to T3， HR was significantly higher in the observation group than that in the control group （P<0.05）. From T1 to T4， MAP was significantly higher in the observation group than that in the control group （P<0.05）. At T1， SpO2 was significantly higher in the observation group than that in the control group （P<0.05）. The EP mixture dosage used in the observation group was significantly less than that in the control group （P<0.05）， and the recovery time and orientation recovery time were significantly shorter than those in the control group （P<0.05）. The endoscopist satisfaction score was significantly higher in the observation group than that in the control group （P<0.05）， and the incidence of hypoxaemia， hypotension， body movement， dizziness and nausea and vomiting were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. There was no statistically significant difference between the two groups in terms of operation time， patient satisfaction scores， and incidence of choking， erratic cough and myalgias （P>0.05）. Conclusion Low-dose alfentanil compound EP mixture can make the circulation and respiratory function of elderly patients more stable during gastroscopy， less perioperative adverse reactions and higher postoperative recovery quality and it is a good choice for elderly patients undergoing gastroscopy.
[Key words] Alfentanil; Etomidate; Elderly patients; Painless gastroscopy
随着经济发展和健康意识的提高，作为消化系统疾病诊断和治疗的胃镜检查越来越普遍。但胃镜检查是一种侵入性操作，会导致咽部不适、剧烈咳嗽和恶心、呕吐等，降低患者舒适度，影响检查质量，因而无痛胃镜成为更多患者的选择[1-2]。老年患者由于脏器及系统功能的衰退，在无痛胃镜检查过程中更容易出现各种不良反应。丙泊酚和依托咪酯作为无痛胃镜检查中的常用药物，起效和苏醒迅速，二者常混合使用[3-4]。但丙泊酚和依托咪酯镇痛效用较弱，因此常联合阿片类药物，可有效抑制咽喉反射、减轻内脏神经痛并减少镇静药物用量[5]。常用的阿片类药物如芬太尼、舒芬太尼等虽镇痛效用较强，但不良反应较多且镇痛效用持续时间远远长于胃镜检查时间，而阿芬太尼作为国内新近上市的阿片类药物，镇痛效用适中，起效快，作用时间短，尤为适用于胃镜检查。因此本研究将探讨小剂量阿芬太尼复合丙泊酚-依托咪酯混合液在老年患者无痛胃镜检查中的麻醉效果及术后恢复质量的影响，旨在为临床用药提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般資料
选取2021年4月至2021年9月在嘉兴市第二医院内镜中心行无痛胃镜检查的223例老年患者作为研究对象，采用随机数字表法分为阿芬太尼复合EP混合液组（观察组，n=114）和EP混合液组（对照组，n=109）。纳入标准：①65岁≤年龄≤80岁；
②18kg/m2≤体质量指数（body mass index，BMI）≤28kg/m2；
③美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesologists，ASA）分级为Ⅰ或Ⅱ级。排除标准：①存在严重系统性疾病；
②存在肝肾功能异常；
③急性呼吸道感染患者；
④存在麻醉药物禁忌证；
⑤拒绝签署知情同意书。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究获得嘉兴市第二医院医学伦理委员会批准（伦理审批号：JXEY-ZFYJ014），患者或家属签署知情同意书。
1.2 方法
所有患者均无术前用药，术前禁饮2h、禁食8h，麻醉前10min含服盐酸达克罗宁胶浆（生产单位：扬子江药业集团有限公司，批准文号：国药准字H20041523，规格：10ml：0.1g）。准备好简易呼吸球囊及面罩、急救药品及插管设备，所有患者入室后建立外周静脉通路，常规监测心率（heart rate，HR）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）和血氧饱和度（blood oxygen saturation of pulse，SpO2）。患者取左侧卧位后予以鼻导管吸氧，3～5L/min。观察组患者静脉推注利多卡因（生产单位：湖南科伦制药有限公司，批准文号：国药准字H20057816，规格：5ml：0.1g）1.5mg/kg后缓慢滴注阿芬太尼（生产单位：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20203054，规格：2ml：1mg）3μg/kg。对照组患者静脉推注利多卡因1.5mg/kg后缓慢滴注等量生理盐水，然后两组均以0.5ml/s的速度静脉推注EP混合液[依托咪酯（生产单位：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20020511，规格：10ml：20mg）20mg配比1%丙泊酚（生产单位：西安力邦制药有限公司，批准文号：国药准字H20010368，规格：10ml：0.1g）200mg]，0.15～0.2ml/kg，至患者Ramsay镇静评分为6分后置入胃镜。若入镜时或后续操作中有呛咳、明显体动反应，则每次追加EP混合液1～2ml；
若术中出现低血压（收缩压低于基础值的80%或90mmHg，1mmHg=0.133kPa）时，给予麻黄碱（生产单位：西南药业股份有限公司，批准文号：国药准字H50021774，规格：1ml：30mg）6mg；
若HR低于50次/分，给予阿托品（生产单位：天津金耀药业有限公司，批准文号：国药准字H12020384，规格：1ml：5mg）0.5mg；
若术中出现低氧血症（SpO2≤90%），给予面罩加压辅助通气。所有患者均由3名专门从事消化道内镜工作5年以上的消化内科医生进行操作。
1.3 观察指标
连续监测并比较两组患者诱导前（T0）、入镜前（T1）、胃镜过咽喉部（T2）、检查结束时（T3）、苏醒时（T4）及苏醒后30min（T5）的HR、MAP和SpO2水平；
比较两组操作时间（入镜前至检查结束）、苏醒时间（从检查结束至呼唤睁眼）、定向力恢复时间（从停止输注丙泊酚至可以说出自己生日）、EP混合液用量；
比较两组的低氧血症、低血压、呛咳、呃逆、体动、肌颤、头晕、恶心、呕吐等不良反应发生情况；
比较两组内镜医生满意度和患者满意度（采用自制问卷，评分范围为0～10分，0分为极不满意，10分为较为满意）。
1.4 统计学方法
采用SPSS 26.0统计学软件对数据进行处理分析，计量资料以均数±标准差（
）表示，组间比较采用t检验，组内不同时点比较采用重复测量方差分析；
计数资料采用例数（百分比）[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料比较
两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 不同时间点HR、MAP及SpO2比较
T0时，两组HR、MAP及SpO2比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；
T1～T3时，观察组HR显著高于对照组（P<0.05）；
T1～T4时观察组MAP显著高于对照组（P<0.05）；
T1时观察组SpO2显著高于对照组（P<0.05），见表2。
2.3 操作时间、苏醒时间、定向力恢复时间、EP混合液总量比较
观察组EP混合液用量显著少于对照组（P<0.05），苏醒时间及定向力恢复时间均显著短于对照组（P<0.05）。两组胃镜操作时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。
2.4 医师满意度及患者满意度比较
观察组的内镜医生满意度评分显著高于对照组（P<0.05），两组患者满意度评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。
2.5 不良反应发生率比较
观察组低氧血症、低血压、体动、头晕及恶心、呕吐的发生率显著低于对照组（P<0.05）。两组的呛咳、呃逆及肌颤发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表5。
3 讨论
消化系统疾病患者常需要接受胃镜检查，普通胃镜检查对咽喉、食管以及胃黏膜的伤害性刺激使老年患者易出现恶心、窒息、心动过速等不良反应，因此无痛胃镜在老年患者中的应用越来越普遍[6]。丙泊酚和依托咪酯均常用于无痛胃镜的麻醉镇静，而两者的混合液可减少各自的不良反应，并且存在协同镇静作用以达到足够的镇静深度[4，7]。夏江燕等[8]的研究显示丙泊酚联合不同阿片类药物均可明显降低丙泊酚单独用于无痛胃镜引起的不良反应，并可降低丙泊酚的使用剂量，缩短苏醒时间，同时在提高胃镜检查质量、减少不良事件发生率、增加患者及操作者满意度方面得到多项研究的证实[9-11]。老年患者对麻醉药物和阿片类药物引起的呼吸抑制更为敏感，而阿芬太尼作为起效迅速、镇痛效果确切、作用时间较短的阿片类药物，对呼吸功能的影响相对较小[12-13]。
阿芬太尼是主要作用于μ阿片受体的超短效镇痛药，在内镜检查中小剂量使用，可以在提供充足镇痛的同时减少呼吸抑制等不良反应，可安全有效的应用于老年患者群体[14-15]。郝梦琳等[16]的研究显示，使用阿芬太尼3μg/kg可为无痛胃镜检查提供足够的麻醉深度并抑制伤害性刺激，安全有效地完成检查，因此本研究中采用了3μg/kg的小剂量阿芬太尼。依托咪酯与丙泊酚的互补效应使得EP溶液在门诊麻醉中可降低依托咪酯引起的肌颤、恶心、呕吐和丙泊酚引起的呼吸及循环抑制的发生率，在老年患者中尤为适用[6，17]，并且EP混合液在一定时间内的理化性质相对稳定，可以安全的应用于临床[18]。本研究结果显示，T1～T3时观察组HR明显高于对照组，T1～T4时观察组MAP明显高于对照组，并且观察组患者低血压发生率显著低于对照组。表明在诱导后及术中，观察组患者血流动力学更为稳定，这为老年患者维持一定心率及血压从而保证心输出量以避免组织器官缺血的发生提供了益处。T1时，观察组SpO2明显高于对照组，提示小剂量阿芬太尼能够减少麻醉诱导后低氧血症的发生从而提高老年患者无痛胃镜的安全性。
有研究表明丙泊酚與阿芬太尼在镇痛方面存在协同作用，可降低彼此的清除率，且阿芬太尼可通过协同方式减少麻醉诱导所需的丙泊酚用量[19-21]。本研究结果显示，对照组EP混合液用量明显大于观察组，与此前研究结果一致，这可能与患者围术期不良反应的减少相关。另有研究显示阿芬太尼复合丙泊酚诱导迅速，并可减少呼吸抑制的发生率[22]。本研究结果显示，观察组患者血流动力学更为稳定，心血管及呼吸不良事件的发生率更低，且苏醒时间和定向力恢复时间显著低于对照组，术后头晕的发生率明显降低，患者术后恢复质量更高，与此前研究结果一致。
综上所述，阿芬太尼可为老年患者无痛胃镜检查提供更为稳定的呼吸功能及血流动力学，减少EP混合液用量、患者苏醒时间及定向力恢复时间，不良反应更少，术后恢复质量更高，能够安全有效的用于老年患者无痛胃镜检查。本研究的不足之处在于未使用其他阿片类药物进行比较，未能显示出阿芬太尼相较于其他阿片类药物在无痛胃镜检查中的优劣性。此外，这是一项单中心研究，可能会限制其普遍性，因此未来需要多中心大样本研究进行进一步探讨。
[参考文献][1] LIBANIO D， DINIS-RIBEIRO M. Gastroscopy and gastric cancer-related mortality： time to change recommendations regarding screening[J]. Gastrointest Endosc， 2018， 87（1）： 128–130.
[3] 徐璟， 孟远光. 依托咪酯脂肪乳与1%丙泊酚混合液在胃镜检查中的应用[J]. 中国药物与临床， 2015， 15（9）： 1349–1351.
[16] 郝夢琳， 焦文强， 刘彦鹏， 等. 不同剂量阿芬太尼复合丙泊酚行胃镜麻醉效果比较[J]. 潍坊医学院学报， 2021， 43（2）： 84–86.
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