田蕾 王蒙 王春华 张玲玲
慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure，CHF）是指心脏结构或功能异常导致心室收缩或充盈障碍引起的一组复杂的临床综合征[1]。目前在全世界CHF患者约有6 430万例[2]，而我国有将近900万例[3]。CHF患病率、再入院率和病死率逐年增加[4]，我国CHF患病率已增加至2%～3%，每年新发CHF患者50万例[5]。CHF患者由于心功能降低，造成肠胃功能障碍，从而发生营养不良[6]。CHF患者发生营养不良的比例为50%～60%[7]。营养不良会增加CHF患者病死率及感染发生率[8]，是CHF患者预后不良的独立危险因素[7，9]。尽管国外指南发布了CHF营养管理的相关文件，但是内容繁多，不易在短时间内获取重点，且指南关于CHF患者限制钠与水的安全性和有效性存在争议。目前国内在CHF领域已有容量管理、运动康复及自我管理的证据总结[10-12]，但在营养管理方面仍缺乏可供参考的证据总结、专家共识及指南。本次研究以循证理念为指引，总结了CHF患者营养管理的证据，有助于临床上更加安全、有效地对CHF患者进行营养管理。
1.1 问题确立
应用PIPOST原则确立循证问题[13]。研究对象(Population)：年龄≥18岁的CHF患者；
干预措施(Intervention)：营养管理相关措施；
专业人员（Professional)：临床相关人员；
研究结局（Outcome)：患者再入院率、生活质量、营养状况；
证据应用场所（Setting)：心内科病房、家庭；
证据类型（Type of evidence）：指南、证据总结、系统评价、专家共识。
1.2 证据检索
根据“6S”证据金字塔[14]，从上层至下层，逐层检索。数据库及网站包括：UpToDate、澳大利亚JBI循证卫生保健中心数据库、Cochrane Library、BMJ Journals、加拿大医学会临床实践指南网站（Canadian Medical Association：Clinical Practice Guideline，CMACPG）、国际指南协 作 网（Guidelines International Network，GIN）、苏格兰校际指南网（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、美国临床指南网（The Agency for Healthcare Research and Quality’s，AHRQ）、英国国家卫生与临床优化研究所指南网（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、医脉通、PubMed、Embase、CINAHL、中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库。检索日期为建库至2022年6月30日。中文检索词包括：心力衰竭、心衰、心脏衰竭、心功能不全、营养、饮食、系统评价、Meta分析、荟萃分析、证据总结、指南、共识、推荐实践、最佳实践等。以PubMed为 例，英 文 检 索 式 为：（“heart failure”[MeSH Terms] OR“heart failure”[Title/Abstract]OR“cardiac dysfunction”[Title/Abstract] OR“cardiac failure”[Title/Abstract] OR“HF”[Title/Abstract] OR“chronic heart failure”[Title/Abstract])AND（“nutrition”[Title/Abstract]OR“nutritional management”[Title/Abstract]OR“diet”[Title/Abstract]OR“dietary”[Title/Abstract]OR“malnutrition”[Title/Abstract] OR“nutritional risk”[Title/Abstract]OR“nutritional assessment”[Title/Abstract]OR“nutrient”[Title/Abstract]）AND（“systematic review”[Title/Abstract] OR“meta”[Title/Abstract] OR“evidence summary”[Title/Abstract] OR“summary of evidence”[Title/Abstract] OR“guideline”[Title/Abstract]OR“consensus”[Title/Abstract]OR“best practice”[Title/Abstract] OR“recommended practice”[Title/Abstract]OR“guideline”[Publication Type] OR“systematic review”[Publication Type] OR“meta analysis”[Publication Type]OR“consensus”[MeSH Terms])。
1.3 文献纳入和排除标准
纳入标准：①研究对象为年龄≥18岁的CHF患者；
②干预措施为营养管理相关措施；
③研究类型为推荐实践、最佳实践、指南、专家共识、证据总结、系统评价。排除标准：①文献内容不完整；
②重复刊登的文献、指南的解读；
③质量低的文献。
1.4 文献质量评价
1.4.1 指南的质量评价
运用指南研究与评价工具（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ）2017版[15]，由4位有循证专业学习经验并具有心脏内科专业背景的研究者对指南进行评价。
1.4.2 专家共识的质量评价
由2位有循证专业学习经验并具有心脏内科专业背景的研究者运用JBI循证卫生保健中心制定的专家共识评价工具[16]进行评价。
1.4.3 系统评价的质量评价
由2位有循证专业学习经验并具有心脏内科专业背景的研究者运用JBI循证卫生保健中心制定的系统评价的质量评价标准[17]进行评价。
1.5 证据的汇总与分级
由2位有循证专业学习经验并具有心脏内科专业背景的研究者分别逐一阅读最终纳入的文献，根据主题进行汇总与提取，意见不统一时，与第3位研究者商讨作出判断。当不同来源的证据存在矛盾时，确定使用新出版证据和高质量证据。对纳入的证据应用2014版JBI证据预分级及证据推荐级别系统[18]来评价证据等级（1至5级）及推荐级别（A：强推荐；
B：弱推荐）。
2.1 文献检索结果
初步检索到1 598篇文献，经过筛选最终纳入16篇[1，19-33]。其中指南6篇[1，19-23]，专家共识6篇[24-29]，系统评价4篇[30-33]。文献筛选流程见图1。纳入文献基本情况见表1。
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2.2 纳入文献质量评价结果
2.2.1 指南质量评价结果
本研究共纳入6篇指南[1，19-23]。其中4篇[1，20，22-23]在范围和目的、参与人员、制作的严格性、表述的清楚性、应用性、独立性领域评分标准化百分比均在60%以上。另外2篇[19，21]除在应用性领域评分标准化百分比在30%～60%之间外，其余各个领域评分标准化百分比均在60%以上。
2.2.2 专家共识质量评价结果
本研究共纳入6篇专家共识[24-29]。其中3篇[25，28-29]各个条目中评价结果均为“是”。另外3篇[24，26-27]除条目3“提出的立场与之前的文献是否存在不同？”评价结果为“否”外，其余条目评价结果均为“是”。
2.2.3 系统评价质量评价结果
本研究共纳入4篇系统评价[30-33]。其中2篇[30，33]各个条目评价结果均为“是”。另外2篇[31-32]除条目7“是否采取了某些方式来降低提取文献时的误差？”评价结果为“不清楚”外，其余条目评价结果均为“是”。
2.3 证据汇总
经过对CHF患者营养管理证据内容的分析，构建了6个主题：组建跨学科团队、营养相关评估与筛查、饮食与营养素管理、营养支持方法、运动管理、随访及健康教育，包含19条证据。根据研究设计类型不同，证据级别划为1至5级。根据研究设计的严谨性和可靠性将推荐级别划分为A级推荐和B级推荐。证据内容及证据等级见表2。
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3.1 组建跨学科团队
第1条至第2条证据总结了CHF患者营养管理需要组建一个跨学科团队，包括心脏内科医师、心脏内科护士、药剂师、康复治疗师、营养师、心理医师等[24]。为了确保CHF营养管理方案能够标准化、规范化地实施及质量改进，团队成员需要长期的配合和良好的沟通，并定期参加相关培训[24]。团队成员间优势互补，可以带给CHF患者全方位的治疗与护理。多学科团队合作可以降低CHF患者的再入院率和病死率[21]。
3.2 营养相关评估与筛查
第3条至第7条证据总结了营养相关评估与筛查的频次，营养评估项目，营养筛查的评估工具，心理状态和能量的评估。营养筛查工具有利于快速、早期识别营养不良，但需要与营养评估相结合，以准确识别营养不良。NRS 2002作为具有循证医学基础的营养风险筛查工具被推荐使用[34]。MNA-SF作为营养评估的工具，评估耗时短，与MNA相比具有良好的灵敏度和特异度[35]，也被证据推荐。如何准确地评估患者能量需求，为患者提供最佳方案以利疾病康复，成为营养支持治疗首要解决的问题[36]。对于CHF患者每日目标能量的需求，当间接能量测定法无法完成时，建议使用估计方程计算：每千克体质量的能量消耗为25～30 kcal/d[28]，既方便又快捷。
3.3 饮食与营养素管理
第8条至第15条证据总结了CHF患者饮食模式的选择，限制饮酒，个体化能量的摄入、液体及钠摄入，蛋白质的适宜摄入，辅酶Q10及微量营养素的摄入。在营养素的管理方面，关于口服铁、硫胺素、锌、维生素D或复合维生素对于CHF患者营养治疗方面，临床上存在争议。2019年发布的一篇系统评价指出，微量营养素缺乏与心衰患者的生存率和生活质量相关，无论是单一还是联合应用微量营养素，都可以使CHF患者心室射血分数增加、活动耐受性增强，进而使身体状况好转[32]。但2022年美国心脏学会/美国心脏病协会发表的指南指出口服铁、硫胺素、锌、维生素D或复合维生素对于CHF患者没有证明是有益的[1]。如何利用铁、硫胺素、锌、维生素D或复合维生素进行CHF患者的治疗，尚缺乏足够统一的证据，有待开展进一步的研究进行验证。
3.4 营养支持方法
第16条证据总结了营养支持方法。营养支持方法包括经口进食、肠内营养、肠外营养。应针对CHF患者不同情况个体化地单独或组合选择适当的方法。经口进食是营养供应的最佳途径[28]，应少量多餐，避免过饱。在选择肠内营养时，应评估CHF患者消化和吸收的能力，并考虑营养制剂中主要营养素（即蛋白质、脂质和碳水化合物）的比例以及每种营养素的类型[28]，来满足CHF患者营养需求。对于重度的吞咽障碍、胃肠道功能障碍或重度营养不良的CHF患者，应及时给予肠外营养支持[28]。肠外营养是指通过静脉输注脂肪乳、氨基酸等，并根据患者血液的生化结果补充维生素、碳水化合物和电解质。在患者的营养状况得到改善后，可以逐渐过渡到肠内营养[8]。
3.5 运动管理
第17条证据总结了日常适度的运动可以改善CHF患者运动耐量，功能状态及生活质量，根据CHF患者心功能情况个体化给予运动指导[25]。指南建议CHF患者应进行身体活动或者运动锻炼[37]。日常适度的活动对于CHF患者的预后是有效的，但是目前60%的CHF患者极少运动或者不运动[38]，患者的运动管理能力有待提高[39-40]。临床医护人员应加强对CHF患者运动自我管理益处的宣教，增强其运动自我管理的意识，为CHF患者制定适宜的运动管理计划，关注CHF患者的日常活动情况并给予相应的运动指导，不断改善CHF患者的运动管理行为能力，提高CHF患者的生活质量。
3.6 随访及健康教育
第18条至第19条证据总结了随访的方式、随访内容及健康教育。CHF营养管理方案应覆盖诊治全程，根据CHF患者病情制定随访计划[24]。建立CHF随访制度，为患者建立医疗健康档案。随访方式包括门诊随访、社区访视、电话随访、家庭监测、植入式或可穿戴式设备远程监控等，可根据具体的医疗条件和患者的意愿及自我管理能力采取适合的随访方式。病情稳定的CHF患者可在社区或基层医院进行随访[24]。给予患者及家属健康宣教，可以提高患者的营养管理能力及依从性，改善生活方式[21-22，28，30]。有研究指出，基于LEARNS模式的健康教育可以提高心力衰竭门诊随访患者的疾病相关知识水平、改善自我护理行为等[41]。LEARNS模式由聆听（Listen）、建立（Establish）、应用（Adopt）、提高（Reinforce）、反馈教学（Name）、强化（Strengthen）构成，该模式目前已被证实在慢性病管理中具有重要的临床意义[42]。在以后的CHF患者健康宣教中可以利用LEARNS模式对CHF患者营养管理进行健康宣教，促进CHF患者的营养管理知识水平及行为能力的提高，从而改善CHF患者的营养状况。
3.7 应采取有效方法促使CHF患者营养管理证据得到应用
临床实践者应将CHF患者营养管理的证据与临床情景、自身的专业判断、患者的需求与偏好相结合，促进CHF患者营养管理的证据转化与应用。基于本研究结果，首先应建立循证团队，根据稳健性、逻辑性、普适应、验证性、有用性、适宜性[43]来选择合适的证据转化理论模式，对CHF患者营养管理现状、相关制度及流程进行评估，然后针对本次汇总的证据制定审查指标，通过资料收集分析CHF患者营养管理证据转化应用过程中可能遇到的障碍因素，构建基于证据的质量改进策略与实施方案，将CHF患者营养管理的证据转化为切实可行的实践内容，最后评价证据应用的效果。
本次通过对CHF患者营养管理证据的检索，汇总了6个主题，包括组建跨学科团队、营养相关评估与筛查、饮食与营养素管理、营养支持方法、运动管理、随访及健康教育。目标是促进临床上对于CHF患者营养管理方案的构建并遵照证据加以实践。下一个阶段研究重点是促进CHF患者营养管理的证据应用，推动证据向临床转化，促使CHF患者营养功能得到改善，生活质量得到提高。
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