徐晨琛，杨佼，王俊慧
（中国中医科学院广安门医院，北京 100053）
患者女，33 岁，因脱发半年余，于2019 年11 月26 日我院就诊。患者半年前无明显诱因出现脱发，以额部、颞部及枕部发际线为重。既往过敏性鼻炎10 余年，未治疗，甲状腺功能亢进症病史2 年，未予特殊治疗。个人史、家族史无特殊。患者一般情况可，系统查体无异常。皮肤科情况：双侧颞部、枕部毛发明显稀疏，呈带状脱发，头皮及头发无油腻感，拉发试验阳性。指甲未见异常，见图1。实验室检查：血常规示血红蛋白159 g/L↑，红细胞计数6.03×1012/L，余无明显异常；
血清铁无异常；
维生素B12 无异常；
叶酸9.01 ng/mL↑；
25-羟维生素D 9.6 ng/mL↓；
甲状腺功能示促甲状腺激素0.001 5 mIU/L↓，血清游离甲状腺素1.65ng/dL↑，血清总甲状腺素13.9μg/dL↑，甲状腺过氧化物酶抗体291 IU/mL↑，游离三碘甲状腺原氨酸4.79 pg/mL↑，甲状腺球蛋白抗体11.69 IU/mL↑，促甲状腺素受体抗体2.86 IU/mL↑；
免疫指标抗核抗体均质型1∶100，血清可溶性核抗原、类风湿因子、补体、抗链球菌溶血素O 均无异常；
总IgE 212.16 IU/mL↑。皮肤镜检查：额部、颞部及枕部部分毛囊口消失，可见黑点征及少量毳毛样发。
图1 患者治疗前临床照片
诊断：匐行性斑秃（Ophiasis）。
治疗：予依巴斯汀片20 mg/次，1 次/d 及中药口服治疗，外用米诺地尔溶液，治疗9 个月，患者自觉头发脱落数目减少，毛发密度增加，复查拉发试验阴性，目前患者仍在随访之中。
斑秃（Alopecia areata，AA）是一种常见的非瘢痕性脱发，是T 细胞介导的自身免疫性疾病[1]。匐行性斑秃，又称带状斑秃，最早由希腊哲学家Celsus 命名，是AA 的一种少见亚型，属于重症AA，最新的系统综述认为该型的发病率约0.02%（AA 发病率约2%）[2]。本型临床表现为颞部、枕部区域毛发脱失，呈蛇状或带状分布。部分患者可合并其他自身免疫性疾病及家族史，部分患者可伴有特应性体质。辅助检查方面，部分患者可见感叹号状发。组织病理检查可见终毛数量弥漫减少，与其他类型AA 相比，有更大的概率发现毛球周围淋巴细胞浸润[3-4]。
本病主要与女性型脱发和牵拉性脱发鉴别。部分女性型脱发可以颞部受累为主，但临床表现上，脱发的分布不呈带状，多数患者有雄激素性脱发的家族史，且皮肤镜下可见毛发直径粗细不均，毛发直径异质性增加，即同时存在不同直径的毛发——毳毛、细发、中间发和粗发[5]。而本例患者脱发呈带状，枕部亦有受累，无类似疾病家族史，而有自身免疫性疾病病史，皮肤镜下可见少量毳毛及感叹号发，后者在雄激素性脱发中不常见，可协助鉴别。而牵拉性脱发常与某些头发打理习惯所造成的创伤相关，比如梳很紧的马尾、梳辫子等，常见于女性，是一种创伤性脱发，临床表现为额部、耳上、枕部下方的弥漫性或局限性脱发，早期改变发型，脱发可恢复，皮肤镜下早期可见毛囊周围红斑、毛发变细、密度减低等，偶可见毛发管型，而晚期瘢痕形成，可出现由于毛囊纤维化而形成的白点。本例患者无长期扎马尾的习惯，皮肤镜下无相关改变，故暂不考虑该诊断[6-7]。
匐行性斑秃预后较差，自发缓解率极低，在治疗方面对一般常规治疗，如糖皮质激素外用或皮损内注射、外用米诺地尔等均抵抗。目前报道的有效治疗方法包括，口服非索非那定、补骨脂素光化学疗法（PUVA）、富血小板血浆局部注射、局部免疫治疗、微针治疗等，但均为个案报道，有效率不确定，有循证依据的治疗手段暂无报道[4，8]。本例患者口服抗组胺药有一定疗效，考虑原因可能是，其既往过敏性鼻炎病史，血清总IgE 升高，提示可能存在特应性体质，抗组胺药可以抑制肥大细胞在毛囊周围的脱颗粒，同时抑制由干扰素-γ（IFN-γ）诱导的1 型细胞间黏附分子及主要组织相容性复合体-1（MHC-1）类分子在毛囊上皮和毛乳头的表达[9]，因此治疗AA 可能有效。综上该型病例较为少见，对一般治疗抵抗，本例经口服抗组胺药及中药治疗后，病情部分好转，见图2，目前患者仍在随访当中。
图2 患者治疗后临床照片
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