付秀娟，黄茜，叶静，范莉
（武汉市中西医结合医院，湖北 武汉 430000）
日光性角化病（Actinic keratosis，AK）是日光长期暴晒损伤皮肤所引起的一种癌前期病变，患者临床常表现为面颈部、手部等曝光位置广泛出现呈褐色、表面粗糙、肥厚状的角化过度性斑片[1]。AK 随着病程增长演化为侵袭性鳞状细胞癌的风险较大，临床应及早开展积极治疗。光动力疗法（PDT）是利用光敏剂及相应光源激活光化学反应，选择性破坏皮肤病变组织的一种新型区域定向疗法。相较于激光、冷冻、外科切除等传统疗法，PDT 治疗AK 有皮损清除率高、美容效果好、不良反应小等优势[2]。但单一PDT 的治疗效果还有较大改进空间，临床应在此基础上采用其他合适的干预措施联合治疗。本文将采取5-氨基酮戊酸光动力疗法（ALA-PTD）联合CO2点阵激光治疗AK，旨在为临床提供更为有效的治疗方案，现报道如下。
1.1 一般资料
1.1.1 临床资料 研究对象选取2018 年6 月—2019 年6 月经我院确诊为AK 患者72 例。将其随机分为观察组和对照组各36 例。观察组：男21 例、女15 例；
年龄41～78 岁，平均（64.10±12.35）岁；
病程11 个月～7 年，平均（3.18±1.01）年；
皮损面积0.4 cm×0.8 cm～4.8 cm×8.6 cm；
皮损类型为单发性损害26 例、多发性损害10 例。对照组：男19 例、女17 例；
年龄35～77 岁，平均（63.64±10.02）年；
病程6 个月～8 年，平均（3.33±0.89）年；
皮损面积0.5 cm×1.1 cm～5.4 cm×9.2 cm；
皮损类型为单发性损害24 例、多发性损害12 例。患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。所有患者均知情同意，并经我院伦理委员会审核通过。
1.1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①患者均符合AK 的诊断标准[3]，并经皮肤镜及病理组织学检查确诊；
②患者2 周内未接受过糖皮质激素、免疫抑制剂、维甲酸类等相关药物治疗；
③患者治疗依从性高，临床资料完整。排除标准：①妊娠期或哺乳期女性；
②合并心肝肾肺等器官功能障碍，以及严重的免疫性疾病；
③存在明显的光过敏症状及瘢痕体质者。
1.2 方法
1.2.1 设备 LED－IB 型光动力治疗仪（武汉亚格光电技术有限公司生产），工作模式：连续或脉冲。LJL35-CS 型CO2点阵激光（上海激光技术研究所生产），波长1 060 nm，工作模式：连续或脉冲。
1.2.2 对照组 患者行ALA-PTD 治疗。治疗前先对皮肤表面采取常规清洁、消毒，并在皮损处均匀涂抹5%复方立多卡因软膏，塑料薄膜封包2 h。随后在皮损处及周围1.0 cm 的范围内，均匀涂抹20%由ALA 与盐水溶液混合配置而成的软膏，塑料薄膜封包4 h。采用LED-IB 型光动力治疗仪照射，选取635 nm 红光照射，能量密度100～120 J/cm2，时间30 min。术后立即冷敷，7 d 内保持创面清洁、干燥，避免阳光直晒，等待自然结痂脱落。患者每周接受1 次治疗，4 周为1 个疗程。
1.2.3 观察组 患者在对照组基础上行CO2点阵激光预处理皮损区域。采取常规清洁、消毒、麻醉后开启点阵激光进行扫描治疗。操作时选取点阵脉冲模式，控制光斑直径5～12 nm，能量功率12～25 W、点距0.8～1.0 mm，1～2 ms 脉冲宽度，光斑间可重叠10%～20%。治疗范围略超出皮损边缘0.5 cm 左右。待将皮损表面干燥黏着鳞屑及不规则角化性丘疹清理即可停止治疗。患者术后处理方法、注意事项和疗程与对照组一致。
1.3 疗效指标 痊愈：皮损完全消退，仅留色素沉着或色素消退，组织病理学检查未发现新皮疹；
显效：皮损消退＞50%；
无效：皮损消退＜50%或无明显变化。有效率=（治愈例数+显效例数）/总病例数×100%。
1.4 观察指标 比较2 组患者的治疗总有效率；
比较2 组患者的视觉模拟评分（VAS）、创面愈合时间以及痂皮脱落时间；
比较2 组患者的治疗满意度，分为满意、基本满意和不满意，满意度=（满意例数＋基本满意例数）/总病例数×100%。比较2 组患者的不良反应发生率，包括局部红肿、色素沉着、明显疼痛等。
1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0 软件进行数据处理。正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验，计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验，等级资料组间比较采用Mann-Whitney U 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 2 组患者疗效比较 观察组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。
表1 2 组患者疗效比较 例（%）
2.2 2 组患者VAS 评分、创面愈合时间以及痂皮脱落时间比较 观察组患者VAS 高于对照组，创面愈合时间、痂皮脱落时间均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。
表2 2 组患者VAS、创面愈合时间以及痂皮脱落时间比较 （±s）
表2 2 组患者VAS、创面愈合时间以及痂皮脱落时间比较 （±s）
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2.3 2 组患者治疗满意度比较 观察组患者治疗满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。
表3 2 组患者治疗满意度比较 例（%）
2.4 2 组患者的不良反应比较 观察组与对照组患者治疗后的不良反应主要为局部红肿、色素沉着、明显疼痛等，经干预后均有不同程度缓解，2 组患者的不良反应比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。
表4 2 组患者不良反应比较 例（%）
AK 的发病机制迄今尚未完全明确，主流看法认为其是基因和环境共同作用导致的角质形成细胞的非典型癌前增生，发病与慢性紫外线辐射、年龄增长、皮肤光分型深、免疫缺陷等危险因素有关[4-5]。近年来随着我国人口组成趋于老龄化，AK 的发病率呈现出一定增长之势，现已成为影响中老年人容貌美观及身心健康的主要皮肤疾病[6]。临床治疗AK主要采取激光、冷冻、外科切除等皮损定向治疗方法。但传统方法存在明显的瘢痕、色素沉着等并发症[7]，患者预后不佳，难以满足患者对医学美容的要求，因此急需找到一种更为安全有效的治疗方案。
PDT 是目前治疗AK 的首要选择[8]。通过局部应用的光敏剂，再用特定波长的光照射后激发光动力反应，使得细胞线粒体生成大量原卟啉Ⅸ，这种代谢产物在氧的参与下可在靶组织中产生众多活性氧，直接杀伤病变细胞。CO2点阵激光是基于局灶性光热作用理论提出的一种激光治疗，可通过发射点阵激光作用于皮肤组织产生多个陈列样排列的微小热损伤区，使病变组织损伤脱落，近年来也成为治疗AK 的重要手段[9]。
临床主要采用ALA-PDT 治疗AK，其对治疗严重病变患者有突出优势。但有研究发现，这种模式下光敏剂的吸入及其激发的光动力反应存在明显的个体化差异，治疗稳定性不足[10]，影响疗效。而近期有研究提示，采用5-氟尿嘧啶或激光等措施干预后，患者的皮损清除效果可获得显著提升[11-12]。本研究为此采取ALA-PDT 联合CO2点阵激光治疗AK，结果显示观察组治疗总有效率明显高于对照组，表明ALA-PDT 联合CO2点阵激光有助于增强疗效。分析认为，采用CO2点阵激光预处理，借助其产生的热刺激对患者皮损表层角化丘疹、鳞屑的清除，可加速并加大ALA 的渗入吸收[13]，从而使光动力反应强度得到放大，并且在反应过程中，也可以减少原卟啉Ⅸ活化所需的光强度，减少激发光的持续照射，提高患者的耐受性，使得疗效进一步提升。在此基础上本研究结果显示，观察组创面愈合时间、痂皮脱落时间均明显低于对照组，表明ALA-PDT 联合CO2点阵激光可加快患者病变组织的修复。而且观察组满意度明显高于对照组。ALA-PDT 有抗亚临床皮损、抗光老化的作用[14]，而CO2点阵激光也可以促进真皮胶原的再生和重塑，达到紧肤、祛斑的效果，二者联用既能深度清除皮损也可发挥较好的美容效果，使得患者更易于接受这种治疗方案。此外对不良反应观察，对照组和观察组的不良反应发生率比较差异无统计学意义，CO2点阵激光本身不会对皮损周围组织造成严重影响，不良反应较少且痛感轻微[15]，使用其预处理不会增加治疗风险。但其中观察组可能会伴随的较为强烈的疼痛，这与ALA-PDT 联合CO2点阵激光的激光照射强度更大有一定的相关性，还需要持续扩大研究论证。
综上所述，ALA-PDT 联合CO2点阵激光能够提升AK 患者疗效，兼具较好的安全性，值得推广应用于临床。
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