吴奇峰,周昭辉,阳锦伟,颜晓峰,陈 旻,雷金达,黄岱岳,雷耀龙
肱骨髁上骨折是指肱骨远端内外髁以上2～3 cm的骨折,是儿童常见骨折,约占儿童肘部骨折的41%,其中约90%为伸直型[1];常以石膏外固定、闭合复位经皮穿针固定、切开复位穿针内固定等方式治疗[2]。本研究对长沙医学院附属涟源市人民医院2020年1月～2021年11月收治的60例伸直型肱骨髁上骨折患儿资料进行分析,比较克氏针辅助复位配合旋后位石膏固定和克氏针穿针固定配合中立位石膏固定的效果,报道如下。
1.1 病例资料本组60例,均确诊为伸直型肱骨髁上骨折,骨折线均为内低外高斜面型。按照治疗方法不同将患儿分为观察组(采用克氏针辅助复位配合旋后位石膏固定,30例)和对照组(采用克氏针穿针固定配合中立位石膏固定,30例)。① 观察组:男13例,女17例,年龄2～12(6.54±2.96)岁。左侧14例,右侧16例。尺偏型18例,桡偏型12例。受伤原因:生活伤18例,运动伤10例,交通事故伤2例。骨折Gartland分型:Ⅰ型2例,Ⅱ型11例,Ⅲ型17例。伤后至治疗时间4～24(12.13±6.08)h。② 对照组:男16例,女14例,年龄2～12(6.73±3.45)岁。左侧15例,右侧15例。尺偏型19例,桡偏型11例。受伤原因:生活伤22例,运动伤6例,交通事故伤2例。骨折Gartland分型:Ⅰ型3例,Ⅱ型8例,Ⅲ型19例。伤后至治疗时间4～24(13.4±6.36)h。两组治疗前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。闭合复位均由副主任医师或主任医师操作,以保证复位效果的一致性。
1.2 治疗方法全身麻醉。患儿仰卧位。① 观察组:1名助手握住骨折近端,在骨折远端由内向外穿入1枚克氏针,顺势进行拔伸牵引、纠正重叠移位(类似椎体骨折韧带撑开复位原理)。术者一手握住上臂近端(必要时可用克氏针辅助),另一手握住骨折远端的克氏针,先逆损伤机制纠正旋转移位,然后两手相对挤压以矫正侧向移位,再用两手拇指从肘关节后方向前推按骨折远端,其他手指握住近端并向后提拉,最后让助手在维持牵引下缓缓屈曲肘关节进行复位,以纠正前后移位。整复时,若为尺偏型骨折可过度桡偏5°～10°以纠正尺侧骨皮质的压缩及恢复断端的生理轴线;若为桡偏型骨折只需恢复其正常解剖结构即可,无需过度整复、矫枉过正。C臂机透视确认骨折复位满意后,后侧骨折远端放置压垫,将准备好的石膏置于患肢后侧,远端超腕关节,并将前臂置于旋后位使肘关节屈曲90°,然后8字法缠绕绷带固定,再以颈腕吊带悬吊于胸前。② 对照组:手法整复过程同观察组。C臂机透视确认骨折复位满意后,用2～3枚克氏针交叉固定骨折断端,并配合屈肘90°石膏中立位固定,石膏固定方法同观察组。
1.3 治疗后处理两组治疗后处理方法相同。骨折复位后3 d内根据上肢肿胀情况每日调整石膏松紧度,防止发生骨筋膜室综合征。指导患儿每天进行腕部背伸掌屈活动、肩部云手活动,3～4周拆除石膏后指导患儿开始积极进行主动肘关节屈伸、旋转活动,每天每项活动做4组,每组50次。定期摄X线片复查,观察骨折愈合情况。对照组根据骨折愈合情况于治疗后3～4周拔除克氏针。
1.4 观察指标及疗效评价① 骨折复位质量:Baumann角(肘关节正位片上肱骨纵轴与肱骨外髁骨骺线构成的夹角,通常复位后应小于80°)及侧位肱头角(肘关节侧位片上肱骨远端前缘线与肱骨远端骨骺线之间构成的夹角,通常复位后应为39°～63°)。② 骨折愈合时间,肘关节活动度,前臂旋转度,骨折复位丢失情况。③ 采用Mayo评分评价肘关节功能恢复情况。
患儿均获得随访,时间8～16周。两组治疗后X线片均显示骨折对位对线良好,已达解剖或功能复位,无成角、短缩、旋转畸形;Baumann角均正常,且观察组小于对照组(P<0.01),侧位肱头角两组比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。两组治疗后1周及拆除石膏后摄X线片复查,与复位当天相比均未见复位明显丢失,均未发生肘内翻、外翻等并发症。两组骨折均愈合,时间3～4周。采用Mayo评分评价肘关节功能恢复情况:治疗后6周,观察组优4例,良12例,差14例,优良率16/30;对照组优2例,良12例,差16例,优良率14/30。治疗后8周,观察组优9例,良18例,差3例,优良率27/30;对照组优7例,良21例,差2例,优良率28/30。治疗后6周和8周的优良率两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后8周肘关节活动度、前臂旋转度两组比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表2。末次随访时,两组骨折处无形变、无畸形加重,局部均无压痛、叩击痛,肘关节活动均无明显疼痛,无缺血性肌挛缩及肘关节骨化性肌炎征象。
表1 两组治疗后骨折复位质量影像学指标比较
两组典型病例见图1～10。
图1 患儿,男,8岁,伸直型右肱骨髁上骨折,Gartland Ⅱ型,采用克氏针辅助复位配合旋后位石膏固定 A.治疗前X线片,显示伸直型肱骨髁上骨折,肱骨髁向后、向内移位明显,肱骨前倾角约0°;B.治疗后X线片,显示骨折对位对线良好,肱骨前倾角约40°;C.治疗后1个月X线片,显示有骨痂形成,骨折线模糊,肱骨前倾角约40° 图2 患儿,男,3岁,伸直型右肱骨髁上骨折,GartlandⅡ型,采用克氏针辅助复位配合旋后位石膏固定 A.治疗前X线片,显示伸直型肱骨髁上骨折,肱骨髁向后移位明显,肱骨前倾角约0°;B.治疗后1周X线片,显示骨折复位未丢失,骨折线未见明显移动,肱骨前倾角约30°;C.治疗后1个月X线片,显示有骨痂形成,骨折线模糊,肱骨前倾角约30° 图3 患儿,男,9岁,伸直型右肱骨髁上骨折,Gartland Ⅲ型,采用克氏针辅助复位配合旋后位石膏固定 A.治疗前X线片,显示伸直型肱骨髁上骨折,肱骨髁向后移位明显,肱骨前倾角约-10°;B.治疗后X线片,显示骨折对位对线良好,肱骨前倾角约45°,较治疗前明显改善;C.治疗后1个月X线片,显示有骨痂形成,骨折线模糊,肱骨前倾角约45° 图4 患儿,女,4岁,伸直型左肱骨髁上骨折,GartlandⅡ型,采用克氏针辅助复位配合旋后位石膏固定 A.治疗前X线片,显示伸直型肱骨髁上骨折,肱骨髁向后移位明显,肱骨前倾角约30°;B.治疗后X线片,显示骨折对位对线良好,肱骨前倾角恢复至45°;C.治疗后1个月X线片,显示有骨痂形成,骨折线模糊,肱骨前倾角约45° 图5 患儿,女,6岁,伸直型左肱骨髁上骨折,GartlandⅠ型,采用克氏针辅助复位配合旋后位石膏固定 A.治疗前X线片,显示伸直型肱骨髁上骨折,肱骨髁向内及稍向后移位,肱骨前倾角约10°;B.治疗后X线片,显示骨折对位对线良好,肱骨前倾角约15°;C.治疗后1个月X线片,显示有骨痂形成,骨折线模糊,肱骨前倾角约30°
图6 患儿,女,6岁,伸直型右肱骨髁上骨折,GartlandⅢ型,采用克氏针穿针固定配合中立位石膏固定 A.治疗前X线片,显示伸直型肱骨髁上粉碎性骨折,肱骨髁向内、向后移位明显,断端明显向外成角,肱骨前倾角约0°;B.治疗后X线片,显示骨折对位对线良好,肱骨前倾角约40°,克氏针未见松动;C.治疗后1个月X线片,显示有骨痂形成,骨折线模糊,肱骨前倾角约45° 图7 患儿,女,2岁,伸直型左肱骨髁上骨折,GartlandⅡ型,采用克氏针穿针固定配合中立位石膏固定 A.治疗前X线片,显示伸直型肱骨髁上骨折,肱骨髁向内、向后移位,肱骨前倾角约0°;B.治疗后X线片,显示骨折对位对线良好,肱骨前倾角约35°,较治疗前明显改善,克氏针未见松动;C.治疗后1个月X线片,显示有骨痂形成,骨折线模糊,肱骨前倾角约45° 图8 患儿,男,7岁,伸直型左肱骨髁上骨折,GartlandⅢ型,采用克氏针穿针固定配合中立位石膏固定 A.治疗前X线片,显示伸直型肱骨髁上骨折,肱骨髁向内、向后移位明显,骨折端向前、向外明显成角,肱骨前倾角约-20°;B.治疗后1周X线片,显示骨折复位未见丢失,克氏针无明显松动,肱骨前倾角约40°;C.治疗后1个月X线片,显示有骨痂形成,骨折线模糊,肱骨前倾角约40°,克氏针已拔除 图9 患儿,女,4岁,伸直型左肱骨髁上骨折,GartlandⅢ型,采用克氏针穿针固定配合中立位石膏固定 A.治疗前X线片,显示伸直型肱骨髁上骨折,肱骨髁向内、向后移位,肱骨前倾角约20°;B.治疗后X线片,显示骨折对位对线良好,克氏针无明显松动,肱骨前倾角约40°;C.治疗后1个月X线片,显示有骨痂形成,骨折线模糊,肱骨前倾角约40°,克氏针已拔除 图10 患儿,男,5岁,伸直型右肱骨髁上骨折,GartlandⅡ型,采用克氏针穿针固定配合中立位石膏固定 A.治疗前X线片,显示伸直型肱骨髁上骨折,肱骨髁稍向后移位,肱骨前倾角约10°;B.治疗后X线片,显示骨折对位对线良好,克氏针无明显松动,肱骨前倾角约20°;C.治疗后1个月X线片,显示有大量骨痂形成,骨折线模糊,肱骨前倾角约30°,克氏针已拔除
3.1 肱骨髁上骨折的分类及治疗肱骨髁上骨折按照损伤机制可分为伸直型和屈曲型,其中伸直型最为常见,屈曲型较少见;按照骨折远端的移位方向可分为尺偏型和桡偏型[3]。传统闭合手法复位石膏或夹板外固定具有无创、经济等优点,患者接受度高,但复位后骨折端稳定性较差[4-5]。因此,复位后牢靠固定就显得尤为重要。目前闭合手法复位仍是治疗儿童肱骨髁上骨折的常用方法[6-7],但对于难复性肱骨髁上骨折,单纯手法复位难以获得满意效果[8]。因为这类骨折近端向前呈“纽孔样”穿过肱肌至肘前皮下组织内,骨折端之间嵌入软组织或肘前血管、神经束造成损伤,甚至肱肌也会成为复位的阻挡及障碍,从而难以靠手法牵引复位满意。因此,这类骨折的治疗目前仍存在争议。研究[9]显示,切开复位克氏针内固定治疗难复性儿童肱骨髁上骨折,能够实现解剖复位和牢靠固定,多作为闭合复位失败后的补救措施。但切开复位会增加创伤及患儿痛苦,又可能带来骨化性肌炎、关节僵硬、患儿恢复时间长、切口感染、瘢痕组织形成等问题。
3.2 克氏针辅助复位配合旋后位石膏固定治疗儿童肱骨髁上骨折的优势为提高儿童肱骨髁上骨折闭合复位的成功率,本课题组前期通过临床不断探索、总结,采用三维有限元分析法证明了屈肘旋后位固定治疗儿童伸直型肱骨髁上骨折稳定、安全、可靠[10-12]。本研究中,与克氏针穿针固定配合中立位石膏固定相比,采用克氏针辅助复位配合旋后位石膏固定治疗儿童肱骨髁上骨折降低了复位操作的难度和风险。在克氏针辅助牵引下,通过调整骨折远端可纠正旋转移位、侧方移位及前后方移位,复位效果确切。两组治疗后X线片均显示骨折对位对线良好,已达解剖或功能复位,无成角、短缩、旋转畸形;治疗后Baumann角均正常,且观察组小于对照组(P<0.01),侧位肱头角两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组治疗后1周及拆除石膏后均未见复位丢失,均未发生肘内翻、外翻等并发症。治疗后6周和8周采用Mayo评分评价的肘关节功能优良率两组比较差异均无统计学意义(P>0.05);治疗后8周肘关节活动度、前臂旋转度两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。说明采用克氏针辅助复位配合旋后位石膏固定治疗儿童肱骨髁上骨折能达到传统克氏针交叉固定的治疗效果。
3.3 克氏针辅助复位配合旋后位石膏固定治疗儿童肱骨髁上骨折的注意事项① 复位前应仔细阅片,明确骨折移位情况。② 治疗中应首先通过牵引初步纠正短缩移位,再利用克氏针横穿骨折远端充分牵引辅助纠正短缩、旋转及侧方移位。③ 手法力度应轻柔适中,避免复位不足或牵拉过度。④ 力争一次复位成功,避免为达到解剖复位上肢力线而反复复位,导致血管、神经损伤风险的增加,以及软组织损伤程度的加重。
⑤ 石膏远端超腕关节固定可以限制前臂的旋转活动,前臂保持在旋后位,如此可以减少前臂屈伸肌群活动对骨折端的牵拉作用;肘关节8字法缠绕绷带固定可以限制肘关节伸直活动,保持屈曲角度。
综上所述,与克氏针穿针固定配合中立位石膏固定相比,克氏针辅助复位配合旋后位石膏固定治疗儿童肱骨髁上骨折不仅降低了复位操作难度,避免了手术取出克氏针可能产生的风险,同时极大地减少了克氏针对骨骺生长的影响及针道感染风险,而且复位效果肯定,患儿肘关节功能恢复满意,安全性较高。
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