郭 亮,徐 广,夏 欣,姜岳武
胫骨平台后外侧髁骨折通常为关节屈曲位时受到垂直关节面的暴力所致,导致平台外侧髁发生塌陷、劈裂,多合并韧带、半月板损伤。临床上一般采用前外侧切口,放置L形钢板或高尔夫钢板固定。但前外侧入路显露不充分,常规的胫骨外侧解剖锁定钢板后置困难,而单独的后外侧支持钢板可以为后外侧骨块提供支持,但其入路选择较为复杂,存在诸多弊端。腓骨头上入路可以更好地显露后外侧平台,方便骨折复位,采用特定的胫骨近端锁定加压钢板能相对固定后外侧骨块,取得牢固的支撑。2016年1月～2019年1月,我科采用腓骨头上入路胫骨近端锁定加压钢板治疗25例胫骨平台后外侧髁骨折患者,报道如下。
1.1 病例资料本组25例,男15例,女10例,年龄19～69岁。左侧14例,右侧11例。致伤原因:交通伤12例,坠落伤6例,砸伤4例,其他伤3例。经X线、CT+三维重建、MRI检查显示:胫骨外侧平台塌陷程度明显,平台塌陷>6 mm,合并韧带及半月板损伤7例。骨折Schatzker分型:Ⅱ型7例,Ⅲ型10例,Ⅴ型8例。伤后至手术时间2～14 d。
1.2 手术方法全身麻醉或硬膜外麻醉。患者仰卧位,臀部适当垫高,保持膝关节屈曲20°。以腓骨小头为中心,自关节间隙上方2 cm,向下沿外侧副韧带前缘,向前经腓骨小头前缘与胫骨结节中间,止于胫骨结节止点下方2 cm,做一长约12 cm切口。沿骨面剥离胫前肌群止点至腓骨小头关节面,屈膝,继续沿腓骨小头上缘向后侧剥离。将外侧副韧带及腘肌腱向后侧牵开,内旋、内翻胫骨,显露胫骨后外侧髁。横行切开关节囊,向上牵开半月板,显露后外侧髁骨折端。清除关节腔内淤血及骨折块,探查外侧半月板,如果存在破裂或回缩可直视下缝合或成形。利用骨刀撬拨抬高塌陷的后外侧髁平台,或从侧后方打入克氏针进行撬拨,直至关节面平整。采用异体骨或自体髂骨植骨支撑,将L形锁定加压钢板放置于胫骨平台前外侧,头部紧贴腓骨头上空隙,尽可能后置以顾及到后侧髁。向后交叉韧带止点方向平行关节面打入头端螺钉,支撑关节面,C臂机透视关节间隙、平台复位情况及钢板螺钉位置满意,安装剩余螺钉。冲洗切口,放置引流管,逐层关闭切口。若患者合并内侧平台骨折(Schatzker分型Ⅴ型),外侧切口显露后同期行后内侧切口,切口沿股骨内上髁至胫骨内后侧嵴的连线长约10 cm,切开半膜肌止点行骨膜下剥离,显露胫骨平台的后侧,复位内侧平台后用钢板螺钉固定,然后固定外侧平台。
1.3 术后处理常规行抗感染、消肿、止痛等对症处理,并预防深静脉血栓。引流管于术后48 h拔除。麻醉作用消失后开始足趾及踝关节的主动屈伸锻炼、股四头肌及小腿肌的抗阻训练;术后2 d在CPM机辅助下锻炼;1～2周膝关节屈伸范围达 0°～90°;6～9周扶双拐不负重活动;10～12周扶单拐下地部分负重行走;术后3个月X线片显示骨折完全愈合后,可在医师指导下逐渐完全负重行走。
1.4 观察指标及疗效评价① 记录骨折愈合情况及膝关节活动度。② 采用Rasmussen评分系统评价膝关节功能。
患者均获得随访,时间6～24个月。术后X线片显示,23例骨折对位对线良好,关节面平整,达到解剖复位,骨折力线恢复正常;2例关节面粉碎,存在约2 mm台阶。切口均一期愈合,未发生切口感染、神经损伤、骨折移位及内固定松动或断裂等并发症。骨痂形成时间6～10周,骨折愈合时间9～12周。末次随访时,23例均可完全负重行走,步态良好,膝关节活动度屈曲100°～140°、伸直-3°～5°;2例因关节面粉碎,未按要求复查及锻炼,轻微跛行,膝关节活动度屈曲90°～110°、伸直-3°～8°。末次随访时根据Rasmussen评分系统评定膝关节功能:优17例,良6例,可2例,优良率23/25。
典型病例见图1～5。
图1 患者,男,54岁,左胫骨平台后外侧髁骨折,Schatzker分型Ⅴ型,采用腓骨头上入路联合胫骨近端锁定加压钢板治疗 A.术前X线片,显示胫骨平台后外侧髁粉碎性骨折; B.术后X线片,显示骨折复位满意; C.术后3个月X线片,显示骨折线模糊,内固定位置满意 图2 患者,男,68岁,左胫骨平台后外侧髁骨折,Schatzker分型Ⅴ型,采用腓骨头上入路联合胫骨近端锁定加压钢板治疗 A.术前X线片,显示胫骨平台后外侧髁粉碎性骨折; B.术后X线片,显示骨折复位满意; C.术后3个月X线片,显示骨折线模糊,内固定位置满意
图3 患者,女,61岁,右胫骨平台后外侧髁骨折,Schatzker分型Ⅲ型,采用腓骨头上入路联合胫骨近端锁定加压钢板治疗 A.术前X线片,显示胫骨平台后外侧髁粉碎性骨折; B.术后X线片,显示骨折复位满意 图4 患者,女,47岁,左胫骨平台后外侧髁骨折,Schatzker分型Ⅴ型,采用腓骨头上入路联合胫骨近端锁定加压钢板治疗 A.术前X线片,显示胫骨平台后外侧髁粉碎性骨折; B.术后X线片,显示骨折复位满意;C.术后3个月X线片,显示骨折线模糊,内固定位置满意 图5 患者,男,67岁,左胫骨平台后外侧髁骨折,Schatzker分型Ⅴ型,采用腓骨头上入路联合胫骨近端锁定加压钢板治疗 A.术前X线片,显示胫骨平台后外侧髁粉碎性骨折; B.术后X线片,显示骨折复位满意; C.术后3个月X线片,显示骨折线模糊,内固定位置满意
胫骨平台后外侧髁骨折块前方有腓骨头、外侧副韧带和后外侧角复合体结构阻挡且位置深,骨折附近又伴行重要的血管神经,导致手术难以显露,手术操作空间小,内固定放置困难,增加手术难度[1]。如何选择合适的入路及内固定,已成为目前临床医师面临的问题。
3.1 手术入路选择胫骨平台后外侧髁骨折的手术入路常规有以下4种。① 后正中L形或S形切口入路:可充分显露外侧平台,操作空间大,安放内固定牢固,但入路深,可能损伤血管神经,二次内固定取出困难。② 前外侧入路:由于腓骨小头的阻挡,后外侧平台显露不彻底,无法满意复位及有效固定,通常需行腓骨小头截骨,这增加了腓总神经损伤的风险且影响膝关节的稳定性。③ 腓骨颈截骨入路:是专门为了治疗胫骨平台后外侧髁骨折而设计的入路,但术中需显露腓总神经,会增加神经损伤,但腓骨截骨会增加手术创伤,存在膝关节外侧结构破坏及腓骨不愈合的风险。④ 后外侧入路:可以直视平台后外侧关节面,降低了损伤胫前血管的风险,但还是需要切开腘肌,显露腓总神经,依然存在神经损伤、破坏膝关节外侧稳定的潜在风险,创伤相对较大。腓骨头上方入路是近年治疗胫骨平台后外侧髁骨折的新入路,其优点[2]:① 患者仰卧位即可,操作简单。② 无需显露神经血管,安全性高。③ 对平台后外侧复合体干扰小,有利于保护膝关节稳定性,远期影响小。④ 可充分暴露外侧副韧带与胫骨外侧面之间的间隙,足够放置钢板,对外侧副韧带的运动无影响;在平台的显露、后外侧髁显露及避免重要解剖结构损伤方面更具优势。
3.2 内固定选择目前临床常用的内固定是胫骨外侧解剖锁定钢板、胫骨外侧排筏锁定钢板,但螺钉的分布受限,难以有效支撑后外侧平台骨块的。有学者[3-4]选用L形胫骨远端前外侧锁定钢板或桡骨远端T形钢板,把钢板尽量后置,但是由于腓骨头的阻挡,难以放置到理想的位置,有时需要对钢板进行塑形,可能影响锁定孔锁定及角稳定效果,而且还降低了钢板自身强度。我们选用威高公司生产的胫骨近端锁定加压钢板,其根据解剖形态设计,可以更好地贴近关节面固定,钢板厚度3.5 mm,靠后的2枚螺钉有特定的向后方固定角度,可准确地固定后外侧骨块并起到支撑作用[5]。本研究结果显示,骨折均愈合,未出现内固定松动、断裂等并发症,末次随访时膝关节功能优良率23/25。
综上所述,腓骨头上入路胫骨近端锁定加压钢板治疗胫骨平台后外侧髁骨折,操作相对简单,显露空间充分,固定安全有效,可取得满意的治疗效果。
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