吴海燕 朱慧 金燕 王震
病案是医务人员医疗行为过程的客观记录与文字见证，是临床医疗、教学、科研、法律不可缺少的医学资料，是评价医疗质量的依据之一，也是处理医疗纠纷、医疗事故鉴定的重要证据[1]。手术科室由于工作量大，手术占用的时间多，病历书写不及时现象比较普遍，外科医生多存在重操作、轻理论的情况，对病案的书写较为敷衍，一些科室由进修或规培医生负责书写病历，加上病历质控管理形式单一，尤其是环节质控的缺失，终末质控的滞后，导致病历归档后内涵质量偏低，直接影响整个医院的医疗质量[2]。手术病历不仅是医院手术能力建设的文字佐证，还是降低手术风险、提高手术科室医疗核心质量的重要工具[3]。因此，提升手术病历质量迫在眉睫。为此，我院将环节质控与终末质控相结合，加强质控信息反馈，并对相关人员进行不断强化，明显提高了手术病历质量。
1.1 资料来源
选取我院2022 年1 月—10 月的住院手术病历6 000 份，病历来源于全院所有开展手术及操作的科室。剔除日间手术病历，因为日间手术病历资料相对简单，故不作为抽取对象。手术及操作量较多的科室，如骨科、普外科、消化科等，每个科室按照30%的病历进行随机抽取；
手术量小的科室，如神经外科、烧伤整形外科则全部抽取，合计抽取全院6 000 份住院手术病历。医院从2022 年6 月起对手术科室病历实施全过程质控管理，本研究选取的6 000份病历中，包括2022 年1 月—5 月尚未开展全过程质控的病历3 000 份和2022 年6 月—10 月开展全过程质控的病历3 000 份。因病历书写的要求与手术级别无太多关联，故选取过程中对科室病历的手术级别未做特殊要求。
1.2 质控方式
自动质控：主要在电子病历系统内根据病历书写时限及书写逻辑等设定质控点，由计算机自动判断病历缺陷。
全过程质控：在电子病历系统自动质控基础上，建立三级质控网络。一级质控为科室质控员负责对本科室病历开展形式和内涵质量控制。二级质控主要由医务科安排质控人员根据江苏省《病历书写基本规范（第2 版）》《电子病历基本规范》《江苏省住院病历质量评定标准（2016 版）》《江苏省手术分级目录》等规范要求，围绕手术病历书写及时性，术前讨论、术前小结、授权委托书、手术知情同意书等的规范性，手术安全核查和手术风险评估开展情况，手术记录、术后病程书写及时性进行环节质控。术前质控中出现手术知情同意书签署未完成，风险较大或特殊手术缺少谈话备案记录，术前讨论不规范，手术安全核查及风险评估未完成等问题，由医务科通过系统发出预警通知，手术室不予安排手术。术后质控中出现手术记录、术后病程记录未及时完成，抗菌药物使用超时，病程记录复制比超过一定范围的由系统自动预警提醒。三级质控为出院归档后，院级层面抽取病案管理委员会成员进行终末质控，围绕首页填写完整规范性、用药合理性，尤其是术前抗菌药物合理使用、辅助用药、病程记录签字情况等进行全面检查。
1.3 指标比较
医院每月固定时间组织病案管理委员会成员按照《江苏省住院病历质量评定标准（2016 版）》进行终末质控。2022 年11 月，汇总观察全过程质控前后得分情况。病历扣分≤15 分为轻度缺陷,为甲级病历；
扣分16 ～ 30 分为中度缺陷,为乙级病历；
扣分≥31 分为重度缺陷,为丙级病历，即不合格病历[4]。对于病历质量评定标准中的重度缺陷项目,每份病历发生任何1 项,则该份病历即为重度缺陷病历，即不合格病历。为了严抓病历质量，提高临床医师病历书写意识，医院内部在上级病历质量评定标准基础上制定更加严格的医院内部病历质量评定标准，尤其是对于不合格（乙级、丙级）病历的入选标准，凡是病历自动质控系统、质控员或者医务部门日常行政查房中检查发现的问题，科室再次出现类似问题，即使归档到病案室前病历已经完善并达到上级病历质量评定甲级的标准，对于该份病历，医院内部仍按照不合格病历进行判定。
1.4 统计学方法
应用Excel 建立数据库，采用SPSS 19.0 统计软件对数据进行分析处理，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，以P＜ 0.05 为差异具有统计学意义。
2.1 手术病历书写时限情况
通过电子病历系统自动质控结合环节质控统计，手术科室因科室工作量等因素，病历书写及时性为病历管理中的难点。通过比较全过程质控实施前后病历书写时限发现，全过程质控实施前的病历中，入院后24 小时内未完成入院记录，患者入院8小时内未完成首程，患者入院48 小时内无主治医师以上职称查房记录，会诊记录未在规定时间内完成，术后24 小时内未完成手术记录，术后未即时完成术后病程记录，患者出院后24 小时内未完成出院记录，以上这些项目的缺陷率明显高于全过程质控实施后，差异具有统计学意义(P＜ 0.05)。见表1。
表1 全过程质控实施前后手术病历书写时限缺陷对比
2.2 手术病历总体评分情况
比较全过程质控前后手术病历总体评分情况，实施前的3 000 份手术病历中评分≥85 分的甲级病历为1 548 份，占51.6%，实施后甲级病历2 526 份，占84.2%，实施后的甲级病历率明显高于实施前。实施前评分为乙级病历的有450 份，丙级病历1 002份，分别占15.0%和33.4%，明显高于实施后的6.2%和9.6%。见表2。
2.3 手术病历重度缺陷项目情况
重度缺陷项目主要表现为电子病历拷贝现象严重，存在手术医师为了节约时间大量拷贝病历的情况，从而导致原则性错误。最严重的为手术部位描述错误。此外，还包括缺入院记录、住院病历；
缺术前讨论记录；
缺手术记录、麻醉记录，患者手术结束后麻醉医师未及时将麻醉记录归入病历，植入体内的植入物条码未及时粘贴，床位医师未及时书写手术记录；
缺少手术安全核查记录；
缺知情同意书和授权委托书。重度缺陷项目的缺陷率比较，全过程质控实施后明显低于实施前，差异具有统计学意义(P＜ 0.05)。见表3。
表3 全过程质控实施前后手术病历重度缺陷率比较
3.1 全过程质控有利于提升病历书写及时性
从表1 可以看出，手术病历书写时限缺陷比较普遍，尤其是入院记录、首程不能及时完成占比较高。病历未在规定时间完成会导致病历不完整，一旦发生医患纠纷，患方要求封存病历，缺少整个诊疗过程中重要诊疗（手术）操作记录将直接影响鉴定结果。另外，临床医师法律意识的缺失，导致知情同意书、授权委托书经常出现告知内容不全、签字不符等问题，不仅侵犯了患方的知情同意权，且一旦患者出现病情变化，医疗机构将承担不利后果。较多手术科室医师思想上不够重视，对病历重要性认识不足，认为病历不产生直接的经济效益，往往因其他事务繁忙而无暇顾及。尤其是外科医师，多存在重操作、轻记录的现象。随着手术量的增多，病历书写多交给轮转医师及规培生和进修医师完成。随着电子病历的普及，书写时限方面能够通过自动质控完成，但由于缺乏内部监管考核措施，自动质控的效果不理想。因此，建议病历质量管理部门在日常环节质控中重视质控结果，定期开展考核，以提高病历书写及时性。
3.2 全过程质控可提高手术科室病历整体的质量
本研究结果表明，对手术科室病历是否采用全过程质控，最终会导致病历整体质量的差异。开展全过程质控后，病历总体评分、病历甲级率明显提升，乙级病历、丙级病历发生率明显下降。究其原因，全过程质控对于整份手术病历从入院至出院归档，每个环节均有监督，包括：电子病历系统开展形式上的自动质控；
质控员对运行病历实施监控反馈，督促整改；
终末归档后由三级质控网络中院级质控组织对整份病历内涵质量开展评价。上述自动质控及环节质控联合终末质控在内的全过程病历质控，在降低手术科室病历书写性缺陷发生率的同时，对手术病历进行个性化质量分析，提高了手术科室病历的整体质量。
3.3 需提升手术病历内涵质量
随着电子病历的快速普及，对病历书写的完整性、时限性、逻辑性等质控管理比较多，但往往忽略了病历内涵质量[5-7]。病案作为医疗载体，反映出医疗机构医疗核心制度遵循情况[8]。分析病历质量的主要缺陷可以发现，很多涉及医疗核心制度执行情况。原则性拷贝错误导致病历信息与事实不相符，严重影响病历的真实性和可靠性，从而使得此类病历不具备法律效力，一旦发生医患纠纷，法院可认定该行为属于重大医疗瑕疵，判决医疗机构承担全部赔偿责任[9]。本研究显示手术安全核查记录也是缺陷中最为突出的问题，手术医师对于核查的意识不够，认为这是增加了临床工作量，反映出核心制度执行不到位，也反映出在医疗质量安全方面存在隐患，将对医疗机构造成严重的影响。医疗机构应完善病历质控体系，尤其是全过程质控应落实到位，发挥三级质控网络作用，明确各级质控职责，杜绝病历出现重度缺陷现象，以此不断提升手术病历的内涵质量。
3.4 延伸全过程质控管理
手术科室病历质控管理是医疗质量管理的一项重要内容，病历时限性、重度缺陷方面的质控只是医疗质量的一小部分。随着质控管理要求的提高，医院应延伸全过程质控，按照医疗质量管理办法，构建以患者为中心，贯穿于手术科室全过程的规范化医疗闭环服务链，包括术前手术资质审核、手术级别权限、麻醉访视、沟通告知；
术中实时监测合理用药、输血、标本运送流程记录，按需调度协调，术后进行器械清点、评估分析等，实现全方位立体化质控。通过手术病历全过程质控实现可监测、可跟踪、可介入、可溯源的全方位管控，降低非技术因素导致的不良事件概率，最大化保障患者安全[10]。病历是反映患者全程诊疗经过的真实记录，同时也能反映医院的医疗质量、医疗技术水平及管理水平，是评价医疗机构医疗质量、安全与综合管理的重要依据。手术科室作为高风险科室，是医患纠纷的高发科室，对手术科室病历开展全过程质控，及时发现存在的问题和隐患并加以持续改进，对于保障医院医疗质量和安全具有举足轻重的作用。