鲍艳秋,申思,李周娜,金哲虎
患者女,48岁,全身褐色线状斑40余年,外阴部肿物10年,加重9个月。患者40余年前从外阴部开始出现褐色线状斑,逐渐蔓延全身。10年前右侧外阴部皮疹部位自觉瘙痒,强抓后皮肤反复形成溃疡,病程中自行使用醋、盐水等冲洗伤口,皮疹逐渐增大,突出于皮肤表面,形成肿物。3年前就诊于本院皮肤科门诊,建议行皮肤病理检查明确诊断,当时患者拒绝。9个月前肿物破溃逐渐蔓延至肛周及左侧外阴,出现疼痛,触碰易出血。行皮损病理检查,诊断为“鳞状细胞癌”。自发病以来患者精神、饮食、睡眠及二便正常。否认肝、肾及心脏疾病史和传染性疾病。体检:各系统常规检查无异常。各项相关癌胚抗原、全身类正电子发射计算机断层显像、胸部CT、全腹CT均未见明显异常。
皮肤科情况:面颈部、双上肢、前胸部、双下肢、外阴部线状皮疹,可见边缘轻度堤状隆起、呈棕褐色(图1a)。外阴及肛周可见多处溃疡面,右侧外阴部溃疡最大7 cm×5 cm(图1b),溃疡均不规则,质硬,基底部为肉红色,有坏死组织、脓液,触碰易出血,有异味,伴疼痛。外阴部最大溃疡处组织病理示:鳞状上皮增生,伴角化亢进,鳞状细胞癌浸润生长,真皮层淋巴细胞浸润(图2a～2b)。免疫组织化学染色结果示:Ki-67(10%)、p53(+)、细胞角蛋白(cytokeratin,CK)(+)、Ber-EP4(-)。诊断:(外阴部)鳞状细胞癌。右侧腹股沟汗孔角化症皮损处组织病理示(图2c):表皮中央凹陷有角化不全柱,角化不全柱两侧角化过度,角化不全柱向皮损内侧倾斜,真皮层灶状毛细血管扩张,血管周炎症细胞浸润。
图1a 面部可见线状分布的棕褐色皮疹; 图1b 外阴溃疡; 图1c 治疗后,溃疡已基本愈合
HE×10; HE×40; HE×10
治疗:行放疗治疗共24次,顺铂单方化疗治疗2次,局部液体辅料外用。嘱患者避免搔抓。治疗1个月后随访,外阴部溃疡及糜烂缩小或消失,治疗有效。复查肝肾功能均正常范围。现患者皮损愈合良好(图1c),定期门诊随诊。
汗孔角化症是一种少见的、慢性进行性角化不全性皮肤病,典型皮疹表现为边缘堤状疣状隆起、中央轻度萎缩,组织学以角质样板层为特点,有一定恶变率,病程缓慢,皮损可长期存在,很难痊愈［1-2］。汗孔角化症的经典分型有Mibelli型、光化性浅表播散型、线状型、点状型、掌跖播散型、浅表播散型,恶变后常见的类型有鲍温病、鳞状细胞癌、基底细胞癌等［3］。其中多发性线状汗孔角化症是最易恶变为鳞状细胞癌的类型［4］。Happle［5］研究发现等位基因的缺失与线状型汗孔角化症的恶变密切相关。同时,纤维化、慢性炎症和慢性溃疡最终也可能促进皮肤肿瘤的发生。据报道硬皮病被认定为是皮肤鳞状细胞癌的罕见危险因素［6］。此外,银屑病也可能与皮肤癌的发病相关,主要是非黑素瘤皮肤癌,包括基底细胞癌和皮肤鳞状细胞癌［7］。
目前汗孔角化症主要的治疗方法包括外用及口服药物和物理疗法。对线状汗孔角化症治疗效果较好的是维A酸类药物或者局部外用［8］。陈梅等［9］对播散性浅表性光化性汗孔角化症并发鳞状细胞癌患者给予口服阿维A胶囊、手术切除癌变部位,余皮损外用他扎罗汀凝胶治疗,效果良好。此外,Atzmony等［10］研究表明,洛伐他汀治疗该病有显著疗效。本病例10年前皮疹部位已出现自觉瘙痒,自行强抓后皮肤破溃,但未及时就诊。3年前已考虑病变部位有癌变,也未积极治疗,导致病情恶化,耽误病情。考虑该患者就诊时溃疡面较大、在外阴部散在分布,患者强烈抵触行手术治疗,故先考虑保守治疗,给予24次放疗及2次化疗,外用液体辅料保湿因子。治疗7周后,外阴部溃疡及糜烂缩小或消失,治疗有效。
综上,此诊治经验可供临床同道参考,让患者尽早引起重视,早期诊断,早期治疗。且目前尚无明确有效地治疗汗孔角化症及癌变的方法,尚需进一步进行研究。
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