周煦川 刘宾 韩悦 郭小伟 马戈甲
继发性下肢淋巴水肿是癌症治疗的常见并发症,有研究表明,妇科恶性肿瘤治疗期间接受过淋巴结清扫手术(lymph node dissection,LND)后继发性下肢淋巴水肿的患病率为5.1%～58.3%[1]。临床上常通过测量患侧肢体的周径或体积并结合影像学来诊断继发性下肢淋巴水肿,但仅仅通过物理测量和影像学检查是不足的,部分病人早期在肢体未明显肿胀时可出现如患肢麻木、刺痛和沉重等主观症状,同时,早期部分症状与LND术后无淋巴水肿病人出现的下肢疼痛、酸胀等术后症状表现相似,难以鉴别诊断[2]。下肢淋巴水肿功能、残疾和健康问卷(Lymph-ICF-LL)和淋巴水肿生活质量问卷(LYMQOL)是常用的淋巴水肿评估问卷[3-4]。本研究通过对继发性下肢淋巴水肿病人行Lymph-ICF-LL和LYMQOL问卷调查和物理测量,探讨两种问卷在辅助诊断继发性下肢淋巴水肿中的准确性、敏感性和特异性。
一、对象
2021年10月～2022年6月我院就诊的妇科恶性肿瘤术后继发性下肢淋巴水肿病人75例(研究组),我院妇科和肿瘤内科门诊就诊的妇科恶性肿瘤术后未患淋巴水肿病人42例(对照组),所有病人均行LND手术。本实验已通过西安交通大学附属西安市中心医院伦理委员会批准,取得病人知情同意后进行调查研究。纳入标准:(1)研究组:通过病史、体格检查、下肢周径测量法及吲哚菁绿造影进行继发性下肢淋巴水肿诊断;(2)对照组:妇科恶性肿瘤术后未患淋巴水肿;(3)年龄>18 岁;(4)自愿参加。
排除标准:认知障碍; 肾源性、心源性水肿;恶性肿瘤复发;有严重合并症;发病前生活已经不能自理。
二、方法
1.调查方法:本研究采用纸质版问卷进行调查,在征得病人同意后,门诊首次接诊时填写中文版Lymph-ICF-LL和中文版LYMQOL两份纸质版问卷,仅对于一些理解困难的题目适当解释,不干扰病人选择,填写完成后问卷当场收回。同时测量病人身高、体重和患肢周径用以计算体重指数(BMI)和下肢淋巴水肿指数(LEL) 指数。
2.研究工具:(1) Lymph-ICF-LL:该问卷由Devoogdt等开发,共有28个题项,分为5个子维度:一般症状、心理症状、日常生活能力、下肢功能和工作/社交生活。Lymph-ICF-LL总维度得分和子维度得分范围0～100,得分越高表明下肢淋巴水肿病人生活质量越差。研究结果表明Lymph-ICF-LL具有良好的信度和效度[5-6]。(2)LYMQOL:该问卷由 Vaughan等编制,其中关于下肢淋巴水肿共有21个题项,包括日常活动、外貌、一般症状和情绪4个子维度。LYMQOL为4分制Likert型问卷(1～4分),得分越高表明下肢淋巴水肿病人生活质量越差。LYMQOL具有良好的信度和效度[7-8]。
三、统计学方法
1.经过剔除未上交问卷、漏答和未认真作答问卷的病人,研究组共有62例完成了研究,对照组37例完成了研究。研究组年龄45～70岁,平均(51.28±9.26)岁,其中47例为宫颈癌术后,12例为子宫内膜癌术后,3例为卵巢癌术后。根据国际淋巴学学会(ISL)的分期,纳入病人均为Ⅰ～Ⅲ期淋巴水肿。对照组年龄40～60岁,平均(48.67±6.49)岁,其中27例为宫颈癌术后,9例为子宫内膜癌术后,1例为卵巢癌术。两组病人的一般资料比较,除BMI外,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 两组一般资料比较
2.两组在Lymph-ICF-LL和LYMQOL问卷总维度得分和子维度上的得分比较,差异均有统计学意义见表2和表3。Lymph-ICF-LL问卷总得分与LEL指数呈正相关(r=0.478,P<0.05),LYMQOL总维度评分与LEL指数呈正相关(r=0.346,P<0.05)。见图1。
A:Lymph-ICF-LL;B:LYMQOL
表2 两组病人Lymph-ICF-LL得分比较[分,M(P25,P75)]
表3 两组病人LYMQOL得分比较[分,M(P25,P75)]
3.Lymph-ICF-LL总问卷预测ROC曲线下面积为0.926(P<0.05),95%CI 0.874～0.978,最佳截断值是20.1分,敏感度83.9%,特异度为91.9%;LYMQOL总问卷预测ROC曲线下面积为0.883(P<0.05),95%CI 0.814～0.953,最佳截断值是1.9分,敏感度为80.6%,特异度为83.8%(图2)。表明两种问卷对继发性下肢淋巴水肿的预测效能良好。
A:Lymph-ICF-LL;B:LYMQOL
为了分析子维度对总维度的影响程度,对每个子维度绘制了额外的ROC曲线(图3)。在Lymph-ICF-LL中,一般症状子维度预测ROC曲线下面积为0.910(P<0.05),95%CI 0.849～0.971;心理症状子维度预测ROC曲线下面积为0.906(P<0.05),95%CI 0.846～0.966;日常生活能力子维度预测ROC曲线下面积为0.860(P<0.05),95%CI 0.787～0.934;下肢功能子维度预测ROC曲线下面积为0.888(P<0.05),95%CI 0.832～0.952;工作/社交生活子维度预测ROC曲线下面积为0.825(P<0.05),95%CI 0.745～0.906。5个子维度具有较高的准确性,同时表明一般症状子维度可能是Lymph-ICF-LL总体准确度的驱动因素。在LYMQOL中,日常活动子维度预测ROC曲线下面积为0.886(P<0.05),95%CI 0.818～0.955;外貌子维度预测ROC曲线下面积为0.836(P<0.05),95%CI 0.758～0.913;一般症状子维度预测ROC曲线下面积为0.891(P<0.05),95%CI 0.819～0.963;情绪子维度预测ROC曲线下面积为0.889(P<0.05),95%CI 0.820～0.959。相比于Lymph-ICF-LL的子维度,LYMQOL的4个子维度准确度较低。
A:Lymph-ICF-LL;B:LYMQOL
目前,肢体淋巴水肿诊断依赖于物理测量、MRI、放射性核素淋巴造影和吲哚菁绿红外显影等影像学手段。早期正确诊断选择合适治疗方法对于延缓病情有重要意义[10-12]。
2014年,荷兰淋巴水肿多学科合作治疗指南用来延缓病情和提高淋巴水肿病人生活质量,侧重于使用“慢性护理模式”治疗慢性疾病的新模式[8]。在这种模式中,病人通过自我管理和积极参与发挥核心作用。采用了国际功能、残疾与健康分类(ICF)进行病情评估,目的是对患有特定疾病的病人进行适宜的诊疗、教育和帮助[13]。国外学者已将ICF 应用于淋巴水肿病人中,Lymph-ICF-LL便是一份基于ICF的问卷[3,14]。LYMQOL是基于欧洲癌症研究与治疗组织生活质量问卷(EORTC QLQ-C30)的问卷。两种问卷侧重点不同, Lymph-ICF-LL主要强调疾病对病人肢体功能和日常活动的影响,而LYMQOL侧重于症状对情绪和自身形象的影响。
随着“生理-心理-社会”医学模式发展,病人价值观受到越来越多的关注。病人报告结局(PRO)从病人视角出发,是根据病人对自身健康状况的主观感受来评估疾病及后果的结局指标,也是评价临床疗效或结局指标的重要组成部分。病人报告结局测量工具(PROMs)是评价与量化PRO的工具,在国内外各个学科应用广泛。评价PROMs的诊断价值,常用灵敏度和特异度两种指标,取值范围为0～1,并且其值越接近1,其诊断价值越高。然而灵敏度越高,特异度越低,反之亦然。约登指数通过确定每项测试的最佳敏感性和特异性来确定最佳截断值,同时使误诊率和漏诊率减小,即从ROC曲线中最大程度正确鉴别有无淋巴水肿。本研究表明,在使用约登指数确定最佳截断值时,Lymph-ICF-LL和LYMQOL都在检查继发性下肢淋巴水肿上具有高准确度、灵敏度和特异度。本研究结果表明,Lymph-ICF-LL和LYMQOL除了评估病情的严重程度或治疗效果外,还可用于辅助诊断继发性下肢淋巴水肿。
此外,两种问卷可以在线完成,无需进行物理学测量、生物电阻抗分析或影像学检查。虽然LND引起的下肢症状与淋巴水肿症状之间存在一些重叠,但通过问卷调查都可正确鉴别继发性下肢淋巴水肿。可通过对恶性肿瘤根治术后病人进行网络随访填写问卷,对于评分高于Lymph-ICF-LL和LYMQOL阈值的病人,可线下就诊进行相应物理学测量或者影像学检查,并启动治疗,从而减少了监测淋巴水肿病人的时间和费用负担。两份问卷由于部分题项相仿,灵敏度大致相等,均可早期筛选继发性淋巴水肿病人。由于淋巴水肿为进行性疾病,早期即可采用完全减充血疗法进行治疗,其包含四个部分:手法淋巴引流、特殊运动计划、压力治疗和皮肤护理,将干预措施和改良生活方式相结合,有助于延缓疾病进展。
本研究中Lymph-ICF-LL和LYMQOL总维度得分与LEL指数差异呈正相关,但相关性不强。初步证明某些病人早期患肢未明显增粗时即可以出现较明显症状,这与我们临床观察相符合,未来可行进一步研究。
本研究存在以下几个局限性:第一,样本量不足,未来应纳入更多病人进行研究。第二,样本存在局限性,被纳入研究的病人大多数是有妇科恶性肿瘤病史的女性, 无法全面反映继发性下肢淋巴水肿病因的多样性。日后可纳入有泌尿系恶性肿瘤的男性病人进行研究。第三,病人均是烧伤整形美容外科就诊的继发性下肢淋巴水肿病人, 易产生伯克森偏移,未来应该从普通外科、妇科、肿瘤内科等其他科室招募病人进行评估。
综上所述,Lymph-ICF-LL和LYMQOL两种问卷的高敏感度对于诊断继发性下肢淋巴水肿尤其有价值,早期诊断后进行干预,行患肢压迫、物理治疗和手术等治疗,会极大程度的延缓淋巴水肿的进展,延缓患肢增粗和改善生活质量。
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