张永兴 吴岩 陈阳 孙杭翔 丁喜英 叶招明 黄路
近年来，随着全国住院医师规范化培训模式的普及和推广，住培医师的工作环境与心理健康受到越来越多的关注。欧洲一项研究发现，几乎1/3 的住院医师都感到自己筋疲力尽[1]，国际上其他地区所做的类似研究结果也大致相同[2-3]。住培医师的倦怠现状令人担忧，伴随而来的工作满意度低[4]、心理亚健康[5]、临床工作质量下降[6-7]以及医疗事故增多[8]等不良反应，严重影响了患者的就医体验和医患关系。近年来越来越多的研究认为，提高住培医师的心理弹性有望成为对抗职业倦怠（burnout）的一种方法[9-10]。研究表明，心理弹性是促使经历职业倦怠的医生在临床环境中成长的必备素质之一[5，8]。心理弹性（psychological resilience，PR）定义为“保护个人免受压力源潜在负面影响方面的心理过程和行为作用”，其最主要的特征表现为心理韧性（心理复原能力）。心理因素可由内在和外部因素共同决定，前者一般包括个性、兴趣、个人经验以及是否存在精神症状等，这些因素是持续存在或暂时的[11-12]。外部因素通常包括工作环境、人际关系等[10，13]。近年来，提高心理弹性、减少倦怠的干预措施往往侧重于增强心理复原力（例如通过正念训练），而忽略了医疗环境和社会背景对个人的影响。因此，这些干预措施产生的效果着实有限[10]。为了更好地提升临床医生心理弹性，有效地应对压力和职业倦怠，本研究评估了骨科住培医师心理弹性状况以及与职业倦怠之间的关系。这些信息将有助于理解住培医师在压力状况下表现出很强心理韧性并营造积极工作环境的相关因素，以及为提高医生心理弹性、改善骨科临床医生的职业倦怠度提供必要的建议和理论支持。
1.1 一般资料
2021 年6 月—2022 年1 月，选取华东地区3 所医院（浙江大学医学院附属第二医院、上海交通大学附属第六人民医院和苏州大学附属第一医院）骨科住培医师共计400 名。纳入标准：（1）全日制骨科住培医师；
（2）平均每周参与临床工作时间≥40 h；
排除标准：（1）因个人意愿拒绝参加本研究；
（2）既往慢性器质性疾病或精神类疾病史；
（3）因故中断临床工作≥1 周。
1.2 方法
本次问卷发放采用线上与线下相结合的形式，采用的问卷包括中国成年人心理弹性量表（resilient trait scale for Chinese adults，RTSCA）[14]和马斯拉奇职业倦怠综合量表（Maslach burnout inventory general survey，MBIGS）[15]，同时收集相应的人口统计学问题，如性别、年级等。
2021 年6 月—2022 年1 月，在医院的一系列活动（例如大查房、住培生继续教育和培训课程）中，向骨科住培医师分发了纸质问卷和在线问卷的链接。参与者可以完成纸质或在线版本的问卷。
本研究已经参与医院临床研究伦理委员会批准（审批号：IRB-2021-0032）。
1.3 观察指标
1.3.1 心理弹性
心理弹性30 项中国成年人心理弹性量表由5 个分量表组成：（1）内控性（internal locus of control，6 项）：个体认为自己的当前生活和未来更大程度上是处在自己掌控中的人格倾向性；
（2）注重问题解决的应对风格（coping style focused on problem-solving，6 项）：个体在应激情境下，将注意的焦点集中在应激源和由应激源引起的问题上，并设法以灵活多样的方式解决问题（消除或减弱应激源）的人格倾向性；
（3）乐观性（optimism，6 项）：个体对未来事件的后果保持积极预期的心理倾向性；
（4）接受和运用社会支持的心理倾向性（predisposition of accepting and utilizing social supports，6项）：个体在日常生活中形成、维持同他人之间的互惠关系，在应激条件下积极获取和利用社会支持的心理倾向性；
（5）接纳性（acceptance，6 项）：个体对已经过去的消极事件或经验，以及现存的不可控的问题不否认、不排斥，而是接纳它们，以致个人的情绪和生活较少受这些因素的困扰的人格倾向性。
在该量表中，参与者可选择的4 个选项分别是：“1-几乎完全不符合”“2-不太符合”“3-比较符合”和“4-几乎完全符合”。
1.3.2 职业倦怠
MBI-GS 是一种14 项条目的职业倦怠测量，具有可接受的心理测量特性[15]，并已被医生广泛使用[16]。MBI-GS 由3 个分量表组成：（1）情绪衰竭（emotional exhaustion，5 项）：情绪过度扩张和疲惫的感觉；
（2）人格障碍（depersonalization，4 项）：感觉与工作和其他人分离；
（3）个人成就感（personal accomplishment，5 项）：在工作中的胜任感和成功的成就感。
参与者使用从0（从不）～6（每天）的7 点评分量表来表明他们有某种感觉的频率。情绪衰竭和人格障碍的高分和个人成就的低分表明倦怠。
1.4 统计学处理
采用SPSS 21.0 统计学软件分析数据，计量资料以（）表示。使用Cronbach"s alpha 分析心理弹性量表和MBI-GS 分量表的内部一致性，使用平均值插补缺失数据[17]。多因素分析采用多元线性回归模型，确定每个心理弹性分量表上的性别、临床资历和得分是否可以预测3 个MBI-GS 分量表中的得分。检验水准α=0.05。
本次调查研究共收到322 份完成的调查问卷，其中在线问卷154 份，纸质版问卷168 份。纸质版问卷调查的响应率为42.0%（168/400）。其中男性有208名（64.6%），女性有114 名（35.4%）。参与调查的住培医师包括一年级106 名（32.9%）、二年级120 名（37.3%）和三年级96 名（29.8%）。
Cronbach"s alpha 分析心理弹性量表和MBI-GS 分量表的内部一致性。其中心理弹性量表的α 值为0.79～0.81，MBI-GS 子量表的α 值为0.82～0.91，均为可接受水平。骨科住培医师职业倦怠度是根据参与者在MBI-GS 中所有三个分量表上的得分计算的，见表1。“情绪衰竭”部分得分高（≥15 分）、“人格障碍”部分得分高（≥12分）和“个人成就感”部分得分低（≤19分）的参与者被归类为“精疲力竭”。这种评分方法下，15.2%（49/322）的受访者在工作中感到精疲力竭。
表1 心理弹性量表和MBI-GS 量表得分统计（n=322）
回归模型显示，性别、内控性以及注重问题解决的应对风格可作为情绪衰竭相关的预测因子（P＜0.05）；
内控性、接受和运用社会支持的心理倾向性、接纳性可预测其人格障碍程度（P＜0.001）；
注重问题解决的应对风格和乐观性有助于提升个人成就感（P＜0.001），见表2。
表2 MBI-GS 分量表回归模型预测
当前卫生服务研究的一个重点在于如何提升医生在压力环境中工作时所表现出的心理韧性。评估心理弹性与职业倦怠度之间的关系，有助于营造积极的临床工作环境，也有助于临床住培医师提高其心理弹性来抵御职业倦怠。
本次研究显示，15.2%骨科住培医师出现职业倦怠，这一数据远低于爱尔兰的类似研究结果[1]。然而，这种比较并不能说明问题，因为本研究中所调查的为骨科住培医师这一特定群体，与Hayes 等人的研究包含内外科医生群体不同；
此外，本研究使用Maslach 标准[18]，将“情绪衰竭”和“人格障碍”部分的高分和“个人成就”部分的低分定义为“职业倦怠”。此外，医学文献中还有通过不同方式解读MBI-GS 数据的方式来确定是否发生职业倦怠。例如，Hayes 等[1]使用“情绪衰竭+1 规则”（即参与者在情绪衰竭和人格解体方面得分高，或者情绪得分高而个人成就得分低，均被认为发生职业倦怠）。若采用这种计算方法，则59.3%的医生将被归类为“职业倦怠者”；
也有文献表明，若受访者存在高度情绪衰竭（≥21 分）或人格解体（≥17 分），则也可归类为“职业倦怠”[19]。若使用此方法，51.9%的参与者将被认为发生“职业倦怠”。本研究强烈建议将“职业倦怠”的三个子量表视为相应的连续变量，尽量不要对子量表进行二分类组合，即不建议设置“倦怠”和“非倦怠”组。
研究还发现，较高的内控性和注重问题解决的应对风格与较低的情绪衰竭有关；
内控性是指个体认为自己的当前生活和未来更大程度上是处在自己掌控中的人格倾向性；
而注重问题解决的应对风格是指客观评价，专注于积极解决问题的能力。本研究发现，男性比女性具有更高的内控性；
女性情绪衰竭的发生率更高（P＜0.001），这可能是由于女性比男性更多地使用感性思维。其他研究也发现了问题应对方式的性别差异，例如英国一项Meta 分析发现，男性更可能通过否认和幽默的方式来面对问题，而女性更依赖情感和工具支持，积极对问题本身进行重构[20]。这表明“就事论事”、理性看待问题本身可能提高医生内控性，在工作中采用实事求是的态度，从而降低情绪衰竭的发生，减少职业倦怠；
这种观念的改变可能对于女性医生的效果更为显著。
此外，研究也发现，较高的内控性和接纳性、接受和运用社会支持的心理倾向性，对于减少住培医师的人格障碍具有积极作用（P＜0.001）。同样，这一发现也是符合预期的。众所周知，适当运动、健康的饮食和充足的休息与良好的心理健康有关[21]。同事的支持和工作中的掌控感有助于减轻工作压力，与之相反，研究发现职场欺凌和缺乏支持也与职业倦怠有关[22]。因此，营造一个支持性的工作环境，并让医生对工作有更多的掌控感，有助于减少职业倦怠。
本研究还发现，在工作中实事求是的风格和乐观性与较高的个人成就感有关（P＜0.001）。这表明当骨科医生专注于临床行为时，可以有效提高其心理弹性，并降低直接倦怠。然而，现实中医生往往需要花费大量时间在与患者治疗无关的任务上。因此有人提出，诸如此类负担的增加可能是导致医生职业倦怠的最大驱动因素之一[23]。未来的研究应该针对过多参与医疗无关活动对医务人员心理弹性的影响进行更详细的评估。
然而，这项研究仍有许多局限性。首先，骨科医生群体以男性为主，因此本调查结果的普适性和性别差异可能会受到质疑。其次，纸质调查的响应率为42.0%，虽然该响应率是针对该人群进行的调查研究的典型[24]，然而这确实意味着有很大一部分潜在的受访者没有被纳入调查结果，后续研究将采用参与激励措施和简化调查问卷的方法提高医生回复率；
最后，该研究属于横断面相关性研究，无法在心理弹性与医生职业倦怠度之间建立因果关系。