恩格尔，王桂彬，庞 博，李 奕，张曦元
（1.北京中医药大学研究生院，北京 100029；
2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053）
中医药在胰腺癌防治中具有极大优势，获得了国内外肿瘤学者的广泛认可[1]，但目前针对胰腺癌具体的辨治尚未形成统一的标准。诸多名家在胰腺癌因机证治、处方用药及临证心悟方面不尽相同。当前诸版中医学教材中，并无胰腺专病的相关内容，亦无脾脏病的专篇辨治，统以脾胃病散而述之，且诸多病证的介绍存在“重胃轻脾”现象。胰腺癌正虚病机的讨论，亦多着眼于脾（气）虚、脾阴虚等内容，而忽视了脾精的相关论述。脾精作为脾脏功能的物质基础，与胰腺癌发生发展关系密切，而养脾精则是扶正治则的重要组成部分。笔者基于脾精相关理论，结合临床诊疗经验及西医相关研究，围绕“失精浊变”病机实质，就敛养脾精在胰腺癌辨治中的重要性浅述于下。
脾是中医脾胃学说的核心，而科学地阐明中医“脾”的本质，亦是研究脾胃学说的关键所在。《难经·五十六难》言“伏梁，起脐上，大如臂，上至心下”，“痞气，在胃脘，覆大如盘。久不愈，令人四肢不收，发黄疸，饮食不为肌肤”。再者《伤寒论》中的“结胸”“胁痛”“腹痛”，都可能包括胰腺癌的病变。至清代始有“胰腺”之名。胰腺及其功能在中医经典古籍中并未有明确系统的论述，引起了后世医家颇多揣测和争论。诸多学者考镜源流，谙究胰腺之实质，从脾的位置、形态、功能及五行属性立论，认为胰腺与中医学的脾具有高度一致性[2-3]。胰腺应当归属于中医学“脾”的范畴。
其次，胰腺内分泌功能主要体现在糖代谢方面，尤以胰岛素最为重要。《素问·奇病论篇》云：“有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其津气，津液在脾，故令人口甘也。”与糖代谢有关的功能主要责之于脾。与之相对应，胰腺的外分泌功能主要体现在“所生之汁，能消化食物”，“甜肉之汁，运入小肠，即以化食物中之脂肪质者”。《难经·四十二难》则描述了“脾，重二斤三两，扁广三寸，长五寸，有散膏半斤，主裹血，温五藏，主藏意”。因此，中西汇通派医家张锡纯、唐容川等指出“散膏”者，“脾之副脏”也。清·周振武在《人身通考·脾》中也指出“散膏主裹血”。任继学亦认为“消渴病的病位之本在人体之‘散膏’，即今之胰腺”。高脂肪、高热量饮食是糖尿病的主要诱因，可以进一步导致胰腺癌[4]。这也进一步证实藏象学说中的“脾”作为解剖学单位相当于现代解剖学中的脾和胰，然就其生理功能而言，又远非器官脾和胰所能囊括。
胰腺是重要的消化器官，其外分泌功能与消化功能密切相关；
内分泌的胰岛素、胰高糖素与糖代谢有关。糖属甘味之物，亦属脾之所化。胃泌素与胃的腐熟功能有关。胰腺分泌的胰液具有强大的消化能力，与“脾助胃消磨水谷”的功能较为相似；
而其内分泌产物胰岛素的作用就是将水谷精微物质的重要成分葡萄糖运送至靶器官（肝脏或外周肌肉、脂肪等组织），进而分解糖类释放能量，并把多余的糖合成糖原、脂肪、蛋白质等加以储存。这些功能与中医“脾”的“散精、化生气血津液、营养脏腑、灌溉周身”等功能比较接近，加之胰、脾两脏均居于膈下，彼此相邻，又与胃相近，古人可能将胰脾两脏合称一脏，即“脾”也。胰腺癌患者临床多见纳差、腹胀腹痛、消瘦、腹泻或便秘，甚或恶心、呕吐、黄疸等消化道症状，亦符合中医脾病的发病特点[5]。
中医学认为，胰腺癌的病因在于六淫外袭，饮食劳倦，或因情志不调，脾土受伤，湿气留滞，转运失序，遂致胃虽纳谷，而脾运失职，清浊相混，络道壅塞，输精不行，浊变成形，形成积聚[6]。在癌瘤“正虚邪盛”理念指导下，胰腺癌当为脾胃损伤基础之上癌毒内侵的恶性病变，其中脾胃亏虚为本，癌毒侵犯为标[7]。
“失精浊变”是胰腺癌发生发展的核心病机所在。所谓失精者，《素问·疏五过论篇》言：“凡未诊病者，必问尝贵后贱，虽不中邪，病从内生，名曰脱营；
尝富后贫，名曰失精。”其表现为“身体日减，气虚无精，病深无气，洒洒然时惊”。后世亦有将脱营、失精并称。失精者，“虽不伤邪，身体日减，内虽菀结，外无瑕聚”。精者，藏于五脏。《黄帝内经》言“营气之道，内谷为宝，谷入于胃，乃传之肺，流溢于中，布散于外，精专者，行于经隧，常营无已，终而复始，是谓天地之纪”，此处特指脾精而言。关于脾精，《中西汇通医经精义》中提及“西医云，傍胃处又有甜肉一条，生出甜汁，从连网入小肠上口，以化胃中之物，脾内有血管，下通于肝”，并指出“脾居胃外，以膜相连。西医云：近胃处又有甜肉一条，甜肉汁入胃则饮食自化。予按经文，甘生脾，是甜肉汁，即脾之物也”。生理状态下，脾精内充，为气血生化之源；
脾精上归，为气血氤氲之路；
脾精四布，为气血敷布之力。胰腺癌患者起病隐匿且发病及转移迅速。发病过程中脾失运化水谷、布散精微、统血摄血之能，进而脾精生化无源，机体虚馁。邪气久客虚处则致使癥积癌肿形成。孙桂芝指出，脾湿困郁，气机不畅，是本病首要病因；
正气虚弱，脏腑失调是发病的内在条件。孙桂芝主张胰腺癌诊治当首重中焦[8]。脾湿困郁者，中土受损，运化之机失调，升降之力堙塞，以致水谷精微难化，湿浊内生，是为脾精不充。继而浊毒盘踞，耗夺脾精，息而成积，发为脾精浊变。气化不利，郁而化热，湿热毒交阻，积而成癌，癌毒根结，穿孔透里，正气戕伐，邪毒内盛，进而脾精消烁、癌瘤日久，脾精耗竭，机体形气衰败，终成虚劳难复之证。
胰腺癌为癌毒之邪蕴积胰腺，阻碍气、血、水、胆汁的运行，出现气滞或气逆、血瘀、水湿内阻、胆汁渗溢等病理变化[9]。“伏梁”“脾积”病，正虚始发以中焦脾胃功能失调为主。脾虚则生湿，湿郁则化热，蕴郁癌毒，与气滞、血瘀、痰饮相搏结而成本病[10]。患病之后气虚而郁，胆汁排泄受阻。气机阻遏不通，则见腹痛；
胆道阻滞，胆汁外溢乃成黄疸。久病耗气伤正，更伤脾胃。因此，本病病位在中焦，理当调理脾胃枢纽，避免滋腻伤中、攻伐伤正，调动机体正气，控制病情发展，提高患者生活质量，延长生存期，抗癌复发，防止转移。脏腑功能受抑，日久可出现气虚、阴虚。本病病位在胰，涉及肝、胆、脾、胃。笔者基于团队前期从脾论治胰腺癌经验，将其发生、发展、转归全周期病机演变分述于下。
3.1 癌瘤胶结，脾精不充 现代医学指出胰腺癌为胰腺的外分泌肿瘤，大多源于胰腺导管的上皮细胞。其中胰头癌约占60%，胰体尾癌约占29%，全胰癌约占11%。因此，胰腺癌主要对胰液的排泄影响较大。胰头癌尤易发生胰管梗阻，导致胰酶下注肠道过程不畅，甚至完全梗阻，造成肠内蛋白质和脂肪消化不良及吸收障碍[11]。所谓胰液，当为中医学脾精之属。李东垣在《脾胃论·脾胃胜衰论》中言：“形体劳役则脾病，脾病则怠惰嗜卧，四肢不收，大便泄泻；
脾既病，则其胃不能独行津液，故亦从而病焉。”胃既受病，则纳谷锐减。脾则难化胃中水谷，失于输散精气，成为“死阴”，继而脾气陷，阴火升，谷气下流，脾精外漏。癌瘤胶结状态下，消化、吸收功能障碍造成营养来源缺乏，气血不足，脾精不充，脏器不断衰竭，濒于死亡。陆渊雷指出“脾即生理家所谓膵，亦曰胰，与肺藏皆其质绵软，能舒能敛，中含津液富于他藏”。故脾纳水谷之精以上散于肺，淫精于脉，故能出入相交，升降相接，以成后天化源之府。
3.2 郁积成毒，脾精不摄 胰管阻塞早期，血清淀粉酶、脂肪酶、蛋白酶可升高。有腹水时，腹水淀粉酶也升高。晚期胰腺组织纤维化，胰酶可不再增高。胰岛被肿瘤破坏，则血糖升高，糖耐量降低。胰酶不能顺利排入肠道，消化、侵蚀胰腺周围组织、血管，浸入血液，则导致血栓性静脉炎、关节炎、嗜酸性粒细胞增多症和脂膜炎等一系列并发症[12]。《素问·太阴阳明论篇》曰：“脾脏者,常著胃土之精也。土者，生万物而法天地,故上下至头足，不得主时也。”脾精化营，参与血液的生成和运行；
脾精化卫，顾护体表与肌肤腠理，成为免疫力的重要组成部分；
精化为气，脾气亦具有固摄气血津液的作用。而腹水的形成、血糖的升高及胰酶的外漏均可以类比于奉养机体的精微物质在癌瘤郁积状态下失于固摄而浊变的病理进程。诚如《素问·太阴阳明论篇》所言：“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必困于脾，乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。”因此，脾精浊变，不能为形体所用，癌毒内生，戕伐正气，四肢经脉失养，故日渐衰弱。
3.3 穿孔透里，脾精消烁 胰腺癌恶性程度高，临床出现相关症状时多为晚期。由于胰腺血管、淋巴管丰富，且自身包膜不完整，故胰腺癌发生转移较快[13-14]，从而进一步侵犯邻近的器官组织脏器。此为中医癌瘤状态下“穿孔透里”之传舍态。最常见的转移部位为肝脏与腹腔，同时胰腺癌转移具有沿神经分布转移生物学特征，多出现疼痛、消化道症状、黄疸、多器官功能衰竭等表现。其转移特点和临床表现与中医“肝木克伐脾土”联系密切。癌瘤压迫或直接转移浸润胆总管壁导致阻塞性黄疸。黄为脾之正色，亦为脾精外漏之象；
骨转移状态下的持续性疼痛，实为《脾胃论》所指“脾病则下流乘肾，土克水，则骨乏无力，是为骨痿，令人骨髓空虚，足不能履地，是阴气重迭,此阴盛阳虚之证”。瘤毒内踞，传舍于脏腑经脉，窃夺脾精，加之脾络不通，脾精消烁，是为癌瘤毒根蔓延之态。
3.4 虚损难复，脾精耗竭 癌瘤日久，戕伐正气。邪气破藩夺势，盘而踞之。脾精耗竭气血，虚极难充，则由虚而损，由损而劳，由劳而极，脏腑虚馁。“虚久不复为之损，损久不复为之劳”，损及气血，劳及阴阳，阴阳失衡，遂成百劳虚损之态。《素问·阴阳应象大论篇》云：“水为阴，火为阳，阳为气，阴为味。味归形，形归气，气归精，精归化。精食气，形食味，化生精，气生形。味伤形，气伤精，精化为气，气伤于味。”胰腺癌日久，机体之形、气、精皆为所伤，多见虚劳诸症，当谨遵《黄帝内经》“形不足者，温之以气；
精不足者，补之以味”之旨而调之。所谓“缓中补虚”之义，实为缓治于中而行补虚之法。中气涣散，脾精浊变，诸脏失精奉养，阴阳乖变，且温补、滋腻之品无疾滥施，易化火、助湿、生痰、蕴毒，而生他变。
“天食人以五气，地食人以五味”。《黄帝内经》所言“阴精所奉”，是谓后天脾胃既和，谷气上升，行春夏之令，为长养之势。脾气之输精，取决于胆气之升浮。胆者，少阳春升之气，春气升则万化安，进则“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉”。此为脾精内充、脾精上归、脾精四布之生理，故曰“其人寿”；
而“阳精所降”，实为脾胃受损，中土颓败，生机萧瑟，胆气不升，致使谷气下流，行以收藏之令，发为飧泄、肠澼等“失精”之病，故曰“其人夭”。故恢复脾精奉养之力，对于胰腺癌全周期病情诊治及预后转归具有重要意义。
4.1 首建中州，脾精内充 脾主太阴湿土之气，谓其具有中和溽蒸之性。所谓中和，即平而不倚，方得生化之性；
所谓溽蒸，即《伤寒杂病论义疏》所言“溽言生精，蒸言化气”，秉奉养变化气血精津之义，内灌于脏腑，外充于肌肉。故中气者，谓得五行中和之气，不偏不倚，乃能生化。在遣方用药方面，孙桂芝根据病情需要以黄芪建中汤作为辨证主方[15]；
吴良村多以易功散化裁，灵活加减苍术、芡实、莲子、炒谷芽、炒麦芽等药[16]。其中莲子可“上敛心精，中敛脾精，下敛肾精”。施今墨曾指出苍术擅“敛脾精”。后世医家用苍术治疗糖尿病，亦是着眼于其“敛脾精、止漏浊”之功。国医大师王晞星亦认为正虚是胰腺癌发病的基础，且脾胃虚弱贯穿于胰腺癌的各个阶段，其首推六君子汤作为治疗胰腺癌的基础方[17]。中土健运，可执四旁，所以精气生，脉络充，脏腑荣而肌肉盛。从三焦而言，中焦如沤，泌糟粕而蒸津液，化生精微，游溢脾精，上输于肺，是为中焦受气取汁，变化而赤为血。色之清者为津，津之浓者为液。若脾积日久，虚劳难复，脾精耗竭，合化之精微不能濡养周身，即《黄帝内经》所谓“足太阴气绝，则脉不荣肌肉”。后天之本戕伐，则预后较差。
4.2 调和气机，脾精上奉 本病病位虽在胰，多与肝、脾有关。胰腺癌患者术后脾气亏虚，土虚木亢。脾胃之气为一身之气的枢机。中气虚弱则气机枢转不利，导致中焦脾胃之气升降失调，肝胃不和，脾气散精不利。因此治疗必须求本，以调和气机，上奉脾精为治疗大法。朴炳奎认为，胰腺癌的发病与不良饮食习惯、情志因素等有密切关系，其病位在肝脾，核心病机为正气内虚，气滞、血瘀、湿毒聚结中焦，治疗当以调理气机为主[18]。常用药物如下：柴胡、白芍、枳壳、郁金理气散结，活血止痛。四逆散疏肝解郁，调和肝脾失调之气机。白芍兼能缓急止痛，枳壳兼能下气消积，切中胰腺癌之核心病机。鸡内金、草豆蔻、白术、六神曲、麦芽、谷芽等顾护脾胃，斡旋中州，调达气机，使脾精输运上归，百脉皆养。半枝莲、八月札、白花蛇舌草等扶正抗癌。诸药合用，辛以散结，苦以降通，寒以清热，甘以补中，则诸症自除。
4.3 通散结合，脾精四布 随着胰腺癌病程的进展，痰结瘀血之“窠囊”日趋增大，故在胰腺癌晚期，肿瘤实体压迫、胰酶自蚀所产生的癌性疼痛及诸多消化道症状，成为影响患者生活质量的重要因素。基于癌性疼痛的治疗，孙桂芝提出“通散”理论[19]，主张“散结”与“通腑”相结合，实则亦为敷布脾精之法。从解剖形质而言，胰腺不是空腔器官，且功能从属于脾。脏者，当藏精气而不泻也。作为脾精成分之“胰酶”，却应以疏通排泄为要。脾脏功能的发挥，亦需要在胰管通畅的基础之上，发挥其运化生精之功。故临证用药可酌加半枝莲、露蜂房、鳖甲、三棱、藤梨根、草河车等药以增强散结解毒之功；
柴胡、川楝子、乌药、莪术、菖蒲、郁金等彰显调气疏通之义。其中，郁金味苦辛，性寒，入肝、心经，行气化瘀，清心解郁，利胆退黄，理气活血，消除积滞，且郁金有一定止痛作用[20]。痛甚者，常配合醋延胡索，以增强活血、行气、止痛之功。
患者，女，52岁，2022年8月21日初诊。主诉：胰腺癌术后10个月余，化疗后8个月余。2019年9月6日因上腹部疼痛于南京市某医院就诊，行CT检查后考虑“急性胰腺炎”，未予特殊处理。此后反复发作数次，于当地医院行输液治疗。2020年7月行腹部CT示胰尾3 cm类圆形占位，考虑为胰腺囊肿。2021年10月25日行根治性胰体尾+脾切除术，术后病理：胰腺中分化导管腺癌（6 cm×5 cm×3 cm），侵及胰周脂肪组织，可见神经侵犯及胰管内瘤栓。术前CA-199：280 U/mL。术后CA-199：41 U/mL。2021年12月3日行化疗：吉西他滨+替吉奥8周期；
末次化疗2022年7月1日，化验指标均正常。刻下症见：进食油腻后上腹部隐隐作痛，大便质偏软，每日2~3次，眠可，小便可。既往史：左侧乳腺癌根治术+保乳术后6年，右侧肺腺癌肺叶切除术后4年。舌淡红，苔薄，脉弱。辅助检查显示，血红蛋白：119 g/L（2022年8月11日）。西医诊断：（1）胰腺癌切除术后，化疗术后；
（2）左乳腺癌术后；
（3）右肺腺癌术后。中医诊断：伏梁。辨证：脾气亏虚，痰毒瘀滞。治法：健脾益气，化痰解毒，活血化瘀。处方：柴胡12 g，白芍12 g，枳壳10 g，郁金10 g，金荞麦15 g，僵蚕15 g，白英12 g，薏苡仁20 g，木香6 g，白豆蔻5 g，陈皮10 g，炒山楂10 g，炒麦芽10 g，炒神曲10 g，黄芪30 g，当归10 g，太子参15 g，白术15 g，山药15g，枸杞子15 g，茯苓12 g，甘草9 g。30剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。
2诊：2023年4月19日，现西医无治疗，其间中药加减治疗。刻下症见：乏力，肠道排气多，潮热，大便可。舌淡红，苔薄，脉弱。2023年2月21日腹部CT：左腹腔内不均匀团状脂肪密度影同前；
肝内多发小囊肿，大者8 mm；
脂肪肝较前好转；
胆囊壁略厚，胆汁淤积可能；
右肾小囊肿，宫颈可疑小囊肿；
胸部CT未见复发转移迹象。初诊方去郁金、金荞麦、白英、木香、白术，加乌药12 g，莪术9 g，龙葵12 g，紫苏梗10 g，石斛10 g，女贞子15 g。30剂，煎服法同前。
3诊：2023年6月29日，其间中药加减治疗。刻下症见：乏力、肠道排气多均较前改善，潮热，纳可，眠差，二便调。舌淡红，苔薄，脉沉，较前有力。前方去乌药、莪术、龙葵、山药、枸杞子，加郁金10 g，金荞麦15 g，土茯苓20 g，龙眼肉15 g，煅牡蛎15 g。28剂，煎服法同前。
嘱患者定期复查，随访存活至今。
按语：本案患者因先后罹患乳腺癌、肺癌，致脏腑衰败，久病及术后化疗等因素致使脾气虚弱，水谷精微运化失常，痰浊内生，久郁成毒。水谷精微难以运化，湿浊阻遏于中焦，日久化生为痰毒，瘀滞中焦，则厌食油腻而上腹疼痛；
脾胃虚弱，长期化疗加之痰毒日久耗伤气血，则见脉弱。辨证为脾气亏虚，痰毒瘀滞。病位主要涉及脾胃，病机属虚实夹杂。治以健脾益气，化痰解毒，活血化瘀。处方以四逆散、补中益气汤化裁，佐以清热解毒、活血化瘀、健脾和胃之药物，以充脾精，并行中焦之气，使精气输之周身，以达扶正培本、解毒抗癌之效。患者服药至今，腹痛、乏力、排气多等症状均得到改善，肿瘤未见明显进展。患者生存期延长，并获得了较好的生活质量。
基于胰腺与脾的相关性，“养脾精”有望阐释胰腺癌从脾论治的科学内涵，并进一步促进中医“脾”本质研究。脾精不充、脾精不摄、脾精消烁、脾精耗竭贯穿于胰腺癌病程演进全程，“养脾精”在胰腺癌诊治中具有重要作用。健中州、调气机、通散结合之法，有望为中医辨治胰腺癌提供更广阔的临证思路。
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