刘昕尔 高嘉玮 阮诗玮
阮诗玮教授（以下简称“阮师”）系第二届福建省名中医，第六、第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，行医四十余载，勤求古训，博采众长，融会中西，尤其擅长肾脏疾病的中西医诊治。笔者有幸跟随阮师研学，现整理并分享阮师临证辨治肾脏疾病医话3则，若有不当，恳请斧正。
实脾饮是治疗虚寒型阴水浮肿之主方，出自宋代严用和《重订严氏济生方·水肿门》，其组方参有仲师之学，囊括真武汤、四逆汤、甘姜苓术汤等传统经方之用药思路，由茯苓、白术、木瓜、厚朴、木香、大腹皮、草果仁、附子、干姜、生姜、甘草等药组成[1]。《济生方》道：“阴水为病，脉来沉迟，色多青白，不烦不渴，小便涩少而清，大腑多泄，此阴水也，则宜用温暖之剂，如实脾散、复元丹是也。”可见，实脾饮具有温阳健脾，行气利水之功，主治脾阳不振所致的水湿诸症。阮师生长于福建省宁德市周宁县，当地气候寒冷潮湿，民众多病寒湿，这样的环境使其对寒湿病证有深刻的认识。阮师曾编著《寒湿论治》一书，其中对中焦脾胃寒湿证的辨治论述极详，若遇周身或四肢水肿，或腰下为甚，按之凹陷，伴神疲身困，脘腹胀闷，纳呆便溏，手足不温等，证属脾阳不振，水邪泛滥，病属寒湿水肿者，常选用实脾饮进行治疗，每获良效[2]。
案1罗某，男，72 岁，2021 年12 月18 日初诊。患者自述数年前出现四肢僵肿，肢端皮色紫暗，逐年加重，未予重视及诊疗。9天前于外院查肾功能示“肌酐102 μmol/L，尿酸504 μmol/L”，特此来诊。辰下：四肢僵硬水肿，触之拘紧，按之凹陷不起，手足皮色紫暗，扪之冰冷，自觉沉重，如裹重物，需搀扶行走，颜面浮肿，伴周身关节疼痛，乏力，头晕，时有气喘、胸闷、心悸，纳可，寐差，夜尿3～4 次，大便3～5 日一行，质干难排，舌淡，苔白，脉弦缓。中医诊断：水肿病、皮痹病，辨为阴水，脾肾阳虚证。治法：温阳利水，理气健脾。处方：实脾饮加减。药用：白术10 g，茯苓15 g，木香6 g，木瓜15 g，大腹皮10 g，附子3 g，干姜6 g，草豆蔻6 g，大黄6 g（后下），桃仁10 g，厚朴6 g，甘草3 g。7剂。
2021 年12 月25 日二诊：四肢僵肿及颜面水肿减轻，夜寐改善，大便已通。但四肢关节仍疼痛，伴腰部胀满，难以转侧，夜尿稍频，大便日行1～2次，多可成形，舌淡红，苔薄白，脉细稍沉，余症大致同前。2天前行体液免疫检查示“免疫球蛋白IgA 1.77 g/L，免疫球蛋白IgM 1.58 g/L，免疫球蛋白IgG 74.5 g/L”；
抗Scl-70抗体示“弱阳性”。守上方加白芥子6 g，再进14剂。
2022年1月8日三诊：四肢僵肿较前减轻，皮温略转暖，周身关节疼痛明显改善，余症大致同前。续予上方加黄芪30 g、薏苡仁30g 以增强益气健脾，利水消肿之功效。14剂。后续门诊随访治疗，患者僵肿消减大半，肢端皮色转为有泽，肤温渐复，余症改善。
按 患者以僵肿、关节疼痛、肢端皮色紫暗为主要症状，属中医学“水肿病”“皮痹病”范畴，结合辅助检查，西医学拟诊“硬皮病”。患者年过七旬，脾肾渐衰，且久病而不自知，致脾肾阳虚，命门火衰。脾失健运，肾失气化，水液代谢失职，水饮泛溢肌肤，发为浮肿；
水饮流注四肢关节，气血受滞，不通则痛，故见四肢关节疼痛；
脾阳不足，气血生化乏源，四肢失养，故乏力；
水湿内蕴，脾土受困，清阳不升，故见头晕；
水饮邪气，凌心射肺，故见气喘、胸闷、心悸等症；
阳虚而生内寒，在表之皮肤失于温煦濡润，故见肌肤紫暗，冰冷拘紧；
舌淡苔白、脉弦缓亦是脾肾阳虚之外象。阮师点明脾肾阳虚，阳不制阴，水邪内溢为本案之因机，所谓“治阴水，先实脾土”[3]，故处方以实脾饮加减。方中附子、干姜相须为用，大辛大热，温助先、后天之阳气；
白术、茯苓利水渗湿，健运中焦；
木瓜和胃化湿，亦取其味酸，能和肝气，防肝木克土之功；
大腹皮、木香、草豆蔻、厚朴可行气导滞，温脾燥湿，利水消肿；
甘草顾护中焦，调和诸药。《张氏医通》道：“凡肢体不知痛痒、麻木，乃湿痰死血顽痹于经络，当治以本法。”“治以本法”即燥湿化痰，活血化瘀。阮师结合患者肌肤之外候，又佐大黄、桃仁化瘀通腑。二诊患者肢体僵肿消退显著，效不更方，另加白芥子温化寒痰。三诊患者周身僵肿均减，手足渐温，屈伸渐复，续守上方，加黄芪补气建中，薏苡仁祛湿除痹，以收其功。
李氏清暑益气汤出自《脾胃论》，作者李东垣师从易水学派张元素，在行医过程中，东垣总结出“脾胃内伤，百病由生”的观点，故其也被后世医家尊称为“补土派”创始人。“补土派”认为，在诊治许多内伤虚损性疾病时，应重视后天脾胃之气，或滋后天以养先天，或治理中焦枢纽之升降等，故此处的“补土”并不能简单地理解为“补脾”，而应解释为以调理脾土之功能为要[4]。李氏清暑益气汤由黄芪、苍术、升麻、人参、泽泻、神曲、陈皮、白术、麦冬、当归身、炙甘草、青皮、黄柏、葛根、五味子等组成。全方药味多而不乱，与王孟英之清暑益气汤（西洋参、麦冬、石斛、粳米、西瓜翠衣、荷梗、黄连、知母、竹叶、甘草）不同，其功效更偏向于升发清阳，治理阴火，可达甘温益气、运脾除湿之用。阮师长期于闽地行医，当地四周群山环抱，地势低平，雾露萦绕，逢夏季又常高温多雨，暑湿之邪肆虐，此季阮师若遇脾肾气阴两虚，湿热困于中焦者，便常遣李氏清暑益气汤治之。正所谓“观其脉证，知犯何逆”，李氏清暑益气汤虽以长夏用之为妙，但在临证运用时，凡遇脾肾气虚兼有湿热者，皆可选之，而不应囿于夏月时令。
案2那某，男，43 岁，2021 年7 月17 日初诊。7个月前患者因“脑梗”于外院住院治疗，发现血肌酐升高（具体不详），尿蛋白阳性，当时未予专科治疗，“脑梗”好转后出院。之后间断于外院复查血肌酐、尿蛋白，指标仍提示异常，遂来就诊。辰下：神疲乏力，双足麻痛，行走乏力，头晕目眩，视物不清，口干、口苦，渴喜冷饮，纳寐尚可，小便呈茶色，伴泡沫，夜尿2～3次，便溏，大便每日6次以上，舌淡红，边有齿痕，苔黄腻，脉沉滑。查体：左下肢中度凹陷性水肿，右下肢无明显水肿。既往史：高血压病、糖尿病病史10 余年。辅助检查：（2021-07-08）血生化全套示“甘油三酯1.87 mmol/L，高密度脂蛋白0.74 mmol/L，肌酸激酶389 U/L，葡萄糖6.31 mmol/L，尿素氮23.0 mmol/L，肌酐300 μmol/L，镁0.74 mmol/L，磷1.61 mmol/L”。中医诊断：肾衰病，辨为脾肾气虚，兼夹湿热证。治法：清暑祛湿，益气健脾。处方：李氏清暑益气汤加减。药用：党参15 g，黄芪30 g，当归6 g，麦冬15 g，五味子3 g，青皮6 g，陈皮6 g，神曲6 g，黄柏6 g，六月雪15 g，葛根15 g，苍术6 g，白术6 g，升麻6 g，车前子15 g（布包），滑石12 g，甘草3 g。21剂。
2021 年8 月7 日二诊：左下肢水肿减轻，尿色转清，大便转硬，余症大致同前。复查肾功能：尿素氮17.5 mmol/L，肌酐272 μmol/L，尿酸317 mmol/L。守上方将黄芪增至60 g，加大黄3 g、木瓜15 g。再进21 剂。后续复诊，遣李氏清暑益气汤、王氏清暑益气汤交替治疗，患者水肿渐退，余症皆有不同程度改善，肌酐逐步降低并稳定在160～200 μmol/L。随访2年，病情平稳。
按 本案患者中年男性，长期定居福建省福州市，痼疾缠身，久则伤及脾肾。脾气亏虚，肢体经络无气以充，故见神疲乏力；
脾虚则清阳不升，水谷之精气不得上荣头目，头面五官失养，故见头晕目眩、视物不清；
脾虚湿盛，故见便溏；
肾气虚弱，固摄无权，精微下泄，故见泡沫尿；
肾为“作强之官”，“其充在骨”，肾气亏虚，故见双足麻痛，足不任地；
适逢夏至时节，暑热盛行，病家感受暑邪，伤津耗气，故见口干，渴喜冷饮；
暑多挟湿，内外相引，酿湿生热，故口苦；
结合舌脉，均为脾肾气虚，兼夹湿热之象。阮师临证时主张“六看”诊疗模式，即一看天，二看地，三看时，四看人，五看病，六看症[5]。本案病家夏月来诊，阮师审证求因，结合《内外伤辨惑论》所言：“时当长夏，湿热大胜，蒸蒸而炽……宜以清燥之剂治之。”选用李氏清暑益气汤加减。方中党参、生黄芪、葛根、升麻、甘草升阳益气，配以当归则益气生血，配以黄柏、车前子、六月雪则升清降浊；
青皮、陈皮、神曲理气消滞；
苍术、白术二药同用，健脾祛湿；
滑石、甘草、麦冬、五味子清退暑热，养阴生津。药后病家症缓，血肌酐下降，故二诊时阮师重以黄芪益气固本，佐入大黄通腑泄浊，木瓜和胃化湿而消肿。后续阮师结合四时运气之顺逆及时令气候之变换，守以燥湿健脾为长之李氏清暑益气汤、以养阴生津为长之王氏清暑益气汤加减交替善后，控制病情发展，疗效可观。
清心莲子饮出自《太平惠民和剂局方》，主要由石莲子、人参、地骨皮、茯苓、黄芪、麦冬、车前子、黄芩、甘草组成，原方后另注有“发热加柴胡、薄荷煎”。《太平惠民和剂局方》道其功效“能清心养神，秘精补虚”，主治“小便白浊，夜梦走泄，遗沥涩痛，便赤如血。男子五淋，气不收敛，阳浮于外，五心烦热”，可见，本方能清心火、健脾气、补肾阴、交心肾，可用于心火上炎、气阴两虚、虚阳外浮、上盛下虚之证，是清补兼施之良方。阮师在运用本方时常以党参或太子参易人参，以达气血双补或气阴双补之力；
或以天冬代麦冬，加强补益肺阴、肾阴之功；
或将车前子易为车前草，奏以清热解毒之效[5]。本方是阮师临证时较为常用的方剂，多用于肾病综合征、IgA肾病、慢性肾炎、慢性肾衰竭、慢性尿路感染等病，辨证属气阴两虚，湿热下注者。
案3陈某，女，38 岁，2017 年5 月27 日初诊。3年前患者无明显诱因下出现茶色尿，伴双下肢浮肿，于外院行肾穿刺活检示“膜性肾病Ⅰ期”，遂采用“环磷酰胺0.6 g”静脉滴注冲击治疗及雷公藤多甙、泼尼松片口服（具体不详），但双下肢浮肿仍反复发作。5个月前患者因骨折而欲行手术，停用泼尼松片至今。辰下：平素易感疲乏，双眼睑浮肿，咳嗽无痰，遇风寒则咳嗽加剧，呈阵发性，纳寐尚可，二便调，舌暗红，苔薄黄，脉弦。既往史：高血压病史10 余年。辅助检查：（2017-05-11）尿常规示“尿蛋白（+++），白细胞20个/μl”；
血生化全套示“尿素氮11.2 mmol/L，肌酐102 μmol/L，尿酸453.2 mmol/L，胱抑素C 1.96 mg/L，胆固醇6.13 mmol/L，甘油三酯2.38 mmol/L”。中医诊断：尿浊病，辨为脾肾气阴两虚证。治法：益气养阴，利湿化浊。处方：清心莲子饮加减。药用：石莲子12 g（杵），太子参15 g，茯苓15 g，地骨皮10 g，毛柴胡15 g，黄芪15 g，天冬15 g，车前草15 g，甘草3 g，野麻草15 g，六月雪15 g，覆盆子15 g。14剂。
2017 年6 月10 日二诊：疲乏感较前减退，双眼睑稍浮肿，伴咽痒，干咳，纳寐可，二便调，舌淡红，苔白稍腻，脉弦。8 天前复查，24 小时尿蛋白定量为1.089 g。守上方加黄芩6 g。再进14剂。
2017 年6 月24 日三诊：双眼睑浮肿较前减退，双下肢轻度凹陷性浮肿，余症大致同前，舌淡暗，苔薄白，脉细数。复查尿常规示“尿蛋白（±），白细胞（+）”。守上方加生姜3片、大枣3枚。后期门诊治疗半年余，患者尿蛋白转阴。随访1年，未再出现蛋白尿。
按 本案患者为中年女性，平素工作压力较大，情志不畅，肝气郁滞，气郁化火，易耗气阴，久而气阴不足，且患者使用激素、免疫制剂治疗周期较长，中医认为此二者性热，久用、过用可生热毒，更伤气阴。肾气不充，难以固摄，故见精微下泄，发为蛋白尿；
脾气不足，气血生化乏源，清阳不升，四肢百骸不养，故见疲乏；
加之近期不慎感受风寒，风寒郁表，内应于肺，肺气上逆，故见咳嗽；
肺失通调，水湿不运，故见眼睑或肢体浮肿。四诊合参，辨为脾肾气阴两虚证。阮师治以益气养阴，利湿化浊之法，遣清心莲子饮加减。方中以石莲子为君药，可清上焦心火，并下交于肾；
配以太子参、黄芪、天冬补气滋阴；
地骨皮、毛柴胡清退虚热，并取毛柴胡解毒利尿之用；
茯苓、车前草、野麻草、六月雪淡渗利湿，化浊解毒，使浊毒从小便而解；
佐入覆盆子补肾固精；
甘草调和诸药。二诊患者仍干咳，考虑风寒之邪郁久化热，故加黄芩清肺经郁热。三诊患者眼睑浮肿消退，复查指标好转，效不更方，加生姜、大枣顾护中焦脾胃，嘱其门诊随访，巩固疗效。
《神农本草经》言：“凡欲疗病，先察其源，先候病机。”《素问·至真要大论》道“审察病机，无失气宜”“谨守病机，各司其属”，可见古代医家在诊病时尤其重视病机。阮师临证时亦强调应辨证论治，辨识基本病机，还当结合天、地、时、人等影响要素，紧抓主导病机[5]，如此方可把握疾病发生、发展之规律，以便做到因机施治，适机论治，辨证选方，有的放矢，未病先防，已病防变，从而提高疗效。临床中切勿泥古不化，困惑于疾病表象，锁定于专病专方，以致坐失机宜。
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