莫 辉，叶大才，江小龙，廖克芬，黎业源
（广西梧州市工人医院胃肠外科，广西 梧州 543000）
环状痔作为一种以肛门肿物环状脱出、便血为典型症状的常见肛肠外科疾病，目前临床上多采用手术治疗[1]。环状痔患者接受痔上黏膜环切钉合术（PPH）治疗，可以在保护肛门功能的前提下减轻术后疼痛感，患者恢复速度较快，但术后极易出现肛门狭窄等并发症，疗效欠佳[2]。选择性痔上黏膜切除钉合术（TST）是一种具有微创性的手术方式，能够按照痔核的分布状态选择针对性切除吻合痔上黏膜的方式，能够尽量保留痔核间正常黏膜，进一步减轻组织创伤，患者预后良好[3]。本文研究分析了TST 治疗Ⅲ～Ⅳ度非环形痔病的临床效果，详细报道如下。
1.1 基础资料
选取2018 年11 月至2020 年11 月我院收治的100例Ⅲ～Ⅳ度非环形痔病患者，随机分为两组。PPH 组50例，其中男32 例，女18 例，年龄21 ～75 岁，平均年龄（48.0±2.1）岁。TST 组50 例，其中男33 例，女17 例，年龄22 ～75 岁，平均年龄（48.5±3.0）岁。两组患者的基础资料差异不显著（P＞0.05）。
1.2 方法
1.2.1 PPH 组 PPH：术前口服磷酸钠盐口服溶液，开展相应的肠道准备工作。手术步骤：手术操作前实施蛛网膜下腔阻滞麻醉或硬膜外麻醉，常规消毒铺巾，取截石位。采用3 把皮钳将肛周皮肤牵开，并置入透明肛镜。扩肛后将内栓取出，采用半月形缝扎器对距离齿状线上方2 ～3 cm 处荷包缝合1 圈，一直缝合至黏膜下层。将旋松吻合器抵钉座缓慢置入肛门内，将荷包线收紧并打结。丝线由吻合器两侧孔引出并不断拉紧，旋紧吻合器，维持10 s 后旋松并移出吻合器。观察吻合口有无出血，若发生出血，应利用丝线进行“8”字缝扎以达到止血目的。移除肛门镜后，将凡士林涂抹在手术创面上并采用纱布加压包扎。
1.2.2 TST 组 TST：术前准备工作同PPH 组。手术步骤：（1）应用开环式扩肛器适度扩张手术视野及范围，核算患者的真实痔核数，依据具体个数选择针对性的单孔、双孔或三孔镜等肛门镜，通过对肛门镜的旋转将痔上黏膜切除，痔核明确后由肛门镜进行固定；
（2）选用强生可吸收线（2-0）点线牵引并缝合齿状线3 ～4 cm 部位，视窗上、下位置是依据实际直肠黏膜松弛度确定的。一般情况下，大量的痔核出现距离病灶边缘2 cm 处，需要对其进行点线缝合牵引；
（3）利用带线器将缝线由吻合器两侧孔引出并适当牵引，旋紧吻合器后击发，吻合器在松开手柄30 s 后将旋出；
（4）观察吻合口有无出血，若发生出血，应使用丝线进行“8”字缝扎以达到止血目的。将肛门镜移除，手术创面采用凡士林纱布加压包扎。全部患者术后8 ～12 h 开始进食流质食物，并采用静脉输注的方式为患者提供所需的营养成分；
术后适量使用抗生素，嘱患者对排便力度进行控制，并保证患者获得充足的休息。
1.3 观察指标
1.3.1 治疗效果 显效：治疗后肛门不适等症状基本消失，痔体消失；
有效：治疗后肛门不适等症状可以耐受，痔体体积缩小幅度超过一半；
无效：治疗后肛门不适等症状与痔体体积均未出现明显改变。临床总有效率是由显效率、有效率相加获得的[4]。
1.3.2 临床指标 包括术中出血量、手术时间、术后疼痛评分、术后便血评分、住院时间。术后疼痛评分：评分范围0 ～10 分，无痛为0 分，轻度疼痛为1 ～3 分，中度疼痛为4 ～7分，重度疼痛为7 ～10分。术后便血评分：轻度便血为1 ～3 分，即排便时滴血或排便后纸上擦出鲜血，出血量较少；
中度便血为4 ～6 分，即排便时呈现喷射状出血，出血量较大，可引发乏力等症状；
重度便血为7 ～10 分，即排便时大便整体呈红色，喷射状出血且出血量较大，可能发生失血性休克、酸中毒等严重后果。
1.3.3 术后并发症 比较两组患者术后并发症发生率。
1.4 统计学方法
使用SPSS 22.0 软件进行数据分析，计数资料（%）用χ2检验，计量资料（±s）用t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 两组临床疗效对比
TST组的临床总有效率显著高于PPH组（P＜0.05）。详见表1。
表1 两组临床疗效对比[例（%）]
2.2 两组各项临床指标对比
两组的手术时间对比差异无统计学意义（P＞0.05）；
TST 组的术中出血量、术后疼痛评分、术后便血评分和住院时间均显著优于PPH 组（P＜0.05）。详见表2。
表2 两组各项临床指标对比（±s）
表2 两组各项临床指标对比（±s）
组别 例数 术中出血量（mL） 手术时间（min） 术后疼痛评分（分） 术后便血评分（分） 住院时间（d）PPH 组 50 12.1±2.9 33.7±2.2 5.5±1.2 1.8±0.4 8.6±2.2 TST 组 50 9.5±1.1 32.6±2.0 4.4±1.0 1.3±0.3 7.1±1.8 t 值 / 10.342 1.112 10.110 10.056 10.150 P 值 / ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05
2.3 两组术后并发症发生率对比
TST 组术后并发症发生率显著低于PPH 组（P＜0.05）。详见表3。
表3 两组术后并发症发生率对比[例（%）]
痔是一种多发的肛肠疾病，在各个年龄段人群中均可发生，可对患者的生活与工作产生较大影响[5]。痔在临床上多采用压力梯度改变学说、肛垫与动静脉吻合学说等阐述发病机制，其中肛垫下移学说和静脉曲张学说是痔发病机制中最主要的两种学说[6]。在肛垫下移学说中，随着年龄的增长，直肠黏膜下的结缔支持组织、肛垫上的结缔支持组织会出现老化、疏松、断裂，导致肛垫下移，同时肛垫压力会因腹泻、便秘等不断加大，也会导致肛垫下移，进而大幅度增加肛门内压且血管发生病理性变化，导致血液回流障碍，引发结缔支持组织持续断裂，最终完全破坏结缔支持组织，导致肛垫脱出肛门外，引起痔病。静脉曲张学说认为，无论何种原因，只要会导致肛垫内静脉扩张、屈曲、增生，最终都会形成痔。当直肠、肛管黏膜下血管出现屈曲、扩张等情况时，就会导致血液回流不畅，进而逐渐形成团块。静脉曲张曾是大部分学者认为的痔的主要发病原因，但后来部分学者研究发现，直肠、肛管黏膜下静脉会发生生理性扩张，是正常的生理现象，在成人、儿童中都会发生，血管壁解剖显示没有损害，并且女性在一定时期也会出现这种生理性扩张，因此虽然临床曾广泛认可静脉曲张学说，但现阶段这一学说逐渐被摒弃。临床治疗痔的重点在于彻底切除痔核，解除患者的临床症状，一般依据疾病类型选择针对性的手术方式。近年来，微创手术在提高患者疗效、减少并发症及改善预后方面均显现出一定优势[7]。其中，TST 是在PPH 的基础上改良形成的，其与现代医学的肛垫下移学说相结合，以分段齿形结扎术为理论基础。TST 是一种微创手术，此手术方式简化了操作步骤，能够减少手术操作时间与术后并发症，加快患者的康复速度，且可以尽量保留肛门排便功能，满足患者的排便需求。TST 所使用的肛肠镜具有多个特制的开环式窗口，以此满足任何大小和数量痔核及痔黏膜的切除需求，尽可能减小手术创面并通过对痔体病理性移位的纠正而维持肛垫及黏膜桥的正常功能，进而提高手术的安全性，特别适用于Ⅲ、Ⅳ度痔病患者[8]。
本研究结果显示，TST 组的临床总有效率显著高于PPH 组。说明应用TST 治疗Ⅲ～Ⅳ度非环形痔病疗效确切。本研究结果显示，TST 组的术中出血量、术后疼痛评分、术后便血评分和住院时间均显著优于PPH 组；
TST 组术后并发症发生率显著低于PPH 组。说明TST的应用可以改善Ⅲ～Ⅳ度非环形痔病患者的各项临床指标，降低术后并发症发生率。究其原因主要是，TST 是基于肛垫学说形成的[9]，术中通过选择并切割病变痔核上方的轴膜，能将正常痔组织上方的轴膜保留，通过对病变部位病理结构的有效纠正达到牵引、断流和缩小病灶体积的治疗目标[10]。将吻合母痔区的痔上轴膜及部分痔体分段切除可抬升下移状态的衬垫，能够促使肛管轴膜、肛门括约肌局部解剖结构恢复正常，进一步改善患者的肛门功能[11]。同时，TST 通过对静脉吻合的终末支进行阻断，能尽量避免肛垫结构的破坏，使肛门的精细感觉、舒缩功能逐渐恢复至正常状态[12-13]。TST 完整保留了肛管直肠齿线附近轴膜及肛垫，进一步降低了术后尿潴留、肛门坠胀、肛门疼痛等并发症的发生率，患者预后良好[14-15]。
综上所述，TST 治疗Ⅲ～Ⅳ度非环形痔病疗效确切，能减少术中出血量，缓解术后疼痛，缩短住院时间，且手术安全性高，有临床应用及推广价值。
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