路洁辉,习亚炜,李 莉,高寅秋,王 颖,杨晓忱
(中国中医科学院广安门医院,北京 100053)
颈源性头痛(cervicogenic headache,CEH))是由颈椎结构异常(包括骨骼、椎间盘或软组织疾患)引发的头痛症状。由椎旁软组织长期慢性劳损、颈椎退行性变、颈部外伤后诱发,通常表现为反复发作、长期的单侧颈枕部剧烈疼痛,可放射至颞部、前额、眶周部[1-2]。CEH多发于长期从事低头伏案工作者,临床研究发现该型患者占全部头痛患者的89.1%[3]。CEH的发病机制目前尚不明确,颈椎间盘退行性变引起相应节段的神经受压迫进而出现局部组织发生无菌性炎症是主要学说之一。目前,较为一致的观点认为,颈1到颈3神经根受压和/或其支配的相应部位发生炎症反应,是诱发CEH的解剖基础。Bogduk[4-5]认为CEH也可称为颈神经后支源性头痛,其直接原因为颈椎退行性变和肌肉痉挛,遇寒冷、劳累、饮酒、情绪激动等诱发因素均可导致疼痛加重。严重的CEH患者会出现血压升高、失眠、疲劳、记忆力及注意力降低等症状,从而导致烦躁易怒或精神萎靡[5-6],严重影响生活质量。为进一步探寻简便有效的治疗方法,本研究观察并比较单纯星状神经节阻滞法与联合温通刮痧法对CEH患者的疗效,为临床治疗本病提供参考。
1.1 对象
本研究选取2019年12月至2022年12月期间在中国中医科学院广安门医院疼痛门诊确诊的颈源性头痛患者共84例,随机分为星状神经节阻滞组(对照组)和星状神经节阻滞联合温通刮痧组(试验驵),每组各42例。
1.2 诊断标准
按照国际头痛分类第3版的要求制定颈源性头痛的诊断标准[7]。具体包括：(1)源于颈部病变的头面部疼痛。(2)有临床、实验室和/或影像学证据支持颈椎或颈部软组织疾患或损害导致头痛。(3)至少符合下列4项中的2项以证明存在因果关系：①头痛出现与颈部疾患或病变的发生在时间上密切相关;②随着颈部疾患或病变症状缓解或消失,头痛明显缓解或消失;③刺激性动作可同时导致颈部活动受限及头痛明显加重;④神经阻滞诊断性治疗后头痛消失。(4)针对病因进行治疗后3个月内头痛症状消失。
1.3 纳入标准
头痛符合以上诊断标准;头痛病史大于1个月;自愿参与本研究并签署知情同意书。
1.4 排除标准
神经内科、五官科、骨折、颅内病变及其他器质性疾病引起的头痛;患者伴有严重肝肾功能障碍、凝血异常或其他内分泌疾病、风湿免疫疾病等;头颈部解剖结构或先天发育异常[8]。
1.5 治疗方法
1.5.1 对照组 给予星状神经节阻滞治疗。具体操作方法：患者取仰卧位,头下略垫高,使颈部充分伸展。嘱患者张口,使颈部肌肉松弛便于操作。取气管正中线外侧1.5～2.0 cm、胸锁关节上约2.5 cm处为穿刺进针点,选用0.5 mm×38 mm一次性使用无菌注射针穿刺。左手食指、中指先于颈前方触及颈总动脉搏动,在颈动脉内侧与气管之间用力下压,将气管与颈总动脉分开。食指、中指上下稍稍分开,常规消毒后在两指间垂直进针,进针深度2～3 cm,针尖触及骨质感,即颈6或颈7的横突,此时询问患者有无异感,退针1～2 mm后回抽,无血、无脑脊液、无气,则分次注射合剂6～10 mL(利多卡因50 mg、注射用腺苷钴胺0.5 mg、曲安奈德10 mg加0.9%氯化钠溶液至15 mL)[8]。注射前、中、后应反复回抽。注射后嘱患者平卧观察30 min以上方可离开。治疗频次为每周1次,共治疗4周。
1.5.2 试验组 采用星状神经节阻滞联合温通刮痧疗法。星状神经节阻滞方法同对照组。刮痧疗法采用电热砭石[9]。具体操作方法：①刮痧部位均匀涂抹刮痧油;②督脉刮痧：由神庭、囟会,经前顶、百会、风府,再沿脊柱向下经大椎、陶道刮至神道穴;③足太阳膀胱经刮痧：自攒竹、眉冲、络却、玉枕、天柱,刮至肩胛内侧脊柱旁,包括附分、风门、魄户、肺俞、神堂、心俞、意舍、脾俞等穴;④足少阳胆经刮痧：从阳白、本神、悬颅穴,分别刮至完骨、风池,再向下刮至肩井穴;⑤利用电热砭石的边缘在神庭、囟会、玉枕、脑空、肩井及完骨穴等处进行点穴及穴位按压,或在筋膜结节阳性痛点及激痛点处重点刮痧,起到增强局部刺激、加速局部组织血液循环、改善疼痛的作用;⑥刮痧结束后,利用热砭石的突起进行局部按摩10 min以收闭毛孔。治疗频次为每周1次,4次为1个疗程,见图1。
图1 温通刮痧疗法
1.6 观察指标及疗效评价
1.6.1 疼痛程度评估 采用视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)[10]评估疼痛程度。于治疗前,第 1、2、3、4次治疗后对2组患者分别进行VAS评分。
1.6.2 头痛发作频率评估 询问患者治疗前每周疼痛发作次数并记录;记录第1、2、3、4次治疗后每周头痛发作次数。
1.6.3 舒适度及满意度评估 自制调查问卷,于疗程结束后向患者发放,评估患者对治疗的舒适度及满意度。此调查问卷综合多项调查内容,共包含5个条目,每个条目均设为0～10分。具体条目包括：(1)治疗过程中,是否有让您觉得担心、害怕、恐惧?0分表示没有,10分表示非常。(2)治疗过程中是否有让您感觉到不适或明显不适?0分表示没有,10分表示非常。(3)整个治疗过程的时间长短您觉得合适吗?0分表示非常不合适,10分表示非常合适。(4)疗程结束后,对于头痛治愈或不同程度缓解的结果您满意吗?0分表示不满意,10分表示非常满意。(5)本次治疗总体过程您满意吗?0分表示不满意,10分表示非常满意。
1.7 统计学方法
2.1 一般资料
纳入84例入组患者的一般资料,经检验2组患者在性别构成、年龄、病程、头痛发作持续时间、发作频率方面,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。
表1 2组患者一般资料比较
2.2 2组患者治疗前后VAS评分比较
治疗前及第1次治疗后VAS评分比较,2组间差异无统计学意义(P>0.05)。第2次、第3次、第4次治疗后2组间疼痛评分比较,试验组患者VAS评分均显著低于对照组(P<0.05),见表2。
表2 2组患者治疗前后不同时点VAS评分比较(分,
2.3 2组患者治疗前后头痛发作频率比较
治疗前及第1次治疗后头痛发作频率2组间比较差异无显著性意义(P>0.05)。而治疗第2次、第3次及第4次后头痛发作频率明显下降,试验组显著低于对照组(P<0.05),见表3。
表3 2组患者治疗前后不同时点头痛发作频率比较 (次,
2.4 2组患者治疗结束后舒适度及满意度评分比较
2组患者在治疗过程中害怕程度、不适程度及对整个治疗持续时间的接受程度比较,差异无显著性意义(P>0.05)。在疼痛改善度和舒适满意度方面试验组评分明显高于对照组(P<0.05),见表4。
表4 2组颈源性头痛患者治疗前后舒适度及满意度调查
有数据显示,70 %的颈源性头痛源自颈2到颈3小关节病变。因此椎管内外的病理改变均可成为颈源性头痛的潜在诱因。目前对颈源性头痛的治疗一般采取如下方案：使用止痛药物,患者可以直接甚至自行使用非甾体类解热镇痛药,比如布洛芬、双氯酚酸钠、洛索洛芬钠等,虽然可以在短期内迅速止痛,但持续时间仅为6～8 h,仅推荐疼痛较为明显时使用,且长期服用会出现胃肠道等明显不良反应;使用肌肉松弛药物,常用的有复方氯唑沙宗、乙哌立松、替扎尼定等,这类药物都能够松弛肌肉,降低肌肉张力,减少肌肉牵拉,缓解肌筋膜炎的症状,但同样不适合长期服用,仅在头痛发作时具有缓解作用;使用针对神经痛的离子通道类药物如加巴喷丁、卡马西平、普瑞巴林等,这类药物大都具有比较明显的不良反应;中医以手法按摩、牵引、热熨、电针、刮痧、艾灸等为主要手段,同样能帮助缓解症状,并且适合长时间使用,在治疗颈源性头痛方面具有显著优势。
目前有研究已经发现星状神经节阻滞具有调节自主神经、免疫系统、稳定机体内环境的作用,同时可以降低交感神经兴奋性[11]。通过星状神经节阻滞抑制腺体分泌、肌肉张力、支气管收缩及痛觉传导,可促进局部炎性渗出物和致痛物质吸收,从而阻断了头痛-肌肉组织缺血-头痛的恶性循环[12],同时可改善机体的内稳态,使自主神经功能、内分泌功能和免疫功能保持正常,另外,还发现星状神经节阻滞在中枢的作用机制是降低支配区域的血管紧张度,改善其支配区域的血流,从而改善头颈部的血供,缓解头痛,且能在不降低脑灌流、不改变脑的自身调节功能的前提下,最终达到治疗头痛的目的[13-16]。因此星状神经节阻滞疗法不仅对于神经系统疾病,如各种类型的颈椎痛、头痛、面部神经炎等有一定的疗效,而且对心血管系统疾病,比如心绞痛、原发性高血压、雷诺氏病等也有一定的治疗作用。另外它对于内分泌系统的疾病,比如失眠、多汗、更年期综合症状也有一定的治疗效果。因此星状神经节阻滞治疗颈源性头痛及其他多种疾病近年来在临床广泛开展。
多项研究中指出颈源性头痛归属于中医“痹证”“眩晕”“头痛”“偏正头风”范畴[15]。“头痛”首见于《黄帝内经》和《伤寒杂病论》,书中记载并描述了太阳、阳明、少阳、厥阴病头痛的病证。另有研究认为“不通则痛、不荣则痛”,最后导致头窍失养、肝血亏虚,气血不荣,气血不通,故筋肌失养、脑窍失养而头痛[16]。温通刮痧是将艾灸、刮痧、推拿、穴位按摩、点穴、热熨等中医医疗技术进行有机结合,具有祛寒邪、温化阴邪、鼓动脏腑正气、补元阳、通经络、以热治寒、以热引邪、化解淤堵、软坚散结、舒缓肌肉酸痛、保健等作用。温通刮痧可以加速机体的新陈代谢,对机体的免疫系统、激素水平、抗炎功能等有调节作用,最终发挥改善患者局部血液循环的功效[17]。温通刮痧法的按摩和热疗更能起到醒脑开窍、疏通腠理、调理气血、排毒之效。另外通过刺激按压特定穴位,可达到调整人体机能、松弛肌肉、扶正祛邪的治疗目标[18]。
现代医学研究发现,刮痧疗法通过对人体内啡肽等镇痛物质的调控作用,在一定程度上可以提高患者的痛阈,减轻疼痛,缓解局部组织痉挛[19]。本研究中采用的温通刮痧疗法以人体十二经脉中的足太阳膀胱经、足少阳胆经及奇经八脉中的督脉3条经脉进行由前到后的刮痧治疗。沿督脉刮痧主要功能是调节阴经气血,行于背里,上行入脑;足太阳膀胱经刮痧,使阳气宣通无阻,瘀滞得通;足少阳胆经刮痧主治各种颈、肩、背部疼痛,颈肩综合征,及各种类型的头痛[20]。通过循行于从头面到颈肩部的足太阳膀胱经、足少阳胆经2条经脉,及奇经八脉的督脉3条经络刮痧,可以充分实现对全身脏腑的良性调节,发挥卫气防御、温煦、调节的作用,帮助患者抵御外邪入侵,并驱邪外出,调节腠理开合,对疏通经络起到良好的作用[21]。刮痧治疗可加速颈肩背局部血液循环,改善痉挛肌肉的缺血缺氧状态,最终缓解肌肉、肌腱与骨骼连接处的疼痛,达到“去痛致松,以松治痛”的作用。
对颈源性头痛患者运用星状神经节阻滞方法进行治疗,可有效抑制其痛觉传导功能,缓解颈肩部肌肉紧张状态,减轻肌肉组织缺血,促进机体对疼痛物质的吸收并进一步阻止局部炎性物渗出,最终缓解头痛。温通刮痧法是一种将刮痧和温热相结合的治疗手段,在中医外治理念不断发展的情况下产生,同时也是治疗颈椎病、颈肩综合征的有效方法之一[22-23]。中医外治法立足于辨证论治,发挥疏通经络、松解局部软组织粘连、恢复颈椎正常功能位置等作用[24]。因此星状神经节阻滞联合温通刮痧疗法治疗颈源性头痛具有中西医结合治疗的特点,且疗效确切,值得临床推广。
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