王 玥，李凯伟
天津市天津医院，天津 300211
跨文化护理理论是由美国著名护理学专家马德琳·莱宁格博士于20 世纪60 年代首次提出的，是护理学重要分支之一，也是对于跨文化护理实践的指导理论之一。它融入了人类学、社会学、心理学、生物学理论，并结合了护理学中关爱、照顾的理念以及护理程序等内容，成为一门独立的学科。随着科技、互联网和交通的快速发展以及人口的加速流动等因素，跨文化就医变得相当普遍。参考第七次全国人口普查数据可知，我国流动人口数量为3.76亿。随着新形势下“一带一路”倡议的提出和深入推进，我国社会国际化的进程也在不断加快，外籍人员进入中国工作交流和学习的人数也越来越多，我国护理工作者们正面临多元化经济、多民族迁徙、多国家交融的结构体系［1］。护理人员作为医疗行业中人数最多也是最重要的群体，面临着维持、促进和提供与患者文化相一致的多元文化护理的重大挑战。跨文化护理人才的培养及跨文化护理理论的临床实践应用更值得被关注［2］。本研究围绕跨文化护理理论基本内容、跨文化护理教育、管理和实践等方面的应用进展展开综述，旨在为相关专业研究人员完成跨文化护理研究和实践提供理论数据。
莱宁格构建跨文化护理理论的假设条件是：关怀是人类的一种普遍现象，但其表达程序、结构形式和关怀模式却因文化而异。不同文化背景的人社会结构、世界观和文化价值各不相同，所以实施跨文化关怀的行为、目标和作用也因人而异。尽管不同文化是用不同的方式来感知、认识和实行照护的，但世界上各种文化之间的照护也有一些共同之处。该理论的目标是研究分析以差异或相同文化作为基础，跨文化照护可能对个体或群体的健康、疾病或死亡等方面带来影响，最终推动提高护理实践水平。
1.1 理论的主要概念
莱宁格的跨文化护理理论以“文化”为切入点，围绕“文化”“照护”提出了许多新的概念。莱宁格认为以文化为基础的护理照护能够有效推动并保持健康状态，属于在疾病、残疾中康复的重要影响因子［3］。护理人员需要针对不同文化的人提供特异性照顾，护理即为与文化相适应，并在此基础上能提供关怀的专业。
1.1.1 文化 文化是指不同个体或群体通过学习、共享和世代延续等方式塑造的。随时间代代相传形成规模化的价值观、信念、规范和生活方式，以一种特定方式引起特定人群的思维、决策和行动，是一群人区别于另一群人的显著标志。多元文化又名多民族文化，由于世界经济与科技逐渐进步，各国、各地区以及各民族之间产生的文化交流现象日益增加，出现了多元文化社会［4］。
1.1.2 关怀/照护 关怀/照护是指对丧失某种能力或有某种需求的个体或群体提供有效的或者方便的帮助、支持、促进性的现象、行为和活动，有助于改善他们的生存状态、健康状况以及生活方式。
1.1.3 文化照护 文化照护即通过主客观学习获取的和世代传统沿袭传承的价值观、信念，还包括特定的生活方式。以上述内容为基础，从而帮助、支持并推动某些个体或群体保障健康和安适的生活水平。对现有的生存状态和生活方式进行合理改良，最终达到从容应对疾病、残疾或死亡的目的［5］。
1.1.4 文化照护差异性/共同性 文化照护差异性/共同性即结合不同文化背景，人们在对待健康、疾病和生活方式的改变或面对死亡的文化中所衍生的，对照护的意义、模式、准则，甚至是生活方式或象征意义存在差异性/相同性。
1.1.5 跨文化护理 跨文化护理又名多元文化护理或泛文化护理，即为护理人员在护理期间需要结合护理对象国家地区、民族种族以及宗教信仰等方面的差异化个性和特殊性，为其提供与其文化背景相一致的高水平、多体系、多层次及全方位的健康护理需求［6-7］。使护理对象保持一种健康、舒适和满意的心理状态，正确地面对疾病、死亡等境况，体现护理工作人文关怀的本质。
1.2 理论框架
莱宁格跨文化护理理论框架通常称作“日升模式”，（Sunrise mode）用以表达、解释并且支撑跨文化护理理论和其各部分之间关系的一种综合概念框架［8］。该模式涵盖4个层次，第1层为世界观和文化社会结构层，第2层为服务对象层，第3 层为保健系统层，第4 层为护理照护决策和行动层［9］。护理人员可以通过该模式理解不同文化背景下个体或群体的健康状况以及对他们提供照顾决策。“日升模式”中的第1、2、3 层可以视为护理程序内包括的评估与诊断阶段，第4 层则作为护理程序的计划与实施阶段［10］。但同时，该理论只是一个相对的框架，实际护理过程中要为不同文化背景的个体或群体提供不同的护理。
1.2.1 世界观和文化社会结构层 该层涵盖了哲学与宗教以及隶属与社会关系，还有文化价值观和生活方式等各方面因素。它是指导护理人员收集和评价不同个体的世界观与特有的生活方式的一层，具体细化分为国籍、语言、民族、宗教信仰以及婚姻状况等各项信息［9］。
1.2.2 服务对象层 该层主要是熟悉服务对象的背景资料，针对性地评估其健康状况，具体细化为既往史、家族史、现病史、传染病史、过敏史、各项生命体征评估、身体评估、心理评估及特殊评估等信息［9］。
1.2.3 保健系统层 该层涉及民间系统、护理照护以及专业系统，对比分析每个系统各自的独特照顾特征，方便分辨文化照护的差异点和共同点［11］，具体细化为陪护人员以及患者自理能力评估、护理级别评估、是否属于特殊人群（涉及吸毒、酗酒、临终及具备情感或精神疾患等）及出院情况评估（涉及出院后去处和照顾者）等信息［9］。
1.2.4 护理照护决策和行动层 该层为“日升模式”第4层，当护理人员在前3 层获取到被照顾对象的相关信息，在本层次对被照顾对象实施与其文化需求相一致的护理照护活动，为了强调护士要针对其文化价值取向以及对健康、疾病的认知度，在最大水平上满足其需要［9］。实施方式包括文化照护保存/维持、调整/协商及重塑/重建等［12］。
图1 莱宁格“日升模式”示意图
2.1 在护理教育方面的应用
我国学者很早就在如何培养更多优秀的跨文化护理人才方面做了一系列的思考和尝试。代礼胜［12］认为在跨文化的背景下，外语教师应注重培养交际者的跨文化意识和语境认知能力。刘伟荣等［13］指出医学院校无论在英语教学还是专业教学中都应该重视跨文化交际的内容。周俊海［14］指出加强护理专业学生跨文化交际能力的培养符合国际护理人才在发达国家严重短缺这一发展趋势。林锋［15］、兰英等［16］均指出医学院校应当改革教学内容，教育者们在教学活动中强化跨文化护理的理念和临床实践，逐步提高学生的跨文化护理理念和能力。但我国在跨文化护理教育中仍存在诸多问题，例如跨文化护理教学在高校中重视程度不高，跨文化教育多以专业英语课程作为替代，同时缺乏具备开展跨文化护理教育的教师。高等院校应合理进行课程设置，完善教师管理体制，灵活改进教学方法，有效进行临床实践；
建立国际交流平台，帮助学生开展境外交换学习，并且能培养国际化护理人才，推动我国跨文化护理教育充分与国际接轨。跨文化护理能力的培养要注重理论和实践相结合，不断丰富、创新教学内容和方法，完善护生跨文化护理能力的评价体系，从而促进护生跨文化护理能力的发展，满足患者日益增长的文化照护需求。
随着跨文化护理教育普及研究的不断深入，跨文化护理教育开始被列入护理学科专业课程，越来越多的跨文化护理人才被培养出来并投入到临床护理实践中，形成良性循环。黄艳彬等［17］通过跨文化交际能力医学情景量表，调查了384 名实习护生的跨文化护理能力，发现实习护生跨文化护理能力处于中等偏下水平，其中，受教育程度、课程学习经历、护理外籍患者的经历、跨文化接触途径对其有结果有重要影响。他们建议护理院校要优化跨文化护理课程设置，培养具备跨文化护理教学的师资队伍，并注重医教协同，以提高实习护生跨文化护理能力。宋玉霞等［18］通过教学对照实验，表明接受跨文化护理干预的护生在自我效能和人文关怀能力的得分均高于常规教学计划组的护生。梅萍萍等［19］设计跨文化护理教学模式并用于实践，发现该50名高职涉外及民族护生的跨文化护理调查问卷得分以及跨文化敏感度总体得分均有所提高，说明了跨文化护理教学模式的显著教学效果。
2.2 在护理管理和科研中的应用
护理的多元化发展对护理管理者提出了更高的要求，护理管理者在掌握已有的管理理论的基础上，通过跨文化护理理论的学习，能够更好地优化护理人力资源和护理管理理念。
有关护理管理的科学研究特别是跨文化护理效能评估主要集中在彭幼清团队的成果中。彭幼清等［20］使用了自行设计的调查问卷方法对上海市某医院的60 名护士、256名外籍患者进行了“跨文化护理面临的困难”“跨文化护理需求”等方面的研究，在进行时间长度为1 年的培训和监管干预后，护士在该种类型患者的护理过程中的困难程度显著小于干预前，外籍患者的满意度也显著高于干预前。陈静等［21］翻译并修订了可用于评价我国护理人员跨文化护理的自我效能量表，并对上海市1 034 名临床护理人员进行问卷测评，发现跨文化护理自我效能量表具有较好的效度和信度，可为提高护理人员的跨文化护理能力，满足临床患者的跨文化护理需求，提供科学依据。张悦敏等［22］使用跨文化护理自我效能量表对上海市某医院950名护士相关工作的自我效能情况进行了研究，并讨论了护理自我效能与宗教信仰、科室、职务、人文课程等因素的关系，结果表明，护士跨文化护理自我效能方面呈现总体良好态势，但依旧需要特异性开展跨文化护理培训课程，深入培训其跨文化护理能力。韩辰燕等［23］选择跨文化护理自我效能量表（中文版），设置上海市某胸科医院工作的胸部肿瘤病区护士为研究对象，数量为504 名，研究调查期间结合统计学方法，参考英语水平高低、宗教信仰差异、文化水平差异、是否具备出国经历以及护龄差异护士与跨文化自我效能，进行回归方程建立。结果发现，该研究对象群体的跨文化自我效能总体呈现高水平，其中英语水平、宗教信仰以及文化水平的差异能够直接影响跨文化护理自我效能呈现水平。彭幼清［24］还基于跨文化护理理论，创新临床个案管理内涵和管理培训课程，推进优质护理，提升护理服务品质，在国内得到广泛推广。
2.3 在护理实践方面的应用
临床实践中由于文化差异而产生的护理问题较多，跨文化护理理论在临床实践中的应用已涉及儿科、妇产科、肿瘤科、心脏病、老年特需、ICU 急救、手术室等多个科室，涉及的人群包括少数民族、外籍患者、个性案例等。跨文化护理在临床实践中已经证实可以缓解改善紧张的护患关系，增加护理质量及患者满意度。
郭洁等［25］深入研究莱宁格跨文化护理，特别是在儿童急诊护理工作实际应用情况及必要性，在此基础上分析现有缺陷，从而提出改进方法。韩志娟［26］将98 例肿瘤患者作为研究对象，分为实验组和对照组，研究护理期间应用跨文化护理的措施及蕴含价值，结果表明，实验组患者对于焦虑以及抑郁心理状态甚至对应的评分值均显著高于对照组。周佳敏等［27］通过对照实验评估了多元文化干预主动脉夹层瘤患者的效果，表明开展多元文化干预能有效提高患者检查成功率，提升护理满意度。王小芳等［28］运用德尔菲法构建冠心病患者多元文化护理健康教育方案，为冠心病患者实施个性化的与其文化相一致的健康教育提供依据和参考。杨妃［29］对照实验结果表明，基于多元文化理论的个体护理计划，可为冠心病经皮冠状动脉介入治疗患者提供了合理饮食等方面的护理照顾，明显改善了患者的心理健康及生活质量。彭幼清［30］、王怡君等［31］在跨文化护理理论指导下为国内外老年慢性心力衰竭患者构建了自我管理教育条目框架，具有良好的科学性和可操作性，为实施个性化的自我管理教育提供了参考。吴诗青等［32］针对不同社区402 名围绝经期女性制定不同的跨文化护理方案进行干预，表明跨文化护理模式可改善围绝经期妇女临床症状、心理状态及生活质量，提高患者的就医依从性。谭伟等［33］运用莱宁格护理理论对61 例血液透析治疗的患者进行健康教育，减轻了血液透析患者因不适应血液透析而出现的心理不适。王静［34］、吴巧等［35］采用对照实验探讨了多元文化护理在80～90例全身麻醉手术患者麻醉恢复期的应用价值，表明实施多元文化护理可缩短麻醉苏醒时间，提高护理满意度，减少并发症。梁燕等［36］尝试将跨文化护理模式推广实施于少数民族地区医院，发现该模式能够显著增加少数民族患者就医期间的满意度以及治疗依从性，还能获得良好社会效益。章英等［37］总结对1 例外籍妊娠期乳腺癌患者开展跨文化护理的个案管理模式，取得了较好的护理效果。翟国梅［38］通过对医院收治的40例外籍患者展开研究，并设置对照组，就两组患者应用跨文化护理与否展开分析，发现给予跨文化护理措施组在治疗配合度、住院时长及投诉率等指标均优于常规护理组。
莱宁格跨文化护理理论研究日益受到国内、国外研究者的广泛关注，无论研究的内容和研究质量都在逐年提高。但我国对跨文化护理的研究还仅限于综述和现状调查分析，对于临床护士的临床随机对照试验效果、自我效能量表开发及应用、个性化护理方案探索等领域缺乏广泛研究和应用，我国在跨文化护理领域的应用及研究上仍有较大的提升空间。因此，提出以下建议。首先，需要完善跨文化护理在我国的课程体系，配备专业授课人才及设备，培养大量相关专业教师。其次，要提高临床护士对文化关怀在临床护理上应用的重视程度，逐渐构建适合我国国情和国内公立医院实际情况的跨文化护理模式。再次，要积极借鉴国外研究成果，并针对我国实际情况研究设计出本土化的跨文化护理效果测量工具，确立相关效果评价的指标。最后，跨文化护理理论不能脱离本土化而进行发展，重视专业知识融合以及学科交叉配合，进行不同文化间的求同存异，为患者提供有广度有深度的文化关怀。
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