李 莘, 马 丽, 刘 杰, 苏明星, 孟宇航, 王立金, 陈小兰, 孙 立, 赵艳娟
1.解放军总医院京北医疗区,北京 100096;2.解放军总医院第七医学中心 麻醉科,北京 100010;3.解放军总医院第六医学中心 心血管病医学部 麻醉与体外循环科,北京 100037;4.北部战区总医院,辽宁 沈阳 110016
腹腔镜肝切除术(laparoscopic hepatectomy,LH)是肝良恶性疾病的主要治疗措施,具有手术创伤小、术后恢复快和并发症少等特点[1-2]。由于肝血运丰富,术中出血风险高,易引起腹腔镜下术野不清晰导致操作难度大,血液大量流失对患者的预后也会产生不良影响[3]。因此,如何控制术中失血是LH面临的主要挑战之一。通过阻断肝门血流(包括入肝血流阻断和全肝血流阻断等)可减少术中出血,但由于肝静脉无静脉瓣,血液反流导致肝血窦压力增加,仍可使创面渗血较多[4]。肝静脉系统的压力与中心静脉压呈正相关,可以进一步通过在肝切除术中降低中心静脉压(central venous pressure,CVP)减少术中出血量。控制性低中心静脉压(controlled low central venous pressure,CLCVP)是指在手术中通过麻醉及其他医疗技术将CVP控制在0～5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)水平,同时维持动脉收缩压≥90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)及心率稳定,其可以明显减少术中出血量,使腔静脉及其分支静脉塌陷,有利于肝的游离,提升手术质量[5],还可减少肝手术的失血量,使术野更清晰,缩短手术时间,促进患者康复[6-7]。因此,《腹腔镜肝切除术治疗肝细胞癌中国专家共识(2020版)》[8]推荐术中使用CLCVP技术,最大限度地减少术中出血量。然而,低CVP(0～5 cmH2O)的范围较广,不同水平CLCVP对行LH患者术中及术后的影响尚无明确定论[9-10]。本研究旨在探讨不同水平CLCVP对LH患者的安全性和有效性,为CLCVP在肝胆外科领域的合理应用提供参考。现报道如下。
1.1 研究对象 选取自2020年1月至2022年12月就诊于解放军总医院第七医学中心并行LH的137例患者(均由同一主刀医师与固定助手完成)为研究对象。根据术中是否采用CLCVP技术及CLCVP的水平将患者分为3组:A组(n=43)实施全入肝Pringle法,不采用CLCVP技术;B组(n=48)实施Pringle法联合CLCVP技术,CVP为1～2 cmH2O;C组(n=46)实施Pringle法联合CLCVP技术,CVP为3～5 cmH2O。纳入标准:符合相关疾病的诊疗标准并结合《腹腔镜肝切除专家共识与手术操作指南(2013版)》[11]诊断为肝细胞肝癌、肝内胆管细胞癌或肝血管瘤,符合手术指征并行LH治疗者。排除标准:合并严重心、脑、肺、肾功能不全或其他恶性肿瘤者;伴有严重的肝硬化、腹水、黄疸、肝性脑病或存在凝血功能障碍,有出血倾向者;临床资料不完整者。本研究方案经医学伦理委员会批准。患者及其家属均知情本研究内容并签署知情同意书。
1.2 研究方法
1.2.1 LH 术前常规禁饮4～6 h,禁食8～12 h,入室后开放上肢静脉通道,局部麻醉下行桡动脉穿刺置管术连续监测有创血压。3组患者采用相同的麻醉方案,麻醉过程分为诱导阶段和维持阶段。麻醉诱导采用静脉注射咪达唑仑、环泊酚、舒芬太尼和顺阿曲库铵,待肌肉松弛药物起效后行可视喉镜气管插管,进行机械通气。麻醉后在超声引导下行右颈内静脉穿刺置管术并连续监测CVP。麻醉维持采用静脉泵注瑞芬太尼,吸入1.5%七氟烷,间断静脉注射顺阿曲库铵。患者取仰卧位并常规行LH。
1.2.2 CLCVP A组患者麻醉期间正常输液,术中采用Pringle技术(术中夹闭干十二指肠韧带以减少入肝血流,每次阻断20 min,松开5 min,直至肝切除完成)但未使用米力农控制CVP,维持CVP在6～10 cmH2O。B组及C组患者全身麻醉后采用头高脚低体位,限制术中补液速度、适当加大麻醉深度并调整气腹压。在手术开始后静脉泵注米力农,其中,B组维持CVP 3～5 cmH2O,C组维持CVP 1～2 cmH2O。根据情况使用去氧肾上腺素、麻黄碱及呋塞米等调整血压和血容量。完成肝切除并止血后,尽快使用晶体及胶体快速补充血容量,维持CVP在6～10 cmH2O。
2.1 基线资料比较 3组患者性别、年龄、肝功能分级(白蛋白-胆红素分级)、美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists,ASA)分级、肝切除部位及疾病类型比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 3组患者基线资料比较/例(百分率/%)
2.2 手术相关指标比较 B组、C组患者的切肝时间、出血量、尿量和总输液量明显少于A组,差异均有统计学意义(P<0.05)。B组、C组上述指标比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见图1。
图1 3组患者手术相关指标比较(a.切肝时间;b.出血量;c.尿量;d.总输液量)
图2 3组患者血气分析指标比较
2.4 肝肾功能指标比较 术前,3组患者的AST、ALT、BUN和Cr水平比较,差异均无统计学意义(P>0.05);术后1、3 d,3组的BUN和Cr水平比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。术后1、3 d,C组的ALT和AST水平均低于A组、B组,差异有统计学意义(P<0.05)。见图3。
图3 3组患者肝肾功能指标比较(a.ALT;b.AST;c.BUN;d.Cr)
术中出血严重影响LH术中视野的暴露,不仅不利于腔镜下操作,若大量出血,更会加重因缺血再灌注引起的器官损伤。减少术中出血是缩短手术时间、降低中转开腹率及术后感染率、减少围手术期并发症的关键。传统的Pringle法可以显著减少术中肝出血量,但由于静脉血液反流,仍有较高的出血风险[4]。降低CVP对于减少术中肝出血具有重要价值。硬膜外阻滞复合全身麻醉虽然可以显著降低CVP,但可控制性差,限制其广泛应用[12]。近年来,CLCVP技术为减少术中出血提供了新思路。大量研究报道,CVP<5 cmH2O可使术中患者出血量明显减少,且并未对血氧饱和度、血乳酸、肝-肾功能带来不良影响,也未增加气体栓塞的风险[13-15]。然而,CVP<5 cmH2O具有较大的压力范围,不同压力水平对于LH的安全性及有效性仍缺乏相关数据。此外,由于硝酸甘油输注起效快,作用强,可以快速舒张全身静脉血管,降低CVP,既往研究大多采用硝酸甘油进行CLCVP[16]。但硝酸甘油个体化差异较大,容易造成术中血液动力学不稳定。有研究报道,米力农输注具有正性肌力和血管舒张作用,可快速达到低CVP,同时具有失血量少、血流动力学稳定且术后恢复更快等优点[17-18]。因此,本研究选择小剂量的米力农输注。
综上所述,CLCVP技术可以减少LH术中出血量并缩短手术时间,且不影响患者血氧饱和度和肾功能,具有较好的安全性;当CLCVP控制在3～5 cmH2O时,对患者肝功能及酸碱平衡影响较小,术后恢复较快,且可以更好地维持体内酸碱代谢平衡。但此结果仍需大样本、前瞻性研究进行进一步验证。
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