雷燕萍 王非凡 包延乔 米元元 魏钧 黄蓉 余良欢 郭华丽 李林 李晶晶 宋莉 宋宏源 张晓清
(1.宜昌市第一人民医院神经内科,湖北 宜昌 443000;2.华中科技大学同济医学院附属协和医院重症医学科,湖北 武汉 430022)
肌萎缩侧索硬化症(amyotrophic lateral sclerosis,ALS),俗称“渐冻症”,是一种选择性累及上下运动神经元的进行性神经系统变性疾病,临床表现为运动功能进行性丧失,导致其死亡的最常见原因是呼吸衰竭,约发生在确诊后3～5年[1],被世界卫生组织(World Health Organization,WHO) 列为五大绝症之一。ALS营养代谢紊乱贯穿了其整个疾病过程,不仅参与疾病的发生,还会随着疾病的发展而加重,影响患者预后[2]。有研究[3]表明,营养不良的ALS患者其死亡风险将增加7倍。且随着疾病的进展,患者会因延髓肌萎缩而出现吞咽困难,导致其进食水困难,失去将食物或液体从口腔运输至食管的能力[4],严重影响患者的生存期,且增加患者家庭及社会的经济负担。因此,科学规范的营养管理对改善ALS患者的预后尤其重要。目前,国内外虽有少量ALS疾病相关临床指南共识,但其侧重点均在于ALS的整体管理,对于其营养管理相关证据较为分散,且内容不完整或不具体,临床实践的指导不全面。鉴于此,本研究通过系统检索国内外关于ALS患者营养管理的相关证据,应用循证方法对ALS患者的营养管理证据进行全面总结,旨在为ALS患者的营养管理提供循证依据,以期改善患者的生活质量及预后,并为临床相关人员提供指导依据。
1.1 问题确立根据PIPOST模式[5]确立循证问题,即P(目标人群):ALS患者;I(干预方法):营养干预;P(应用证据的专业人员):临床医护人员及管理者;O(结局):ALS患者营养干预后体重、白蛋白、皮下脂肪和BMI的变化、并发症的发生率、医护人员对ALS患者营养干预措施的知晓率;S(证据应用场所):神经内科;T(证据类型):临床决策、推荐实践、指南、证据总结、共识(近5年)、专家意见、系统评价、随机对照试验(RCT)和队列研究。
1.2 检索策略按照“6S”证据检索模型自上而下依次检索循证数据库及网站[6],包括 Up To Date、 BMJ Best Practice、JBI图书馆、美国国立指南网(NGC)、国际指南协作网(GIN)、NICE指南网、苏格兰院际指南协作网(SIGN)、加拿大安大略省注册护士协会(RNAO)、欧洲肠内肠外营养学会网(ESPEN)、美国肠内肠外营养学会网(ASPEN)、Cochrane图书馆、Web of Science、PubMed、CINAHL、中国生物医学文献数据库(CBM)及中国知网(CNKI)等,文献类型涵盖临床决策、指南、系统评价、RCT、队列研究、共识(近5年)及专家意见等与ALS患者营养管理的相关证据。采用主题词与自由词相结合的方式,中文检索词为“肌萎缩侧索硬化症”“渐冻症”“营养管理”“营养干预”;英文检索词为“amyotrophic lateral sclerosis / ALS /Sclerosis,Amyotrophic Lateral/Motor Neuron Disease,Amyotrophic Lateral Sclerosis/ALS-Amyotrophic Lateral Sclerosis /ALS Amyotrophic Lateral Sclerosis ”AND “Nutrition /Status,Nutitional/ Nutrition Status /Status Nutrition”。检索时限为建库至2022年9月1日。检索策略以PubMed为例,见框1。
框1 PubMed检索策略
1.3 纳入及排除标准纳入标准:研究对象为ALS患者;涉及营养管理相关内容;研究类型为临床决策、指南、推荐实践、共识(近5年)、专家意见、证据总结、系统评价、RCT和队列研究;语种为中文或英文。排除标准:文献类型为研究计划书、报告书、研究方案或摘要;无法获取全文或信息不完整的文献;未通过文献质量评价的研究;重复发表或已更新的文献。
1.4 证据质量评价标准根据证据类型选择相对应的质量评价工具。(1)指南采用“英国于2012年更新的《临床指南研究与评价系统》(appraisal of guiddlines for research and evaluation,AGREE Ⅱ)[7]”进行评价,该工具包含6个维度,23个条目,每个条目以1～7分分别代表“很不同意～很同意”,评分越高说明该条目符合程度越高。推荐等级:各领域得分均≥60%为A级,可直接推荐;有得分<60%的领域,且得分≥30%的领域数≥3个为B级,需要修改完善;得分<30%的领域数≥3个为C级,暂不推荐。(2)系统评价、RCT、队列研究及共识/专家意见采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心的真实性评价工具(2016)[8]对应的评价标准进行评价。(3)临床决策的质量评价需追溯各证据的原始文献,并按原始文献类型选择相对应的评价标准进行质量评价。
1.5 质量评价过程由2名具备循证护理学背景的研究员根据评价标准独立进行文献质量评价,评价意见有冲突时则由循证护理小组进行裁决,最终决定是否纳入。当不同来源的证据结论冲突时,以循证证据、高质量证据及最新发表的权威文献优先。
1.6 文献筛选及资料提取由2名经过系统循证护理培训的护理人员(其中1名交代专业背景,另1名进行文献筛选及资料提取)负责文献检索、文献评价和英文翻译校审等工作,当出现意见不一致时,由科室循证研究小组共同讨论商定。提取文献的主题、证据性质、发表时间、作者、文献来源以及与ALS患者营养管理相关的研究内容等资料。
1.7 证据等级本研究采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心证据推荐级别系统(2016版),对纳入的证据进行分级。根据研究类型不同,将证据等级划分为l～5级[9],并根据证据的FAME属性,确定纳入与否。
2.1 纳入文献的一般特征初检共检索到169篇文献,经过去除重复文献、阅读文题、摘要和关键词以及阅读全文后,最终纳入文献15篇[10-24],包括临床决策1篇[10]、指南2篇[11-12]、系统评价2篇[13-14]、RCT 2篇[15-16]、队列研究2篇[17-18]、专家共识1篇[19]及专家意见5篇[20-24]。文献筛选流程图,见图1。纳入文献的基本特征,见表1。
表1 纳入文献的基本特征
图1 文献筛选流程图
2.2 纳入文献的质量评价结果
2.2.1临床决策与指南 本研究共纳入3篇指南[10-12],其中2篇指南[11-12]分别来源于Pubmed数据库和ESPEN,1篇指南为临床决策[10]证据所对应的原始文献,指南各领域标准化得分及评价结果,见表2。
表2 指南各领域标准化得分及评价结果
2.2.2系统评价 本研究共纳入2篇系统评价[13-14],分别来源于Cochrane Library和Pubmed数据库。Gomes等[13]的研究除条目9“是否评估了发表偏倚的可能性?”的评价结果为“否”外,其他条目均为“是”;Wang等[14]的研究条目评价结果均为“是”。文献整体质量较高,准予纳入。
2.2.3RCT 本研究共纳入2篇RCT[15-16],分别来源于BMJ Journals和Cochrane Library。Dorst等[15]的研究除条目4“是否对研究对象实施了盲法?”、条目6“是否对结果测评者实施了盲法?”及条目11“结局指标的测评方法是否可信?”评价结果为“否”外,其他条目均为“是”。Wills等[16]的研究除条目4、条目6与条目8“随访是否完整,如不完整,是否采取措施处理失访?”的评价结果为“否”外,其他条目均为“是”。文献整体质量较高,准予纳入。
2.2.4队列研究 本研究共纳入2篇队列研究[17-18],分别来源于Web of Science和CINAHL。Conde等[17]的研究中,除条目4“是否考虑了混杂因素?”和条目5“是否考虑了混杂因素?是否采取措施控制了混杂因素?”的评价结果为“不适用”,条目6“是否描述在暴露或研究开始时,研究对象未出现观察结局?”为“不清楚”,条目10是否采取措施处理失访问题为“否”外,其余均为“是”。Kirstein等[18]的研究中,除条目4～条目6的评价结果为“不清楚”,条目10是否采取措施处理失访问题为“否”外,其余均为“是”。文献整体质量较高,准予纳入。
2.2.5共识和专家意见 本研究共纳入1篇共识[19]和5篇专家意见[20-24],所有条目评价结果均为“是”,且整体质量较高,均准予纳入。
2.3 最佳证据总结与分析通过对ALS患者营养管理的相关证据进行汇总, 最终在评估与筛查、危险因素、营养需求、饮食种类与策略、肠内营养的时机与方式、资质要求及健康教育等7个维度形成28条最佳证据,见表3。
表3 ALS患者营养管理的最佳证据总结
3.1 评估与筛查全面、正确评估ALS患者的营养及吞咽状况,早期识别营养不良的程度,可指导护理人员及时做出正确的临床决策,及时采取干预措施,对延缓患者疾病病程有重要意义。为确保患者在疾病进展期间摄入足够的能量和营养,医护人员应在首次就诊及随访期间使用有效的营养不良筛查工具,进行营养风险评估与筛查,监测体重和BMI。评估的频率应取决于患者临床症状及疾病进展程度。目前还没有专门针对ALS患者吞咽困难的筛查或临床评估方法,一般采用神经系统疾病的筛查和评估方法[25]。多学科团队评估ALS患者营养状况时需要考虑多方面因素,如液体和食物摄入量、营养补充剂、胃肠道症状、辅助进食相关内容等。
3.2 危险因素导致患者吞咽困难的因素是多方面的,多学科诊疗团队及早识别患者存在的危险因素,对于预防和减少患者误吸有重要意义。医护人员应教会患者或照顾者正确识别误吸/或窒息的风险,如患者存在吞咽障碍,可改变食物种类、进食姿势及餐具的选择,少食多餐,同时进行吞咽康复训练。饮水呛咳严重者可在医生指导下适当使用增稠剂使液体变黏稠以减少误吸。
3.3 营养需求准确估算患者日常所需营养需求量对于提升患者生存质量尤为重要,目前尚无专门针对ALS患者的营养计算公式,临床上确定ALS患者的营养需求可通过估计其TEE,包括与REE、食物相关的产热和体力活动相关的能量消耗之和来实现,并根据患者体重及BMI值变化随时进行饮食结构调整。
3.4 饮食种类与策略研究表明,高热量和富含碳水化合物与延长生存期有关[15],由于ALS在晚期可能导致恶病质,制定营养充足的膳食计划与及时补充乳清蛋白、维生素、不饱和脂肪酸等对于维持体重以及改善ALS患者营养状况是有益的。ALS患者应根据球部功能受损的严重程度来选择饮食的种类及进食的策略,由营养专家制定并实施营养治疗计划,同时予以干预,随时调整饮食质地和黏稠度,必要时建议患者行胃造口术。
3.5 肠内营养的时机与方式营养不良是ALS患者死亡的独立危险因素[12-13]。患者由于在病程中后期进行性延髓功能障碍,会出现吞咽困难,导致营养不良和误吸等并发症,增加患者死亡率。对于ALS患者而言,当营养摄入不能满足其营养需求时,肠内营养是保证其营养摄入及延长其生存期的重要手段。肠内营养的时机与方式需根据患者的临床表现及疾病进展决定,如吞咽能力、呼吸功能、营养状况和安全风险等,并结合患者及其照顾者的意愿[10]。目前常用的肠内营养方式主要有口服营养补充、肠内营养管和胃造口术,PEG是胃造口术中的一种,具有创伤小、费用低、操作简单和并发症少的特点[26],是长期肠内营养支持的首选方式[27-29],可改善不能经口进食患者的营养状况[30]。但也有研究[31]表明,对于用力肺活量<50%的患者来说,PEG麻醉风险较大,可能增加患者呼吸衰竭的风险。因此,置入PEG需充分考虑患者呼吸功能。
3.6 资质要求ALS患者的营养管理涉及多个专业和科室,需要多学科共同参与,营养师作为营养管理的专业人员,可为患者提供专业化的营养咨询及个性化的营养方案,以有效促进营养支持的实施。为保证ALS患者吞咽安全性,便于及时进行营养干预,以及减少误吸等并发症发生,需定期采用吞咽功能筛查、临床功能评定、量表评定和仪器评定等监测患者吞咽状况[34],上述方法需要较强的专业知识和技能,因此,负责评估的人员需经过专业培训,才能确保结果的准确性。
3.7 健康教育ALS患者由于疾病本身代谢过度及吞咽障碍等原因易引起营养摄入与需求不匹配,从而导致营养不良[35],吞咽困难也使得患者误吸及窒息风险增加,且随着疾病进展,置入肠内营养管和胃造口术几乎无法避免,因此,营养知识的知晓度及对肠内营养管和胃造口术(如PEG)的接受度对患者的预后来说就显得至关重要。一项针对ALS患者及其照顾者的知识需求横断面调查[36]显示,ALS患者及其照顾者对饮食与营养护理的知识需求较高,提示医务工作者应积极进行有针对性的健康教育,早期宣教营养干预的重要性,如指导患者如何进行安全吞咽,讲解肠内营养管及胃造口术的益处和风险,以帮助其选择合适的肠内营养方案。
本研究汇总了28条关于ALS患者营养管理的最佳证据,包括评估与筛查、危险因素、营养需求、饮食种类与策略、肠内营养的时机与方式、资质要求及健康教育等7个方面的具体实践内容,确保了ALS患者的个性化营养需求,改善了患者的生存质量,为患者营养管理提供了重要的循证依据。本研究的局限性在于纳入文献均源于国外,建议临床医护人员在对最佳证据进行临床转化时,应考虑地域及文化的差异,结合当地医疗机构实际情况,开展临床实践活动。
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