解立杰 王延国 张全意 姚光
随着现代医疗技术的飞速发展以及人们生活水平的不断提高，舒适化医疗逐渐被人们所需求。无痛胃镜检查是患者在麻醉状态下进行的一种检查，患者全程无痛易于接受，而普通胃镜检查往往引起患者呛咳、恶心、呕吐，甚至喉痉挛等不良反应[1，2]。小儿行胃镜检查配合度往往较差，因此普遍采用无痛技术完成检查[3]。丙泊酚具有起效迅速、苏醒快等特点，已成为无痛胃镜检查最常用的镇静药。但丙泊酚单独大量使用存在呼吸循环抑制以及注射痛等不良反应，且注射痛在小儿手术中发生率较高，造成患儿紧张焦虑，配合度降低，给患儿带来较大的心理创伤[4，5]。原因为较高浓度的游离丙泊酚直接刺激静脉壁内膜，通过Aδ 纤维向中枢传递痛觉信号引起注射部位疼痛，因小儿静脉内径较细，更容易引起注射痛[6]。临床上多采用阿片类镇痛药物、氯胺酮、利多卡因等预防丙泊酚注射痛[7，8]，但仍不能完全消除。与传统的氯胺酮相比，艾司氯胺酮是其右旋体，两者具有类似的药理学特点及明确的镇痛特点，丙泊酚与其复合应用时，不良反应发生率明显降低，且优于其他镇痛药。有报道艾司氯胺酮在小儿麻醉领域具有一定的优势，起效迅速，无注射痛，在临床麻醉中已用于小儿麻醉的镇静、镇痛[8，9]。虽然艾司氯胺酮具有确切的镇痛、镇静作用，且代谢和苏醒时间快，但复合丙泊酚作为小儿无痛胃镜检查时是否可减少丙泊酚注射痛、呼吸抑制等不良反应，少有研究报道。本研究拟观察小剂量艾司氯胺酮预处理后对小儿胃镜检查时丙泊酚用药剂量及注射痛的影响。
1.1 一般资料本研究经过我院伦理委员会审批[批号2023 伦审字（LW-141）号]，并取得患儿家属的同意，且所有家属均签署知情同意书。选择我院2022 年10 月～2023 年7 月行无痛胃镜检查的患儿80 例为研究对象，按照随机数表法分为观察组与对照组，各40 例。纳入标准：ASA 分级为Ⅰ～Ⅱ级；
年龄4～12 岁；
体质量指数（BMI）18.5～23.9kg/m2。排除标准：患有精神、神经类疾病的患儿；
无法言语沟通、自闭的患儿；
对本研究药物过敏者；
术前服用阿片类及非甾体药物者。
1.2 麻醉方法及监测患儿在行无痛胃镜检查前禁食8h，禁饮4h，入胃镜室后给予鼻导管吸氧，氧流量3L/min，开放上肢外周静脉通路，监测患儿心律、血压、脉搏氧饱和度。观察组在注射丙泊酚之前静脉注射0.3mg/kg 艾司氯胺酮，注射时间不少于10s，2min 后静注丙泊酚，注射剂量为2mg/kg，直至睫毛反射消失。对照组静脉注射2mL 生理盐水，2min后静脉注射丙泊酚，注射剂量为2mg/kg，直至睫毛反射消失。若在胃镜置入或检查过程中出现体动、呛咳等反应，且影响内镜医生操作时，则追加丙泊酚，追加剂量为1mg/kg。所有胃镜检查均由同一名具有5 年以上操作经验的内镜医生进行，麻醉的实施由同一名麻醉医生完成。
1.3 观察指标由同一名麻醉医师评分按照Ambesh四分法[5]记录患儿丙泊酚注射时的疼痛评分，0 分：无任何疼痛反应；
1 分：轻度疼痛，有疼痛表示，但无体动反应；
2 分：中度疼痛，有疼痛且有体动反应；
3分：重度疼痛，疼痛主诉强烈并伴有皱眉、流泪、手臂躲避等行为。记录患儿丙泊酚注射痛的发生率。由同一名内镜护士记录内镜医生对麻醉的满意度，满意度评价采用自制问卷调查表，分为非常满意、满意、不满意，内镜医生总满意率为内镜医生的非常满意率与满意率之和。记录所有患儿的苏醒时间，丙泊酚使用总量、置入胃镜及检查时的体动反应、呛咳、呼吸抑制及低血压等不良反应的发生情况。内镜医生、麻醉医师及所有指标记录者均不知分组情况。
1.4 统计学方法采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；
计数资料用百分比表示，采用χ2检验，P＜0.05 表示差异具有统计学意义。
2.1 两组患儿一般情况比较两组患儿性别构成比、BMI、ASA 分级、年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
表1 两组患儿一般情况比较（）
2.2 两组丙泊酚注射痛及不良反应发生情况比较与对照组相比，观察组丙泊酚注射痛发生率明显较低（P＜0.05），观察组呛咳、呼吸抑制以及体动不良反应发生率明显低于对照组（P＜0.05）。见表2。
表2 两组丙泊酚注射痛及不良反应发生情况比较[n（%）]
2.3 两组丙泊酚注射痛评分、丙泊酚用量、苏醒时间、胃镜检查时间比较与对照组相比，观察组丙泊酚注射痛评分低、丙泊酚用量较少，差异有统计学意义（P＜0.05），两组苏醒时间、胃镜检查时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。
表3 两组丙泊酚注射痛评分、丙泊酚用量、苏醒时间、胃镜检查时间比较（）
表3 两组丙泊酚注射痛评分、丙泊酚用量、苏醒时间、胃镜检查时间比较（）
2.4 两组内镜医师满意度比较观察组内镜医师的麻醉总满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。
表4 两组内镜医师满意度比较[n（%）]
舒适化医疗是采用合适的医疗技术使患者的就诊过程达到舒适化、人性化、无痛化。随着我国国民经济水平的提高，人们对于舒适化医疗的要求越来越高。胃镜检查是一种侵入性操作，会引起患者紧张、焦虑、呛咳、恶心呕吐等不适[10]。而无痛胃镜检查舒适无痛，成为大多数患者的理想选择。丙泊酚是目前临床上广泛应用的镇静药物，无痛胃镜检查普遍首选丙泊酚作为麻醉镇静药，其具有起效迅速、代谢快、苏醒快等优点，同时可以较好地抑制喉部相关神经，此外还有一定的抗呕吐作用。虽然丙泊酚具有较多临床优势，但也存在对循环抑制、呼吸抑制等缺点，且呈剂量依赖性，临床应用剂量越大，对呼吸、循环抑制程度越大，此外丙泊酚还存在注射痛不良反应，有相关研究表明丙泊酚注射痛的发生率高达28%～90%，同时约25%的患者疼痛剧烈[11，12]。小儿对普通胃镜检查往往不能配合，大多数患儿需要麻醉镇静行无痛胃镜检查，经丙泊酚镇静后可以提高患儿的配合度，方便医师诊疗操作[13]，但其注射痛发生率较高，对患儿心理造成较大影响。
无痛胃镜检查过程中，为了减少丙泊酚带来的不良反应，丙泊酚联合阿片类镇痛药来完成镇静、镇痛，不但可以增强麻醉效果，还可以减少呼吸抑制、循环抑制以及降低患者注射痛发生率[5，14]。临床上另一种减轻丙泊酚注射痛的方法是静脉注射利多卡因，虽然在一定程度上可以预防丙泊酚注射痛，但大剂量使用后有增加患儿喉痉挛以及局麻药中毒的风险[15～17]。艾司氯胺酮是一种右旋氯胺酮，与传统的氯胺酮具有类似的药理学特点，都具有明确的镇痛、镇静特点。有相关研究证实行小儿无痛胃镜检查时，氯胺酮与丙泊酚联合应用可以减少丙泊酚用量以及降低对呼吸循环抑制的发生率[18]。艾司氯胺酮已在临床上用于麻醉镇静、镇痛，且与丙泊酚及其他镇痛药联用时，呼吸抑制以及低血压的发生率明显降低[19，20]。多项研究证实艾司氯胺酮联合丙泊酚用于成人无痛胃肠镜检查取得了良好的镇静、镇痛效果，也减少了呼吸抑制的发生，同时血流动力学也更平稳[21～24]，但其在小儿无痛胃镜检查中的应用研究较少，所以本研究以小儿为研究对象，探讨小剂量艾司氯胺酮联合丙泊酚对小儿行胃镜检查的影响。本研究中设计了单纯丙泊酚组和艾司氯胺酮预处理联合丙泊酚组，没有对比阿片类药物预处理以及利多卡因预处理对丙泊酚注射痛的影响，未证明艾司氯胺酮预处理是否更具优越性，这也是本研究的不足，在今后的研究中可以扩大分组以证实艾司氯胺酮预处理防治丙泊酚注射痛效果是否更加确切。
对于艾司氯胺酮与丙泊酚联合应用于无痛胃镜检查时艾司氯胺酮的剂量如何选择，有研究证实0.3mg/kg 艾司氯胺酮与丙泊酚联合用于成人胃镜检查安全有效且苏醒时间短[23]。艾司氯胺酮可以减轻成人丙泊酚注射痛，有研究表明，0.3mg/kg 艾司氯胺酮预处理可以有效减轻无痛宫腔镜检查时丙泊酚注射痛[25]。本研究中艾司氯胺酮以上述研究的0.3mg/kg 剂量选择为宜，但其他剂量的艾司氯胺酮对丙泊酚注射痛的影响，本研究中未做进一步探讨，这也是本研究的局限性。本研究中，观察组患儿丙泊酚注射痛评分明显低于对照组且疼痛发生率较低。有报道小剂量艾司氯胺酮预处理可以减少老年人无痛胃肠镜检查时丙泊酚的有效剂量[26]。在小儿行无痛肠镜检查时，预先给予艾司氯胺酮，达到相同镇静效果的同时，丙泊酚的半数有效剂量以及95%的有效药物剂量都明显降低，且丙泊酚的用量减少[27]。本研究中，艾司氯胺酮联合丙泊酚组可以显著减少丙泊酚的总用药量，这与上述的研究一致。艾司氯胺酮可轻微抑制呼吸，兴奋心脏交感神经，与丙泊酚联用可以减少对呼吸循环的抑制[28，29]。本研究中，观察组呼吸抑制发生率明显较低，考虑到小儿无创血压计测血压时，所用的测压袖带的宽、窄、长、短以及捆绑的松、紧度，对小儿血压测定结果都有极大的影响，因此本研究没有对低血压不良反应进行比较，可以在今后的研究中做进一步评价。考虑到小儿交流配合问题以及BMI 的影响，本研究仅纳入4～12 岁的儿童，未能证明应用于其他年龄段儿童的可行性，这也是本研究的局限性，可以在今后的研究中进一步探讨。
综上所述，小剂量艾司氯胺酮预处理可以明显减轻小儿无痛胃镜检查时丙泊酚注射痛以及减少丙泊酚用量，降低术中呛咳、呼吸抑制及体动不良反应的发生率，且不影响患儿的苏醒时间，也可以提高内镜医师的满意度，值得在临床上推广应用。
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