陈 冉
（安徽医科大学附属六安医院骨科 安徽 六安 237000）
腰椎间盘突出症是一种常见的脊柱病变类型，高发人群为中老年人，近年来有年轻化的趋势。当人体腰椎间盘受损或发生退变后，脊柱会在内外力作用的影响下出现裂口，使患者出现腰腿痛、活动受限等症状，给患者的日常生活带来极大的影响[1]。对于此类患者的治疗，目前有保守治疗、手术治疗两种，其中手术治疗有椎间孔镜术、显微镜下间盘摘除术等，创伤小、康复快，可有效缓解患者的各种症状。MRI、CT 是临床检查腰椎间盘突出症的常用影像学手段，前者软组织分辨能力较强，可以清晰地显示脊髓、脊柱解剖结构；
后者可直观地显示椎间盘突出的方向、形态，引导椎间孔镜进行入路、置管，在椎间盘突出症的治疗中具有显著效果[2-3]。在关于椎间孔镜腰椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症的报告中，多采用评分机制对临床疗效进行评价，采用影像学评估的报告中也常使用CT，极少用MRI。基于此，本文采用回顾分析的方式，对MRI 在椎间孔镜腰椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症疗效评价中的价值进行探讨，报道如下。
1.1 一般资料
回顾分析2021 年4 月—2023 年3 月安徽医科大学附属六安医院收治的腰椎间盘突出症患者59 例的资料，其中女性24 例，男性35 例；
年龄30 ～91 岁，平均（55.93±4.09）岁；
发病时间1 ～7 年，平均（3.97±0.39）年；
发病部位：L3-420 例，L4-531 例，L5-S19 例。
纳入标准：（1）符合《脊柱外科学》[4]中，关于腰椎间盘突出症的诊断标准；
（2）伴有腰腿痛、跛行等症状；
（3）患肢高抬腿试验阳性；
（4）无手术禁忌，接受椎间孔镜腰椎间盘切除术；
（5）均为椎管内椎间盘突出。排除标准：（1）基本资料缺失；
（2）伴脊柱畸形；
（3）凝血机制异常；
（4）外伤骨折；
（5）肾功能严重不全；
（6）精神和认知障碍等。
1.2 方法
手术方法：指导患者仰卧于手术床上，保持腰椎后弓、腹部悬空，局部麻醉满意后，在椎间隙中线用X 线设备对水平线进行标记，同时以病变部位一侧的中心线为基准，对侧位线进行标记，将两线相交的部位视作进针点。穿刺操作时用1%利多卡因麻醉，进入椎管后用0.5%利多卡因麻醉。在C 臂X 线机的辅助下调节穿刺方向，插入导丝，穿刺成功后拔出穿刺针，经导丝方向置入工作套管，清除关节突出的骨质。结合患者情况，对椎间孔进行扩大处理，随后置入内窥镜，彻底冲洗暴露在外的组织结构；
转动工作通道，确保硬膜囊、神经根处于通道背侧，并充分暴露神经根下的椎间盘。切开纤维环，利用咬钳将髓核取出，松解神经，镜下检查确认神经根完全松弛后，将工作通道退出。手术完成后缝合切口、包扎，给予营养神经、抗感染等处理。
MRI 检查：使用西门子1.5T 磁共振，检查前叮嘱患者取掉身上的金属物品。指导患者仰卧于扫描床上，保持自然呼吸，双手放在身体两侧，对椎体周围1/3 的高度进行扫描，扫描序列包括：T1WI 序列（TR 550 ms，TE 23 ms，层厚8 mm）、T2WI 序列（TR 4 000 ms，TE 105 ms，层厚8 mm）、DWI 序列（TR 4 310 ms，TE 150 ms，层厚6 mm，层数30 层，b 值1 000 s/m2）、FLAIR 序列（TR 5 320 ms，TE 98 ms，层厚8 mm，层数20 层）。完成扫描、获得MRI 图像后，对硬膜外素的压痕值进行测量，并计算椎间隙高度。在此基础上，统计有无出现侧隐窝狭窄、椎间孔狭窄等情况。
1.3 观察指标
（1）手术结果。（2）治疗前后症状评分：使用视觉模拟评分法（VAS）评估患侧的疼痛情况，总分10 分，评分越低患侧疼痛越轻微；
借助JOA 评分量表，对患侧腰椎功能展开评估，项目有临床体征、活动受限等，分值0 ～29 分，评分越高腰椎功能恢复越好。（3）脊柱稳定性：借助磁共振扫描仪，对治疗前后的脊柱稳定性进行评估，项目有颌眉角、胸椎后凸角、矢状面平衡、腰椎后凸角，其中矢状面平衡参照矢状面轴向距离（SVA）评定，SVA ＞4 cm 视为矢状面失平衡，SVA ＞9.5 cm 视为严重矢状面失平衡。（4）MRI 影像特征：同样用磁共振扫描仪，从矢状位、横断面对患者患侧进行扫描，了解患侧的影像学特征，包括椎间隙高度、椎体膨出程度、硬膜外压痕纵轴值、椎间盘还纳值。
1.4 统计学方法
采用SPSS 25.0 统计软件分析数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（± s）表示，两组间比较采用t检验，多组间采用方差分析；
计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。
2.1 手术结果
本组59 例患者均顺利完成手术，术后症状缓解，1 个月后随访有7 例患者的椎间孔轻微狭窄，4 例患者的侧隐窝仍轻微狭窄；
术后6 个月复查，55 例患者椎间孔狭窄情况得到改善，57 例患者侧隐窝狭窄情况改善良好。
2.2 治疗前后症状评分比较
治疗后1 个月、6 个月的VAS 评分、JOA 评分得到明显改善，和治疗前相比差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
表1 治疗前后症状评分比较（± s，分）
表1 治疗前后症状评分比较（± s，分）
注：①和治疗前相比，P ＜0.05；
②和治疗后1 个月相比，P ＜0.05。
观察时间VAS 评分JOA 评分治疗前 7.23±1.36 16.01±2.23治疗后1 个月 4.79±0.82① 20.71±3.19①治疗后6 个月 2.41±0.51①② 27.16±2.33①②F 4.5914.101 P 0.0050.007
2.3 脊柱稳定性比较
相较于治疗前，治疗后1 个月、6 个月的脊柱稳定性得到明显改善，和治疗前相比差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 脊柱稳定性比较（± s）
表2 脊柱稳定性比较（± s）
注：①和治疗前相比，P ＜0.05；
②和治疗后1 个月相比，P ＜0.05。
观察时间胸椎后凸角/（°）腰椎后凸角/（°）矢状面平衡/cm颌眉角/（°）治疗前 35.79±6.52 -14.21±3.41 35.79±9.52 63.61±9.78治疗后1 个月 24.36±5.71① 1.62±2.84① 27.63±8.21① 50.01±8.63①治疗后6 个月 10.36±4.21①② 13.42±4.11①② 20.54±3.66①② 21.52±2.44①②F 10.21627.6305.0298.048 P＜0.001 ＜0.0010.001 ＜0.001
2.4 MRI 影像特征比较
治疗后1 个月、6 个月的MRI 影像指标得到明显改善，和治疗前相比，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。
表3 MRI 影像特征比较（± s，mm）
表3 MRI 影像特征比较（± s，mm）
注：①和治疗前相比，P ＜0.05。
观察时间椎间隙高度椎间盘还纳值硬膜外压痕纵轴值椎体膨出程度治疗前 12.91±3.52- 8.50±3.16 4.26±0.74治疗后1 个月 7.01±1.63①5.19±1.84 6.28±2.33① 2.01±0.62①治疗后6 个月 6.65±1.02①5.29±2.21 6.12±2.61① 1.52±0.13①F 12.6810.35152.36118.624 P＜0.0010.691 ＜0.001 ＜0.001
腰椎间盘突出症的病发和椎间盘退变有着紧密的关联，当椎间盘血液供应不足或无血液时，主要从淋巴吸收营养。而且随着年龄的增大，髓核、纤维环含水量越来越少，再加上纤维环的持续摩擦，不仅会出现玻璃样变，还会造成纤维环、椎体松弛。此外，腰椎间盘突出症的发生也由腰椎损伤所致，其也是导致椎间盘破裂的主要因素。腰椎间盘突出症的常见症状有腰腿疼痛、麻木等，严重威胁患者的工作和生活。椎间孔镜术是临床治疗该疾病的常用方案，可维持患者脊柱稳定，减少对正常组织结构的损伤，防止传统手术带来的椎管狭窄，临床疗效较好。有报告显示，对腰椎间盘突出症患者实行椎间孔镜腰椎间盘切除术，可有效减轻患者疼痛度，改善腰椎功能[5-6]。本次调查中，59 例患者治疗后的VAS 评分、JOA 评分和治疗前相比均发生明显变化，表明手术治疗能够缓解患侧疼痛度，加快患侧腰椎功能的康复速度，和李鹏等[7]结论相似。
在腰椎间盘突出症患者的检查中，CT 是比较常用的影像学方式，具有操作简便、分辨率高、诊断迅速等优势，但同时也存在一些弊端，即神经根、侧隐窝分辨率低。有研究表明，受密度指标、硬膜外脂肪纤维化等因素影响，CT 检查很难正确区分椎间盘与硬膜囊；
而MRI 检查分辨率高，能够准确区分水肿、纤维化等组织结构[8-9]。本次调查中，使用MRI 对患者治疗前后的硬膜外压痕纵轴值、椎间盘还纳值进行检测，结果显示：和治疗前相比，治疗后1 个月、6 个月的硬膜外压痕纵轴值出现不同程度的减小，且椎体膨出程度等指标也明显改善，提示腰椎间盘突出症患者经椎间孔镜手术治疗后，患者椎骨结构、椎间盘生理功能无改变，可维持腰椎稳定性，解除椎间盘压迫。另外，治疗后1个月、6个月的脊柱稳定性（颌眉角、胸椎后凸角等）也优于治疗前（P＜0.05），分析原因：脊柱的稳定性和椎间盘、关节突等椎体有关，对椎旁肌肉损伤比较大，影响脊柱稳定性。而椎间孔镜手术的实施能够有效保留相关组织结构的完整性，确保术后组织结构的正常功能，从而维持脊柱稳定性[10-11]。
MRI 经氢原子核质子共振获取电磁信号，该信号可以明显显示软组织、脊髓，故MRI 对椎间盘变性、椎间孔狭窄具有较高的敏感性，表明MRI 检查可准确判断出患者术后的椎间变化。有报告显示，CT 检查可以有效诊断椎间盘的微小突出[12]。在本次调查中，通过对59 例患者术后行MRI 检查发现，术后侧隐窝及椎间孔狭窄均明显改善，且术后6 个月的狭窄情况改善更好。此外，患者术后1 个月、6 个月的椎间隙高度无显著差异，表明手术操作并不会影响患者的椎骨结构。究其原因：椎间孔镜手术从患侧椎间孔下方入路摘除突出物、髓核，因此不会损伤正常组织。但要注意，髓核摘除后行MRI 检查可能会出现假囊性变信号，手术后6 个月炎症反应基本消失，硬膜囊、神经根全部隆起，此时再对患者行腰椎MRI 检查，假囊形变消失不见，椎管内无突出异物[13-14]，表明腰椎间盘突出症无复发现象，MRI 可作为鉴别疾病复发的影像学手段之一。
综上所述，在腰椎间盘突出症患者经椎间孔镜腰椎间盘切除术治疗后，以MRI 检查对椎间变化、治疗效果进行评判，具有一定的指导意义，可以评判腰椎间盘突出症治疗效果，可进行大力推广。
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