李保芬,陈帅印,张艳红,李自娟,金晓莉,韩冰心
(1.郑州大学公共卫生学院,河南 郑州 450001;2.安阳市人民医院 a.公共事业部;b.医疗保险部,河南 安阳 455000)
2020年10月,国务院办公厅印发“十四五”规划,强调要加快建设双向转诊制度,构建分级诊疗体系,引导患者有序就医。目前,在医联体实施过程中仍存在双向转诊制度运行不畅的问题,严重阻碍合理有序分级诊疗格局建设[1]。双向转诊为分级诊疗的核心内容,如何贯彻落实决定着分级诊疗制度的走向,是成功实现分级诊疗的关键[2]。医务工作者(作为双向转诊的实践者和重要参与者,其转诊意愿与转诊工作的推进密切相关[3]。本文以安阳市医务人员为研究对象,了解双向转诊的运行现状,并分析三级医院的医务人员下转意愿及影响因素,为双向转诊的进一步推进提供科学依据。
1.1 研究对象
采用分层随机抽样法,于2023年3—8月从安阳市抽取17家医疗机构。其中,2家三级医院,从市区和5个县区(汤阴、滑县、林县、安阳县、内黄县)各抽取1家二级医院,从5个县区及市内4个区(文峰区、北关区、殷都区、龙安区)各抽取1家卫生院或社区卫生服务中心及其下辖诊所、卫生室人员为调查对象。
纳入标准:医疗单位在岗人员,知情并自愿参加本调查研究。
排除标准:见习、实习、进修人员除外。
样本量:知信行问卷样本量取问卷变量数的5～10倍,考虑到10%的失访率,计算至少需要样本量176人,参与调查的实际1 141人;选择集问卷部分参考Orme学者提出的最小样本量计算公式:N>500c/(t×a),c为属性中最大水平数,t为选择方案数,a为每个选择任务的选择项数。结合本研究实验设计方案情况,c为2,t为11,a为3,则本研究A、B两版问卷样本量均应大于30.3人,实际各调查75人,总计150人。
质量控制:(1)问卷星答卷的答题时间≤100 s的视为无效问卷;(2)知信行理论模式(knowledge,attitude,practice,KAP)问卷部分都为同一选项的视为无效问卷;(3)正交试验选择问卷中设置控制集,做出非理性选择的问卷视为无效问卷。
1.2 调查方法
问卷通过文献研究、专家访谈及小组讨论自行设计,通过预试验确定最终问卷。KAP问卷通过现场扫问卷星码作答,纸质问卷现场发放给医务人员匿名作答。KAP问卷内容包括:(1)被调查者的基本人口学信息,包括性别、年龄、职称、月收入、工作年限、所在医院等级等;(2)双向转诊知信行情况,其中知识维度包含4道题目,态度和行为维度各包含9道题目,该部分采用Liker 5级评分法;(3)针对下转意愿的研究,另给150名三级医院医生发放纸质问卷增加了下转患者意愿偏好的选择题。该部分通过文献研究和专家咨询确定六因素两水平,采用SPSS进行正交试验设计,产生8组组合,其中1组绝对优势组合随机与另1组配对形成控制集,剩下7组两两组合形成21个选择集,随机分为两组,最终形成A、B两版问卷,两版问卷均设有退出选项和1个控制集。
1.3 统计学方法
2.1 被调查医务人员一般情况
此次调查共搜集问卷1 141份,有效问卷1 029份(其中仅知信行问卷有效894份,含选择集问卷135份有效),有效率为90.2%;年龄(40.36±9.156)岁,工作年限(16.38±10.62)a。被调查医务人员一般情况见表1。
表1 安阳市医务人员人口学基本信息描述统计(n,%)
对KAP问卷进行信效度检验,总的标准化Cronbach’sα值为0.934,知识、信念、行为维度的标准化Cronbach’sα系数分别为0.949、0.848、0.882,显示问卷内部一致性良好;效度检验运用KMO样本测度法和巴赫利特球形检验法,检验结果KMO值为0.923,P<0.001,适合进行因子分析。
2.2 医护人员双向转诊的知信行现状
调查结果显示,安阳市各级医疗机构医务人员知、信、行三维度平均得分情况见表2,KAP总分为80(70,91)分。非参数检验结果显示,仅在态度维度不同医疗机构人员得分差异有统计学意义(P=0.001),村卫生室、诊所工作人员对双向转诊的认同度较二、三级医院更高。Pearson相关分析显示,知识、态度和行为3个维度呈正相关关系(见表3)。说明医务人员对转诊制度的认知与实际转诊有关。
表2 安阳市医务人员双向转诊知信行调查结果[M(P25,P75),分]
表3 知、信、行各维度相关分析
2.3 三级医院医生下转意愿影响因素调查
仅对150名三级医院医生发放的含下转影响因素调查问卷收回有效问卷135份,有效率为90%。其中A版问卷72份,每位医生需做11道选择题,每题有是否建议转诊2个选项,即每份问卷产生22条数据,A版问卷共产生72×22=1 584条数据;B版有效问卷63份,每位医生需做12道选择题,B版问卷共产生63×12×2=1 512条数据。将2份问卷数据合并,利用非参数检验分析,将差异有统计学意义的一般人口学变量、岗位、受教育程度、职称、月收入、年龄和工作年限与选择集中的6因素及KAP总分一起作为自变量(自变量赋值见表4),以是否会建议患者转诊为因变量,进行二分类logistic回归,见表5。
表4 主要变量赋值
表5 单因素差异分析[N=3 096,n(%)]
表6 三级医院医务人员下转患者意愿logistic回归模型分析
回归结果显示,KAP总分每增加1分,医务人员下转诊患者的意愿提高1.7%;医务人员下转诊给高质量医疗机构的意愿是低质量医疗机构的3.970倍;医务人员下转有医保患者的意愿是无医保患者的2.084倍;信息共享充分使医务人员下转意愿增加64.3%;有转诊标准且明确的情况下,医务人员下转患者的意愿是无或转诊标准不明确2.026倍;院内纠纷风险高的患者医务人员更倾向于将其下转,下转意愿是低风险患者的1.551倍;如果考核机制鼓励下转,会使医务人员下转患者的意愿增加2.878倍;医生下转患者的意愿是其他岗位的49.5%;受教育程度方面:仅博士生的下转意愿差异有统计学意义,是本科生的1.899倍;职称方面:相较于无职称人员,有职称的下转意愿更低,且随职称的升高下转意愿大致呈下降趋势;相较于月收入10 000元以上的医务人员,10 000元以内的医务人员将患者下转的意愿随收入水平的降低而降低,即收入越低越不愿意将患者下转;年龄方面:50岁以上医务人员下转意愿高于40岁及以下人群,且随年龄段的下降下转意愿降低。
3.1 医务人员对双向转诊认知情况
研究结果表明,安阳市医务人员对双向转诊的了解尚可,态度和执行都有待进一步提升。相较于无职称人员,有职称的下转意愿更低,且随职称的升高下转意愿大致呈下降趋势,可能对于无职称人员临床不多,下转只是个意识形态问题,而有职称的大部分面临实际下转中的问题和顾虑,对转诊制度的认知影响着医生转诊意愿,是医生转诊行为的基础。因此,医疗机构和相关部门需要加强对于分级诊疗制度的宣传力度,不仅针对患者[4],更要针对医务人员,可以通过持续性的培训提高了解程度[5]。
3.2 提升基层医疗水平,提升下转认可度和执行力
基层医疗质量的保障才能保证下转接得住,解除上级医生及患者下转的后顾之忧。英国和美国的转诊制度能够有效实施都是基于强大的基层医疗服务能力[6]。虽然近年来我国越来越重视基层医疗机构的发展,提供了相关政策支持,基层服务能力有所提升[7],但人才和服务能力仍有待提高。在现阶段基层优秀全科医生人才紧缺的背景下,调度大中医院的优质医学人才和医疗资源向县域医疗卫生服务机构分流是短期内达成目标的有效手段[8]。
3.3 信息共享
患者信息充分共享是确保治疗衔接的基础。上下级医疗卫生机构联结不紧密,容易出现机构间互相推卸责任的问题[2],从而产生医疗纠纷。通畅的转诊渠道使得基层医务人员转诊患者以及接受下转进行康复治疗患者的流程更加便捷,一方面转诊工作不再繁琐,节省了大量时间;另一方面基层医疗机构也可以更加顺利接受进行康复治疗的患者[5]。
信息化建设落后是约束向下转诊的难点,可以建立基于居民健康档案的转诊信息共享平台,实现居民与医生之间、不同医院之间的信息互通[9]。打破信息孤岛,充分信息共享是确保转诊渠道通畅的基础,也是实现上下级连续治疗的有效保障,既有利于医生对患者的诊疗和后续管理,又避免了产生重复的检查费用,从而有效解决“看病难,看病贵”的问题。
3.4 完善转诊标准,畅通转诊渠道
logistic回归显示,明确的转诊标准使医务人员的转诊意愿提升1.026倍。目前安阳市已在积极推动医共体、城市医疗集团及医联体的建设,但医疗机构间没有明确的转入和转出病情评估标准。陈勇等[10]在按疾病诊断相关分组支付方式下分级诊疗现状与策略研究中发现,我国各地结合自身实际情况,建立了形式多样的双向转诊模式,导致我国各地的转诊标准不一致,整个转诊体系较为混乱,基层医生无法明确或诊治的患者,有的未按流程上转,出现未给病情严重的患者预留床位,容易造成纠纷事故。缺乏明确的病情转出标准,上级医院医生或因科室床位使用率、或担心基层医疗技术水平低、或担心过程中病情突变出现问题等造成下转难以实现。
3.5 发挥医疗保险制度在双向转诊中的导向作用
回归分析表明,对于有医保的患者,医务人员的下转意愿更强(OR=2.084),也一定程度上反映了按疾病诊断相关分组支付的改革起到了一定的引导和调节杠杆的作用。本次调查结果也显示患者院内纠纷风险是医务人员愿意下转的正向因素,与李文敏等[11]研究结果一致,将患者下转可以改善由于医疗费用产生的纠纷风险。政府应进一步发挥医保政策在双向转诊中的调控和导向作用。
3.6 建立与分级诊疗配套的激励机制与监督体系
回归结果显示,医生下转患者的意愿是其他岗位的49.5%,说明患者病情减轻稳定后医生工作负荷减轻,而护理及医技岗位受病情影响较小,也一定程度上反映临床的收入分配机制更倾向于医生。我国目前医院大都采用收支差的医生收入分配方式,以出院患者总收入等获利性指标为绩效考核标准,缺少政策相关的公益性指标,使之为了满足自己的物质需要而减少患者下转[12]。必须建立与双向转诊配套,进而通过明确的利益分配与激励机制促进医生对患者进行合理转诊。本研究建议二级以上院方需要正视经济损失与额外劳动量[13],改进考核模式,将政策要求融入医院目标,将转诊人数、慢性病下转总人数等战略性衡量指标纳入考核范围,并提高此类公益性指标权重,按指标表现和得分给予战略性酬金[14-15]。地方政府对双向转诊工作制定相关政策,进行综合协调,建立双向转诊监管考核机制,出台相应考核标准,将上级医院转入基层医疗机构患者的下转率、平均住院费用和住院日、患者满意率等作为重点考核内容,从管理层面上推动双向转诊的开展[16]。
本研究的创新性在首次将正交试验设计运用到该学科领域,同时也存在一定的局限性,抽样地区存在偏倚,调查对象的代表性可能受到一定程度的影响,后期将进一步扩大研究范围,选择更合理的抽样方法进行调查。
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