李艳，桑迪，曹雪梅
1. 广州中医药大学第四临床医学院，广东 深圳 518000；
2. 深圳市中医院，广东 深圳 518000
耳鸣是指在没有受到外界刺激的情况下，以自觉耳内或头颅鸣响为主要特征的一种主观感觉，常伴焦虑抑郁、失眠等情志症状，是耳科三大难症之首。耳鸣的发病率呈现逐年递增的趋势[1]。耳鸣病因病机复杂，西医尚未有明确有效的治疗方案[2]。而针刺治疗耳鸣历史久远，疗效可观。基于临床实践，曹雪梅主任认为肝郁型耳鸣源于情志不遂，肝气郁结，气机阻滞，阴阳升降失调。提出基于调肝疏情法，以电针晕听区联合身心干预治疗（以下简称“身心一体化治疗”）肝气郁结型耳鸣。
肝气郁结致病一直以来是指导中医治疗耳鸣的重要理论。在《素问·六元正纪大论》中首次提出“木郁之发……甚则耳鸣眩转”的理论观点，指出耳鸣与肝气密切相关。肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，情志不畅使得肝木之气郁结，气机阻滞，引起阴阳升降失调，而致耳鸣。此后，历代医家在此观点上对耳鸣病机进行了阐述。《景岳全书·耳病源流》云“耳者，总气闭不通耳”，“气闭者……或患怒，或因忧郁，气有结而然。”明确表示肝胆为实证耳病之源，可见肝气郁结是耳鸣的重要病因，也是临床较为常见的证型。现代医学研究发现，前额叶皮层与人的情绪波动具有相关性，而耳鸣患者前额叶皮层的部分脑区明显更加活跃[3-4]。实际临床中，耳鸣作为一种异常刺激也常会引起诸多不良情绪，一旦人体不再能消化处理这些负面情绪时，情绪障碍则应运而生。异常的负面情绪既是耳鸣的产物也是耳鸣发病的重要危险因素，两者恶性循环，使得耳鸣之症迁延难愈。由以上分析可知，肝气郁结型耳鸣源于情志不畅使得肝木之气郁结，气机阻滞，进而影响阴阳平衡，上扰耳窍，则现耳鸣。故情志不遂、肝气阻滞是该类耳鸣的关键病机。
《素问·举痛论》[5]曰：“百病生于气。”肝为气机调节之枢纽，被称为“万病之贼”“传病之源”。《素问·灵兰秘典论》云：“肝者，将军之官，谋虑出焉。”明确肝的生理功能即调和气血，协调脏腑阴阳。若肝郁气逆，气血不和，脏腑机能必乱，邪气自内而生；
卫外不固，邪易由外而袭，内伤外感，诸病丛生。张珍玉教授通过数十载的经典研学及临床实践，进一步证实了“调肝可治百病”的经验理论，并强调“身心一体观”的治疗理念[6]。肝主疏泄，畅情志，通达全身气机。《素问·五常政大论》[5]有“发生之纪，是谓启陈，土疏泄，苍气达，阳和布美，阴气乃随，生气淳化，万物以荣。”的论述。可见人的生发之机主要仰赖于肝气疏泄之功。肝郁型耳鸣患者时常情志不遂，破坏肝的疏泄、生发功能，导致气郁血塞，故而治疗上当以调肝为先。肝藏血，可调节入耳血量。《素问·五脏生成篇》[7]曰：“人卧血归于肝，目受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”可见耳受血才能闻声。耳窍的血流量会随着自身机能和外环境的变化而变化，所以只有先保证肝血充沛，才能使阴血上奉清窍，养耳聪灵。《理瀹骈文》中提到“情欲之感，非药能愈；
七情之病，当以情治”，明确指出调畅情志是治疗情志疾患中必不可少的一环。血液作为精神及情志活动的物质载体，调节着人的精神、情志活动。“肝藏血……人静则血归于肝藏”“肝藏血，血舍魂”“肝藏魂，助心神，故出谋虑”，也都表明肝与精神情志活动密不可分。《灵枢·邪气脏腑病形》云：“十二经脉三百六十络，其血气皆上与面而走空窍……其别气走与耳而为听。”综上，肝统括气和血，故针刺治疗耳病时以调肝之法、和气血之本，同时疏情以安定五志、平和五脏，共利耳病辨治以克本，形神兼备，是谓上工。
2.1 电针晕听区治疗耳鸣晕听区（耳尖直上1.5 cm处，向前后各引2 cm 的水平线）位于头部，是焦氏头针中的一个头针刺激区，相当于听觉中枢（大脑皮质颞上回中部）在头皮上的投影，内有耳颞神经和枕大神经的分支，主治耳鸣、皮层性听力障碍、幻听等[8]。电针晕听区不仅可以明显改善耳鸣症状，且可改善患者的精神情况及生活质量[9]。从中医学角度来看，电针晕听区治疗耳鸣疾病充分利用了“耳者，宗脉之所聚也”理论，针之可疏肝清窍，调和气血，平衡阴阳，有效缓解耳鸣诸症。根据现代医学研究表明，在晕听区进行头针治疗，通过捻转手法，增强听觉中枢的神经反射刺激，可以明显改善内耳迷路淋巴循环功能，减轻水肿，缓解内耳末梢氧供应[10]。同时，电针晕听区可通过扩张大脑皮层血管而改善血液循环，进而提升供血供氧以良性调节中枢神经功能[11]。
2.2 身心干预治疗耳鸣身心医学是研究心理因素与人体健康、疾病之间关系的科学。始于十九世纪，以二十世纪三十年代美国《心身医学》的创办为标志。随着人们生活质量的提高，逐渐成为现代医学的重要分支。近年来，各国指南、专家共识及临床研究结果显示，耳鸣常伴有不同程度的心理情绪问题，这对患者的治疗疗效、生活质量以及预后产生了不可忽略的影响[12-16]。因此，在耳鸣缺乏明确治愈手段的情况下，注重患者身心一体化治疗是其核心，及时有效的心理疏导及干预是治疗过程中的重要环节。中医学强调整体观，认为人是自然、社会和思维高度融合的生物。《黄帝内经》提出“形与神俱”的健康观[5]，阐明人的精神活动与机体具有高度统一性，认为疾病的发生、发展和转归与精神活动息息相关。
广州中医药大学第四临床医学院针灸科最新引进的心身整体评估干预系统（PEM-D）是中西医高效结合的智慧结晶，其依托现代3D 医学理论体系，将临床医学、心理学、中医学技术方法与云计算完美结合，形成生物医学诊疗、心理评估干预、中医心身整体调理三位一体新模式，开创临床疾病心身整体诊疗与心身整体护理新内涵、新标准、新规范。该系统拥有多维多级心理促进及干预体系，可根据患者的心理测评结果及时给出个性化的多维多级网络版心理健康干预方案，其中包含的松弛疗法、音乐治疗、呼吸疗法、冥想治疗等在各类情绪问题的诊治中发挥了重要作用[13，15]。及时准确的心理干预不仅能减轻耳鸣[17]，还能通过身心疏导、调畅情绪来改善其相关的不良心理情绪问题，促进机体内脏与情绪、行为的良好协调[18-19]，增加患者对疾病治疗的信心。
艾某，男，36岁。主诉：左耳耳鸣间作10年余，加重15 d。现病史：患者左耳鸣间作10 年余，15 d前出现耳鸣加重，呈持续性，安静时明显，无堵塞感，自诉无明显听力下降，平素工作压力大，纳可，眠差，早醒明显，二便调。量表评估：就诊当天测耳鸣评价量表（TEQ）11 分、耳鸣残疾量表（THI）70 分（功能性22 分，情感性28 分，严重性20 分）、焦虑自评量表（SAS）58 分，抑郁自评量表（SDS）54 分， 世界卫生组织生存质量测定量表简表（WHOQOL-BREF）10 分。辅助检查：纯音听阈测定未见听力下降。中医诊断：耳鸣（肝气郁结型）；
西医诊断：特发性耳鸣。治法以调肝疏情，清窍聪耳为法。取穴：患侧晕听区、听会、翳风、听宫，双侧太冲并随症加减配穴。操作：主选25～40 mm、直径0.30 mm 规格一次性不锈钢毫针，进针前穴位皮肤碘伏消毒，采用单手进针法，提插捻转得气后，择晕听区首尾两针连接电子针疗仪，选用疏波，电流强度以患者感觉适宜为度，留针治疗25 min。每周一行针治疗1 次，4 周为1 个疗程。配合PEM-D 心身整体评估干预系统每天行身心干预治疗。
治疗1个疗程后复诊：患者心情愉悦，诉耳鸣及焦虑、失眠等不良情绪问题均明显减轻。再次量表评估：TEQ 9 分，THI 46 分（功能性16 分，情感性8 分，严重性14 分），SAS 43 分，SDS 46 分，WHOQOL-BREF 10 分。根据量表结果显示，患者耳鸣严重程度、致残程度、焦虑抑郁分值均有明显下降，量表评估患者身心状态明显好转，与实际临床情况相符。
按：本例患者由于平素工作压力大，情志无所宣泄，肝气郁结，耳窍不聪，故见耳鸣。治疗时以调肝疏情为基准，泻肝经原穴太冲、电刺激患侧晕听区，共奏调肝清窍、调和气血之功。听会属足少阳胆经，针刺以气通内耳、疏通耳窍；
翳风穴是针灸临床中行气开窍之要穴，属手少阳三焦经，乃手足少阳之会，针之有聪耳通窍之效；
听宫属手太阳小肠经，是手太阳经、手足少阳经的交会穴，具有聪耳安神的作用。此三穴刺之还可改善耳鸣残疾程度，促进康复[20]。此外，患者在接受针刺治疗的同时，配合PEM-D 进行合理且便捷的个性化网络版心理健康干预，不仅提高了患者依从性，并且使患者对病情有更为全面而客观的了解，这对其减轻或消除心理情绪等问题发挥了事半功倍的重要作用。本案中西齐驱，身心同治，仅行针4次便较大程度地改善了困扰患者十余年的耳鸣顽疾，同时降低了患者的治疗成本，获得患者极大认可。
在快节奏的社会环境下，压力、紧张、焦虑、抑郁等各种不良情绪逐渐充斥着我们的生活，容易形成“郁-病-郁”的恶性循环，使得情志病趋向大众化，致使很多疾病趋于年轻化。本研究基于调肝疏情法，采用身心一体化的高效治疗模式，通过刺激穴位疏肝清窍、调节气血，结合心理干预调整患者精神心理状态，内外兼修、平衡阴阳，在改善耳鸣症状、提高患者生活质量方面具有显著优势，为临床治疗耳鸣提供新的循证依据以及新的切入点，优化耳鸣治疗方案。
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