温莲聪，丘诗诗，范春
广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东 广州 510006
良性前列腺增生是以尿频尿急、夜尿增多、排尿困难及尿不尽感等相关下尿路症状为临床表现的男性慢性疾病，日久可引发急性尿潴留、泌尿道感染、肾功能衰竭等，严重危害患者健康[1]。目前，现代医学对良性前列腺增生的发病机制尚未完全阐明，临床上主要采用药物及手术治疗，其中药物治疗常需长期服药，且部分药物容易使患者出现头晕、乏力、体位性低血压、射精异常等不良反应；
手术属于有创治疗，对罹患本病的中老年患者存在一定手术风险[2]。中医将良性前列腺增生归属于癃闭、精癃范畴。良性前列腺增生的病理改变具有络病易虚易瘀、易积成形、久病入络的基本特征，现基于络病理论探讨良性前列腺增生的病因病机与治则，以期为良性前列腺增生的中医诊疗提供更多参考。
络病理论源远流长，早在《黄帝内经》中就明确提出“络”的概念。《灵枢·脉度》中“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙，”阐述了络脉分布循行、生理功能、病理特征及诊治之法等理论。汉代张仲景进一步拓展，在《伤寒杂病论》中论述了血痹、虚劳、癥瘕积聚等病机与络脉瘀阻有关，并首创了活血化瘀通络法和虫蚁搜剔通络法。清代叶天士集各家大成，在《临证指南医案》中提出“久病入络”“久痛入络”的观点，创立了诸多治络大法，如辛味通络和补虚通络等。
络脉是络病理论认识疾病的结构基础。络脉有广义、狭义之分。狭义之络仅为经络的络脉部分，包括别络、孙络、浮络等。广义的络脉，包括了经络之络与脉络之络，前者又称气络，是经脉支横别出的部分，具有运行经气，联系脏腑形体官窍，维持机体的功能活动的作用；
后者又被称为血络，是血脉的分支部分，可运行血液，渗灌濡养全身[3]。络脉是沟通内外的桥梁，既是气血汇聚之处，也是外邪入侵的通路和传变途径。结合络脉的结构特点、解剖位置以及生理功能来看，其相当于现代医学中的毛细血管、毛细血管网以及组织器官中的微循环结构[4]。中医将络脉功能失常及结构受损的自身病变称为络病，包括引起络脉病变的致病因素及其继发性脏腑组织的病理变化。络病是以络脉损伤为病理基础，气血瘀阻为病机特点，脏腑功能障碍为临床表现的一种疾病。鉴于络脉纵横交错、细小迂曲的结构特点，决定了络脉气血运行缓慢，导致络病易瘀易滞，故络病在临床多表现为病势缠绵、反复发作、久治不愈。
良性前列腺增生的发生发展是一个涉及多脏腑、多系统的动态演变过程，早期临床症状隐晦，随着病程进展，日久出现尿失禁、排尿困难，甚至出现尿潴留等临床症状。络病理论认为其病机核心当属本虚标实，以肾络空虚为本，络脉不通为机，湿热瘀浊为标。
2.1 肾络空虚为本中医认为五脏六腑皆有络，叶天士云：“凡人脏腑之外，必有脉络拘拌，络中乃聚血之地。”肾中存在的大量细小络脉称为“肾络”，肾络具有输布、弥散、渗灌、濡养的作用。肾为先天之本，主藏精，主生殖和生长发育，随着年龄的增长，会出现生理性肾气衰弱。《素问·上古天真论》云：“五八，肾气衰，发堕齿槁……八八，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极，则齿发去。”临床上发现良性前列腺增生多在男性40 岁以后开始发病，《素问·阴阳应象大论》曰：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣。”故年老肾气虚衰，络脉空虚是良性前列腺增生发病的根本原因。
现代医家结合解剖学知识将前列腺归属于精室范畴，认为精室为肾所属。《类经附翼》记载精室“居直肠之前，膀胱之后，当关元气海之间”；
《医学精义·五藏九窍》记载“前阴有精窍……精窍内通精室”。郭军[5]提出“脑-心-肾-精室”轴调控系统，认为精室在肾中精气作用下调控精窍、溺窍开阖。《圣济总录》所载：“肾精不足，气化不利，气不传化……水道不宣，故小便不通也。”前列腺内含有不断分支的管泡状腺、囊状腺以及排泄导管，前列腺外面还包绕着血管、淋巴和神经，他们共同形成的复杂通路与肾络细小迂曲的结构特点高度相似。若患者年老肾气虚衰，肾络空虚，藏泄失调，统摄无权，精室溺窍，开闭无序，则会出现尿频、尿急、尿失禁、排尿困难等临床症状。
2.2 络脉不通为机络脉是广泛分布于脏腑组织并通彻全身的网络系统，是脏腑内外通行气血、协调阴阳及交换信息的重要结构，也是维持机体正常运行的重要通路。络脉通畅是维持人体气血精津液正常流通及体内稳态的必要条件。基于络脉细小，结构迂曲而易受邪特点，故络脉瘀滞是络病的基本病理改变。对良性前列腺增生的患者而言，随着年龄的增长，病情的进展，肾气逐渐虚衰导致血液运行无力，停留身体局部而形成瘀滞，故瘀血阻滞、络脉不通是导致前列腺增生的关键环节。良性前列腺增生在组织学上表现为前列腺间质和腺体成分的增生，触诊可扪及增大的前列腺，此皆为瘀血阻滞、络脉不通的征象。张景岳云：“或以败精，或以槁血，阻塞水道而不通也。”前列腺局部气血不畅日久，致腺体组织进行性增大而引起膀胱尿液排出受阻；
瘀血作为病理产物，留滞络脉，阻碍新血生成和气机调达，进一步加重良性前列腺增生的症状，由此恶性循环。
2.3 湿热瘀浊为标除上述瘀血阻络外，湿热、瘀毒、痰浊等因素也是造成前列腺增生的重要病理因素，其中以湿热之邪最为常见。《诸病源候论》载：“小便不通，由膀胱与肾俱有热故也。肾主水，膀胱为津液之府，此二经为表里”。又云：“肾与膀胱俱热，热入于胞，热气太盛故结涩，令小便不通”。可见小便不通与湿热之邪密切相关。湿性黏滞重浊，易袭击阴位，其病多见于下部。前列腺位于下焦，居两股之间，在湿热之处，司水液代谢之职，易受湿热之邪侵袭。吕双喜等[6]通过文献整理发现，湿热蕴结是良性前列腺增生发病的重要因素，一方面肾气虚衰，膀胱气化失司致湿浊内生，久蕴不化，郁而生热，湿热之邪壅滞三焦，而出现尿频、尿道涩痛、灼热、口苦口干等湿热之象；
另一方面，饮食偏嗜，伤及脾胃，运化无力，加之情志内伤，肝失疏泄，气化不利，均可酿生湿浊，郁久化热，阻滞精室脉络而致小便不通。湿热浊毒既是病理产物，又是继发的致病因素，湿热蕴结不散，瘀阻下焦，造成水液难下而小便不利。此外，水湿内停，又易郁而化热，加重湿热程度，使得病邪愈发猖獗，形成恶性循环，导致症状加重。
络病理论认为良性前列腺增生是以肾络空虚为本，络脉不通为机，湿热瘀浊为标的临床疾病。叶天士言：“邪与气血两凝，结聚络脉。”其认为络脉之病，始于邪气入络，致气血凝聚于络脉，络脉不通，发而为病。在治疗上，“络以通为用”为络病基本治疗原则，临床常从补虚通络、活血通络、祛邪通络方面进行论治。
3.1 补虚通络良性前列腺增生形成络脉空虚的根本原因是年老肾气虚衰，气血营卫失司，精室络脉失充，故治疗应重视补虚通络，以补益虚衰的肾气及消除络脉不通形成因素。本病整体呈虚实夹杂的状态，患者多为年老体虚、络脉空虚，临床治疗需注意不可妄用攻伐通络之品，以免徒伤正气，加重病情，但因沉顽痼疾，结于络脉而难除，非攻拔之品不能去。叶天士云：“大凡络病，通补最宜。”故治疗上应通补兼施，寓通于补，补肾药与通络药同用，以达补而不滞、通而不伤目的。临床常用药物有黄芪、肉桂、熟地黄、淫羊藿、枸杞子等[7]。黄芪补气升阳、利水消肿，在《本经逢源》中记载黄芪有“补肾脏元气不足”和“而能通调血脉，流行经络”之效。现代医学研究发现黄芪的有效成分黄芪皂苷能够促进膀胱逼尿肌的收缩和尿道内口扩张开放，缓解尿道内口括约肌紧张度，改善排尿梗阻症状[8]。肉桂能温通阳气，使水津得肾阳的蒸动而运行，使小便自利。临床上发现黄芪与肉桂合用能有效抑制前列腺体积的异常增大和缓解前列腺增生的临床症状[9]。数据挖掘分析发现金匮肾气丸能够抑制良性前列腺增生[10]。临床研究发现金匮肾气丸在改善下尿路症状、提高患者生活质量等方面疗效良好[11]。
3.2 活血通络中医认为良性前列腺增生以肾气虚衰为根本，虚则无力推动血液运行，脉道滞涩而成血瘀。《医林改错》云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气必停留而为瘀。” 瘀血不去，新血不生。瘀血既是良性前列腺增生的病理产物，也是主要致病因素，贯穿于整个疾病过程，故临证之际尤重活血通络、化瘀生新[12]。现代药理研究发现活血化瘀药物不仅能明显改善血流动力学，降低血浆黏稠度，改善微循环，还能改善机体状态、抑制组织异常增生，达到治疗效果，维持其组织器官的正常生理功能[13]。临床上常用药物有牛膝、桃仁、红花、丹参、王不留行、川芎等。牛膝既可补肝肾，又能活血祛瘀、利尿通淋。《医学衷中参西录》记载牛膝：“原为补益之品，而善引气血下注，是以用药欲其下行者，恒以之为引经……通利小便，此皆其力善下行之效。”现代药理研究证实牛膝能促进局部微循环，减轻腺体局部的充血水肿，促使腺体软化和萎缩，从而达到治疗良性前列腺增生的作用[14]。文献研究显示治疗良性前列腺增生的核心处方以桂枝茯苓丸最为多见[7]。桂枝茯苓丸出自《金匮要略》，具活血利水之效，活血可以消散前列腺之癥积，利水可以改善下尿路症状。方中桂枝温通经脉，茯苓淡渗利水，与桃仁、牡丹皮、芍药共奏活血通络、祛瘀消癥之效，使闭塞不通之水道复行其职。
3.3 祛邪通络祛邪通络包括2 层含义，其一是指祛除湿热之邪而使络脉复通。中医认为湿热蕴结是良性前列腺增生常见的兼证，湿热蕴结于下焦，因其在下之势，当引而下之，使湿热之邪从小便出。因而，补益肾气前当先祛除湿热。若湿热邪气不除，贸然进补恐有闭门留寇之虞。临床常用药物有茯苓、泽泻、黄芩、车前子、篇蓄、瞿麦、苦参、黄柏等。通过网络药理学分析发现，茯苓-桂枝-泽泻药对可以作用于多个靶点、多个通路抑制良性前列腺增生[15]。现代实验研究表明黄芩、车前子具有抑制前列腺增生的作用[16-17]。其二是剔邪通络，指选用虫类药物借助其性善走窜、剔邪搜络的作用，治疗久病入络、血络痹阻之络病。吴鞠通云：“以食血之虫，飞者走络中气血，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破”。络病初期，病邪侵袭不深，草木类药物攻补尚可获效，若病久入络伤血，痼结难解，则需用虫蚁等血肉有情之物以剔邪通络。中医认为虫类药物能起到剔邪通络、攻逐顽邪的作用。叶天士曰：“每取虫蚁迅速，飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝着，气可宣通。”故临床上可适当选用如土鳖虫、水蛭、白僵蚕、蜈蚣、地龙、全蝎等虫蚁之品，以搜剔络中之邪。但需要注意，虫蚁之品药性峻猛，走窜搜络力强，对于良性前列腺增生久病年老体虚患者，需严格掌握虫类药剂量，不可滥用攻伐，以免徒伤正气。
综上所述，络病理论认为良性前列腺增生病机核心为本虚标实，以肾络空虚为本，络脉不通为机，湿热瘀浊为标。临床采用“络以通为用”治疗原则，多从补虚通络、活血通络、祛邪通络进行论治，通过通补泻兼施，以达补而不留邪，攻而不伤正的效果。
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