杜亚丽 付凯飞 王燕菊 张蓉 崔成文 蒋学兵
(1.中国人民解放军总医院第六医学中心 输血医学科，北京 100048；
2.中国人民解放军总医院第四医学中心 骨科医学部康复医学科)
跟腱组织作为全身承受应力最大的肌腱，急性跟腱断裂的发生率在人体所有肌腱中位于首位，由于该腱体仅由腓动脉供血，肌纤维一旦受损难以恢复，只能形成瘢痕愈合[1]。
急性跟腱断裂后严重影响患者的生活质量，增加社会的经济负担。
因此，促进跟腱损伤愈合、减少其并发症一直是相关研究的热点、难点。
富血小板血浆(platelet-rich plasma， PRP)是通过离心法从周围全血中分离出来的血小板浓缩物，可激活释放多种细胞生长因子和炎症调节因子，可用于肌腱治疗与韧带修复[2-4]。
但由于PRP 制备方法、治疗剂量、浓度及注射频次多样，导致PRP 在急性跟腱损伤治疗中的疗效仍存在争议，需要更多的实验研究探讨PRP 治疗急性跟腱损伤的有效性与安全性。
我们对国内外已发表的有关PRP 在急性跟腱损伤随机对照实验(randomized controlled trial，RCT)的文献进行了Meta 分析，为PRP 临床治疗急性跟腱损伤提供循证学依据。
1.1 纳入标准
研究类型为中英文已报道的临床随机对照试验；
临床诊断为急性跟腱损伤；
治疗方案:PRP 组患者在西医常规治疗上使用PRP 治疗，对照组患者采用常规急性跟腱损伤西医对症支持治疗。
1.2 排除标准
非RCT 研究、动物实验、综述；
慢性跟腱炎；
文献中的数据不完整；
文献中结局指标不一致。
1.3 检索策略
从建库至2023 年8 月在万方数据库、中国知网、维普数据库、中国生物文献数据库、中国临床试验注册中心、PubMed、Embase、Cochrane、美国临床试验注册中心进行检索。
中文检索关键词:急性跟腱损伤、急性跟腱断裂、富血小板血浆、随机对照、随机等。
英文检索关键词:acute achilles tendon rupture、platelet rich plasma、PRP、platelet-derived growth factor、blood platelets、platelet rich plasma、platelet activation、randomized controlled trial、randomized、placebo 等。
1.4 资料提取
阅读文献全文，摘录主要信息，包括作者、发表时间、性别、年龄、样本量、治疗干预措施、血小板浓度、白细胞浓度、剂量、随访时间、结局观察指标、不良反应等。
文献检索由2名研究者分别检索相关资料，若意见不同由第3 人进行评估。
1.5 文献质量评估
使用Cochrane 系统评价对纳入的所有RCT 研究进行质量评价，每篇文献分别采用“低度偏倚风险”“不清楚”“高度偏倚风险”分类评价。
1.6 结局指标
主要结局指标为疼痛视觉模拟评分；
次要结局指标为患者跟腱断裂评分、脚跟最大上升高度、小腿围、踝关节活动范围。
1.7 统计学分析
使用RevMan5.3 统计软件进行分析。
计量资料分析结果用均数差(mean difference，MD)或者标准均数差(standardized mean difference， SMD)和95%可信区间(95% confidence interval，95%CI)表示；
计数资料分析结果用优势比(odds ratio，OR)和95%CI 表示。
统计数据的异质性运用I2值来判断:I2＜50%时，则认为各研究间有同质性，故采用固定效应模型进行分析；
I2≥50%时，表示各研究间存在明显统计学异质性，则采用随机效应模型，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 文献检索结果
通过检索相关数据库共检索到文献3 100 篇，筛选步骤流程见图1。
最终纳入文献7 篇[5-11]，共包括421 例急性跟腱损伤患者，其中，富血小板血浆治疗组212 例，常规治疗组209 例，纳入文献的基本特征见表1。
纳入文献的质量评价结果见图2—3。
图1 文献纳入流程图Figure1 Flow chart of literature inclusion
图2 文献方法学质量评估示意图Figure 2 A schematic representation of the methodological quality assessment of the literature
图3 文献方法学质量评估占比图Figure 3 The portion of methodological quality assessment in literature
表1 7 篇纳入Meta 研究的文献基本信息Table1 Basic information of 7 articles included in the meta-analysis
2.2 Meta 分析结果
2.2.1疼痛视觉模拟评分
4 篇文献[5，9-11]记录了随访时间3 个月时的疼痛视觉模拟评分，PRP 治疗组140 例，常规治疗组127 例。
异质性分析显示χ2＝7.58，I2＝60%，P＞0.05，采用随机效应模型。
结果显示PRP 治疗组较常规治疗组没有显著降低疼痛视觉模拟评分(SMD ＝-0.44，95% CI:-0.94 ～0.06，P＞0.05)，见图4。
图4 PRP 治疗急性跟腱损伤的疼痛视觉模拟评分森林图Figure 4 Forest plot of visual analogue pain scale for acute achilles tendon injury treated with PRP
2.2.2跟腱断裂评分
3 篇文献[5，6，8]比较了PRP 联合常规治疗与单纯常规治疗对急性跟腱损伤患者跟腱断裂评分的差异，PRP 治疗组230 例，常规治疗组132 例。
经异质性检验(χ2＝7.67，P＜0.05)，各研究间存在异质性(I2＝74%)，采用随机效应模型进行Meta 分析显示，加用PRP 的治疗组较常规治疗组没有降低跟腱断裂评分(MD ＝-5.60，95% CI:-15.36 ～4.16，P＞0.05)，见图5。
图5 PRP 治疗急性跟腱损伤的跟腱断裂评分森林图Figure 5 Forest plot of achilles tendon fracture score for acute achilles tendon injury treated with PRP
2.2.3脚跟最大上升高度
2 篇文献[5，8]比较了PRP 联合常规治疗与单纯常规治疗对急性跟腱损伤患者脚跟最大上升高度的差异，PRP 治疗组116 例，常规治疗组105 例。
经异质性检验(χ2＝0.54，P＞0.05)，各研究间不存在异质性(I2＝0%)，采用固定效应模型进行Meta 分析显示，加用PRP 的治疗组较常规治疗组跟腱断裂评分无差别(MD＝-2.48，95% CI:-5.30 ～0.33，P＞0.05)，见图6。
图6 PRP 治疗急性跟腱损伤的脚跟最大上升高度森林图Figure 6 Forest plot of maximum heel rise height for acute achilles tendon injury treated with PRP
2.2.4小腿围
3 篇文献[6-8]记录小腿围，其中2 篇文献[7-8]记录小腿围的大小，1 篇文献[6]记录小腿围减少，无可比性。
2 篇文献[7-8]中PRP 治疗组32 例，常规治疗组34 例。
异质性分析显示χ2＝2.49，I2＝60%，P＞0.05，采用随机效应模型。
结果显示PRP 较常规治疗无差别(MD ＝1.14，95% CI:-1.56 ～3.84，P＞0.05)，见图7。
图7 PRP 治疗急性跟腱损伤的小腿围森林图Figure 7 Forest plot of calf circumference for acute achilles tendon injury treated with PRP
2.2.5踝关节趾屈活动范围
2 篇文献记录[7-8]踝关节趾屈活动范围，PRP 治疗组32例，常规治疗组22 例。
异质性分析显示χ2＝12.62，I2＝92%，P＜0.05，采用随机效应模型。
结果显示PRP 治疗无差别(SMD＝1.85，95% CI:-1.38～5.09，P＞0.05)，图8。
图8 PRP 治疗急性跟腱损伤的踝关节趾屈活动范围森林图Figure 8 Forest plot of ankle joint toe flexion range of motion for acute achilles tendon injury treated with PRP
2.2.6踝关节背屈活动范围
2 篇文献[7-8]记录踝关节背屈活动范围水平，PRP 治疗组32 例，常规治疗组22 例。
异质性分析显示χ2＝13.20，I2＝92%，P＜0.05，采用随机效应模型。
结果显示PRP 治疗没有增加踝关节背屈活动范围(SMD ＝2.61，95%CI:-0.95 ～6.17，P＞0.05)，见图9。
图9 PRP 治疗急性跟腱损伤的踝关节背屈活动范围森林图Figure 9 Forest plot of ankle dorsiflexion range of motion for acute achilles tendon injury treated with PRP
2.2.7安全性评价
4 篇文献[5，9-11]记录了不良反应，其中最常见的不良反应是注射部位轻微出血与肿胀，经对症治疗后所有不良反应均消失，PRP 组与常规治疗组2 组间不良反应比较没有差别(χ2＝2.455，P＞0.05)，见表2。
表2 纳入文献中不良反应发生情况Table 2 Occurrence of adverse reactions in included literature
研究发现血小板中含有300 多种生物活性蛋白，包括血管内皮生长因子(vascular epidermal growth factor，VEGF)、胰岛素样生长因子(insulin-like growth factor， IGF)、成纤维细胞生长因子(fibroblast growth factor， FGC)、血小板衍生长因子(platelet derived growth factor，PDGF)和转化生长因子(transforming growth factor，TGF)等等，肌腱损伤中应用PRP可以上调Ⅰ型胶原基因的表达刺激成纤维细胞和腱细胞增殖并增加胶原蛋白的产生[12-14]。
也有研究表明PRP 对肌腱和韧带再生没有影响，不同的PRP 制备过程和方法可导致不同的实验结果。
XU 等[15]在断裂的大鼠跟腱中移植胶原蛋白-肌腱来源的干细胞使用PRP 后3 周可检测到相对正常的肌腱组织，肌腱细胞呈纺锤形形态，沿肌腱纵向纤维组织分布。
相反，当不使用PRP 时可观察到松散的纤维组织。在兔子模型中，LYRAS 等[16]研究了PRP 对跟腱断裂的影响，与对照组相比，PRP 组在4 周时断裂的跟腱完全愈合。1 项人体研究发现PRP 治疗后关节活动度(ROM， research orthopedic movement)更好，患者能更早恢复运动[17]。
另1项研究报道了患者术后使用PRP 治疗6 个月时小腿肌肉力量更强[7]。
然而，有研究观察40 名急性跟腱断裂患者应用PRP 治疗疗效观察1 年后无明显优势[6]。
在FILARDO等[18]的回顾性研究中发现，PRP 在髌腱、肱骨外上髁炎、肩袖损伤中疗效显著，然而在跟腱损伤中效果不明显。
因此，迫切需要标准化的PRP 制备实验方案和应用方案明确PRP在不同肌腱病中的疗效[19]。
《自体富血小板血浆制备技术专家共识》推荐PRP 采集制备的首选方法为成分血单采机制备，可以保证血小板浓度高达(1 000 ～8 000)×109/L，红细胞浓度＜1×109/L，白细胞浓度＜1×108/L，可保证临床治疗时PRP 产品的质量[20]。
本文的Meta 分析显示，在常规治疗急性跟腱损伤基础上加用PRP 不能明显改善患者的疼痛视觉模拟评分、小腿围、踝关节活动度、跟腱断裂评分与脚跟最大上升高度。
但是，PRP 治疗并未增加不良反应发生。
本文Meta 分析的文章中PRP 治疗组对急性跟腱损伤的不同治疗效果可能源于治疗方案不统一，部分患者进行了外科手术，可能是手术技术影响了结果。
本文Meta 分析结果中，不同PRP 制备方法使得血小板浓度不同(2.2 ～6 倍)、PRP 治疗剂量不同(4 ～10 mL)、注射疗程不同、手术方案不同及疗效观察时间与疗效评估方法不同，PRP 的真正临床疗效仍然无法定论。
截至目前，尚无急性跟腱损伤患者应用统一规格的PRP 制品评价PRP 治疗的有效性与安全性的临床研究，与BOKSH等[21]的研究相比，本文分析的急性跟腱损伤患者的相关生物力学和临床结局评价指标更加全面。
但本研究也存在一定不足:1)纳入大部分研究样本量少且均为单中心研究；
2)不同的PRP 制备方法，使提取的PRP 血小板浓度与白细胞浓度不同；
3)PRP 注射剂量、时间、频次不同均可影响疗效对比；
4)入组患者疗效评估时间不同，效果不同；
5)评价跟腱损伤患者预后功能的评分系统不统一。
综上所述，PRP治疗相比常规治疗急性跟腱损伤患者，需要更多随机、多中心、大样本临床试验对比不同病情分级、不同PRP 剂量、不同治疗方案的疗效研究。
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