王海雄,宋鹏程,吴玉龙
甘肃中医药大学附属医院,甘肃 兰州 730099
项痹病属于中医学“痹证”范畴,是指颈部因正虚外邪入侵或劳损筋脉失养,导致的以头颈强痛、肩背部酸困重着或上肢疼痛麻木为主要症状的一种疾病,相当于现代医学的颈椎病[1]。随着智能设备应用的不断普及,颈椎病的发病率越来越高,且愈加年轻化,临床中随处可见因不良姿势或长期伏案工作而导致颈部不适前来就诊的患者,中医药治疗技术在防治颈椎病方面具有高疗效、低成本、不良反应少、易于操作等优势,临床应用价值高,已广泛应用于临床。
宋鹏程主任医师系甘肃省名中医宋贵杰教授学术继承人,从事中医骨伤工作30余载,秉承了其父宋贵杰教授的理论经验,并创新形成了一套成熟有效的治疗骨伤科疾病的临床诊疗方法。宋鹏程主任医师现为中华中医药学会学术流派传承分会第一届委员会委员、第四批甘肃省老中医药专家学术经验继承人,宋氏正骨科主任,平乐郭氏正骨流派二级工作站负责人,甘肃“宋贵杰正骨手法研究室”主任,宋贵杰教授学术思想继承人,擅长运用正骨手法及中药外用防治颈肩腰腿痛等疾病。笔者有幸侍诊左右,受益匪浅,现将宋主任治疗项痹病经验总结如下。
中医学典籍中无项痹之名,将其归属于“痹病”范畴。《素问·长刺节论》曰:“病在骨,骨重不可举,骨髓酸痛,寒气至,名曰骨痹。”《灵枢·大惑论》中记载:“故邪中于项,因逢其身之虚……入于脑则脑转。脑转则引目系急,目系急则目眩以转矣。”[2]宋鹏程主任医师归纳经典中与项痹症状相似的条文,总结项痹病的病因有:正虚禀赋不足、外邪入侵、年老肝肾亏虚、劳逸不当、饮食不节、跌仆外伤[3]。《诸病源候论·风湿痹候》中记载:“由血气虚,则受风湿,而成此病。” 正虚禀赋不足,营卫不固,颈项部受风寒湿之邪侵袭,加之脾胃虚弱,运化不及,则易发为项痹[4]。《中藏经·论肉痹》所言:“肉痹者,饮食不节,膏粱肥美之所为也。”过食肥甘厚腻,触伤脾胃,或年老肝肾亏虚,颈项部筋脉失养,经筋失润,则易出现肌肉失去活力,筋结条索满布,发为疼痛[5]。以上病因在不同情况下可相互转化引起经络痹阻不通,发为项痹病。
2.1 “三步二位五法”理筋手法“三步二位五法”是在甘肃省名中医宋鹏程主任的父亲宋贵杰教授所创立的“拔伸旋扳”正骨手法基础上,结合当代颈椎病发病特点和临床经验总结出的一套适用于颈部疾患的正骨手法[6-7]。“三步”包含准备放松、理筋治疗和治疗后的整理手法;“二位”包含俯卧、端坐两种位置;“五法”是包含“拔伸旋扳”“旋转提拉”等五种关键正骨手法的理筋治疗技术[8]。
2.1.2 理筋治疗手法理筋治疗手法是治疗项痹的重点手法,包括拔伸旋扳法、提端摇晃法、牵引按压法、旋转复位法和拔伸牵引垂直按压法[10]。
拔伸旋扳法:患者取俯卧位,使头颈肩部伸过床头,嘱助手双手分别按压患者双侧肩部从而固定患者头颈肩部,施术者蹲下脚踩治疗床固定姿势,右手置于患者枕部,左手扶住患者下颌,双手同时发力先水平牵引后向下按压,以颈椎中轴线为轴,左手缓慢向上扶起患者下颌,右手向外按压颈枕部,待有紧绷感时稍用力斜上提,一般听到弹响声后结束手法,右侧采用同样操作方法,此手法安全且可行性高,并能纠正颈部小关节紊乱,松解双侧斜角肌[11]。
提端摇晃法:患者取端坐正位,施术者站于患者正后方,双手虎口分开,拇指顶住枕部或风池穴,其余四指托住下颌部,双手向上提端,同时手腕立起,双前臂用力下压患者肩部,提端颈部的双手腕做回旋运动6～7次,在持续提端下做颈部前屈,后伸各3次,将患者头部在屈曲时旋转向左或右侧。以左侧为例,右手扶住颌下将左手抽出,同时利用术者右颞顶部顶住患者头部,肩部顶住前额,在持续牵引下,用左手拇指指腹沿左侧颈夹肌走向,自上而下捻揉至肩部,同时右手搬动下颌,向右侧旋转颈部。相同手法对侧再做1次即完整手法。此手法的目的是松解颈部肌群,牵引颈椎,缓解颈部压力[12]。
牵引按压法:患者取俯卧位,使头颈肩部伸出床头,嘱助手双手分别按压患者双侧肩部从而固定患者头颈肩部,施术者蹲下脚踩治疗床固定姿势,右手置于患者枕部,左手扶住患者下颌,双手用力向前做水平牵引,同时将右手拇指下移按在患者颈部棘突部,依次缓慢向下按压棘突,3～5遍后结束手法,此手法的操作目的是在颈椎牵引下按压棘突,从而纠正患者颈椎曲度。本手法可以和拔伸旋扳法配合操作[13]。
旋转复位法:患者取端坐正位,施术者站在患者正后方。以右侧为例,用右肘窝放在患者颌下,左手托住枕部,轻提并做颈部旋转运动2～3次,然后上提牵引颈部,并使其屈曲10°,牵引的同时将患者头颈各旋至有固定感时,右肘部再稍加用力右旋颈部,此时即可听到弹响声,做完右侧后,以同样手法向左侧旋转复位1次。本手法应用时应稳准柔和,不可粗暴,旋转适度,不可过大,可纠正颈椎小关节错位[14-16]。
拔伸牵引垂直按压法:患者取俯卧位,助手双手握患者颈枕部和下颌部,提前嘱患者配合医者按压呼气,施术者双手叠掌从患者颈部逐渐向下按压至胸椎中段,此手法为颈胸椎通调,可舒缓背部和颈部肌肉,改善颈部曲度[17]。
以上手法根据患者临床症状、影像辅助检查及患者特殊情况选择2～3类手法操作。
2.1.3 结束整理手法结束整理手法为整个手法的最后,患者取俯卧或正坐位,在颈部使用包括劈法、散法、拍法、拿法及归合法等,上肢部采用揉法、抖法等手法,其目的为进一步解除肌肉痉挛,改善局部气血循环。待患者起身后,嘱患者双手交叉抱头,施术者双手自患者腋下向上交叉固定,嘱患者放松后仰,术者突然双手向上用力对胸椎进行拔伸,可听到清脆响声,此法为胸椎拔伸法,意在患者颈部治疗后使其全身放松,减轻脊柱压力,加强颈部手法治疗作用[18]。
2.2 敦煌消痹贴外敷敦煌消痹贴是配合宋氏正骨手法所使用的中药外用方法,是宋贵杰教授潜心研究敦煌医学医书并经过多年临床经验总结的经验方,由花椒、透骨草、伸筋草、麝香等药物组成,具有温经通络、活血化瘀、消肿止痛以及祛风除湿的功效[19-20]。具体操作方法:将敦煌消痹贴药物磨研成粉,加入适量白酒及陈醋搅拌成糊状,将药依据患者身材做成直径约15 cm的圆形药饼,贴在颈部疼痛部位,再用TDP红外治疗仪直接照射在距药饼约 20～30 cm处,热度以患者能忍受为度,每次治疗 60 min,每天1次,10 d为1个疗程。该药物可以通过热力扩张颈部皮肤毛孔,使药物的有效成分直达患处,同时患处在热量作用下,被敷贴部位会形成一种汗水难以蒸发的密闭状态,皮肤角质层含水量提高并软化膨胀呈多孔状态,此时药借热力,热助药性,因而能加速药物有效成分对患处的直接渗透,在热力和药物的双重作用下迅速发挥温经通络、活血化瘀等功效[21-24]。
2.3 康复功能锻炼宋主任认为,项痹病的治疗“三分靠医生,七分靠患者”,医生通过正骨、针刺或敷药等方式治疗后,患者自我的康复功能锻炼是保证疗效的基础,如果患者能遵医嘱坚持做好功能锻炼,则疗效可以事半功倍。颈椎病的康复功能锻炼有两层意义,一是预防颈椎病的发生,二是防止颈椎病的复发。宋主任认为,颈椎的康复功能锻炼主要包含前屈后伸、左右侧屈、左右旋转、耸肩侧旋、对抗训练等五部分,在此基础上的传统功法训练和创新康复训练法皆是可取的,此五部分分别可以锻炼到颈后肌群、斜角肌、斜方肌、肩胛提肌、胸锁乳突肌等颈椎功能肌,增加颈部肌群的力量和平衡性,从而通过肌肉影响到椎体及韧带,达到“筋骨平衡”的目的[25]。
岳某,女,51岁,以“颈项部酸困疼痛2个月,加重伴右上肢麻木20 d”为主诉,就诊于甘肃中医药大学附属医院宋氏正骨科门诊。自诉曾于外院确诊颈椎病,但未行系统诊疗,平素长期低头伏案工作,20 d前因受凉加之劳累后出现右上肢麻木疼痛症状,主要临床表现:颈项部僵硬、疼痛,颈椎轻度活动受限,伴右上肢疼痛麻木,偶有头晕,无头痛,饮食可,睡眠一般,二便正常。门诊查颈椎正侧位、双斜位X线片示:颈椎曲度反弓、环齿间隙不等、颈椎退行性病变。宋主任颈椎查体:触诊颈项部肌肉僵硬,以右侧为甚,C3～C7各棘间、棘突旁开1 cm压痛(+),风池、风府穴压痛(+),颈椎功能活动受限,活动度:前屈30°,后伸15°,左偏20°,右偏30°,左旋45°,右旋15°;颈椎挤压试验(+),椎间孔挤压试验左侧(-)、右侧(+),臂丛神经牵拉试验(-)、右侧(+),旋颈诱发试验(+),Hoffmann征(-),余未见明显异常。
宋主任予中医诊断:项痹病(气滞血瘀证);西医诊断:神经根型颈椎病。治疗方案:(1)TDP红外治疗仪照射、敦煌消痹贴膏外敷;(2)行“三步二位五法”中拔伸旋扳法配合牵引按压法以松解双侧斜角肌、斜方肌,纠正颈部小关节紊乱,矫正患者颈椎曲度;(3)康复功能锻炼健康宣教:嘱其平素低头伏案工作时,每隔30 min起身活动颈椎,活动范围应从小开始,不可发力过猛;注意颈肩部保暖;(4)每周一、周三、周五门诊治疗,1周为1个疗程,共治疗4周。
3个月后复诊,诉偶有伏案工作后肩部酸困,颈部及右上肢疼痛麻木症状消失。后电话随访,未见上述症状复发。
按语:此患者为中年女性,长期从事低头伏案类工作,以颈项部酸困疼痛及右上肢麻木为主证前来就诊,结合专科查体及影像学辅助检查,中医诊断为项痹病,西医诊断为神经根型颈椎病,此类型患者较为多见,发病原因与长期不良姿势密切相关。宋主任认为,此类患者的治疗要点在于先以TDP红外治疗仪照射、敦煌消痹贴膏外敷以温经通络、活血化瘀,再以放松手法松解颈肩部粘连的筋膜及肌肉,最后以 “三步二位五法”理筋手法牵引并逐渐矫正其颈椎曲度,纠正小关节紊乱,达到“骨正筋柔,气血以留,腠理以密,如是则骨气以精”的治疗效果。另外,宋主任认为,健康宣教对本病有着举足轻重的效果,预防大于治疗,患者平素的颈椎功能活动对治疗效果的巩固也是极其重要的。
宋氏正骨手法起源于河南平乐正骨流派,经过宋贵杰教授和以宋鹏程为传承人的两代专家的不断总结和创新实践下,现已成为享誉陇原的骨伤学术派别。宋鹏程主任在临床中广泛运用“三步二位五法”治疗项痹病,临床疗效颇佳,广受患者信赖。“三步二位五法”是根据颈部骨骼、肌肉、筋膜的病理变化、生物力学特点所研究发明,该手法以中医传统正骨思想之骨正筋柔为指导,综合使用拔伸按压、顺摩逆按、顺拿逆推的方法,是适用于颈部骨伤疾病的一套高疗效、安全可行的正骨手法。
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