王上增 张北 王禛 马尚 阮张德阳 殷志颖朱云麒 胡昆鹏 程韶
1河南省中医院（河南中医药大学第二附属医院）关节科（郑州 450002）；
2河南中医药大学（郑州 450046）
膝骨性关节炎是骨科常见的慢性关节疾病，多中年以后发生，女性多于男性，60 岁以上人群70%、80 岁以上人群中约90%有骨性关节炎影像学表现，其中约30%有临床症状［1-2］。而目前用于治疗晚期膝骨关节炎比较成熟的方法便是全膝关节置换术（total knee arthroplasty， TKA），特别是多间室退变更为适合TKA［3］。当今全膝关节置换术越来越多，那么一台好的TKA 手术，需要有诸多的因素配合完成，但术前进行假体的选择，绝对是最重要的因素之一，为了分析不同假的体临床疗效，给临床提供参考，本研究选取2021 年6 月至2022 年6 月在河南省中医院应用PS 假体与CR 假体行TKA 治疗的患者64 例，随机分为对照组和观察组，每组各32 例。并比较临床疗效，现汇报如下。
1.1 患者选择标准 纳入标准：（1）确诊为膝骨性关节炎并达到TKA指征；
（2）髌股关节功能良好，后交叉韧带的结构以及功能正常；
（3）膝关节屈伸功能：屈曲＞ 90°，内翻畸形以及屈曲挛缩畸形＜ 15°；
（4）主要症状是膝痛、功能障碍，常规保守治疗6 个月以上无明显效果；
（5）年龄≥ 60岁；
（6）无严重内科疾病，如心肌梗死、脑梗死等；
（7）合并内科基础病，但控制良好，对手术无明显影响。排除标准：（1）类风湿等引起骨性关节炎伴有严重的骨质破坏及缺损；
（2）感染引起的关节炎；
（3）严重的骨质疏松症。本研究已获院伦理委会审批（伦理号：医院伦理审第1198-01号），所有患者均签署书面知情同意书。2021年6月至2022年6月我科共收治112例膝骨关节炎患者，其中64 例符合选择标准纳入研究。采用随机数字法将患者分为两组，每组32 例，其中观察组患者应用CR 假体行TKA，对照组患者应用PS 假体行TKA。
1.2 一般资料 其中观察组包括男8 例，女24 例；
年龄60 ～ 77岁，平均（65.7 ± 4.7）岁；
包括左膝18例、右膝14 例。BMI 21.6 ～ 26.8 kg/m2，平均24.1 kg/m2。病程2 ～ 10年，平均（5.53 ± 2.11）年。对照组包括男7 例，女25 例；
年龄60 ～ 75 岁，平均（64.1 ± 3.6）岁；
包括左膝15 例、右膝17 例。体质量指数22.7 ～27.1 kg/m2，平均24.9 kg/m2。病程2 ～ 8 年，平均（5.38 ± 1.58）年。两组患者性别、侧别、年龄、BMI以及病程方面比较，差异均无统计学意义（P＞ 0.05）。两组患者术前HGB、术前膝关节ROM、术前VAS评分以及术前HSS 评分比较，差异均无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。见表1。
表1 患者术前资料Tab.1 The preoperative data of two proup ±s
表1 患者术前资料Tab.1 The preoperative data of two proup ±s
组别观察组（n = 32）对照组（n = 32）t值P值HGB（g/L）129.88 ± 10.51 126.25 ± 8.49-1.517 0.134 ROM（°）75.13 ± 5.67 75.44 ± 10.08 0.153 0.879 VAS（分）8.25 ± 1.18 7.89 ± 0.95-1.362 0.178 HSS（分）61.72 ± 5.35 59.63 ± 5.31-1.570 0.121
1.3 手术方法 两组患者手术均由同一组医师完成，对照组患术前30 min 预防性用药，静脉滴注头孢唑林钠1 g，患者取仰卧位，麻醉生效后，上止血带，取膝关节前方正中切口约15 cm；
依次打开关节，切除部分髌下脂肪垫，切除增生滑膜组织，修整骨赘，松解周围软组织，切除半月板及前、后交叉韧带。置入股骨髓内杆，外翻6°，安置股骨远端截骨器，行股骨远端截骨，然后安置四合一截骨板，行股骨前后髁及斜面接骨；
以髓外定位法行胫骨平台截骨、髓腔成形，之后行股骨髁间窝成形，清理后隐窝骨赘，然后行软组织平衡。安装适合试模，检查力线良好，松紧适宜，选择合适型号的半月板衬垫，仔细冲洗关节后安装假体，待骨水泥彻底硬化后，修整髌骨并去神经化，再次冲洗关节，置引流管，缝合切口时滴入氨甲环酸0.5 g 止血，依次缝合切口后弹力绷带包扎。见图1。
图1 应用PS 假体行TKAFig.1 Application of the PS prosthesis for TKA
观察组患者应用CR 假体实施TKA，前期手术步骤与PS 假体相同，咬除增生骨质后，股骨远端外翻截骨，测量股骨假体型号，随后行股骨多面截骨，定位后分别行前后、上下斜面截骨，不用股骨髁间截骨。定位胫骨平台垂直截骨，参照平台外侧高点，截骨10 mm，后倾3°，保留后交叉韧带，髓腔成形，其后手术步骤与PS 假体相同。见图2。
图2 应用CR 假体行TKAFig.2 Application of the CR prosthesis for TKA
两组患者术后给予相同干预，均应用抗菌药预防感染，给予低分子肝素钙预防下肢深静脉血栓形成。术后第1 天即行踝泵训练、股四头肌功能锻炼，第2 天开始行髋膝踝关节主动屈伸训练，第3 天逐步下床活动。
1.4 疗效评价指标 （1）术前及术后3 d 检查血常规，计算手术前后HGB 差值，观察术后的血红蛋白（HGB）减小程度。（2）术后引流量。（3）术后住院时间。（4）术后7 d、14 d、45 d、3、6 个月、1 年膝关节ROM、VAS 评分及HSS 评分、膝关节最大前后移位。
1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计软件进行分析。符合正态分布的计量数据数据以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；
检验水准α=0.05。以P＜ 0.05 为差异有统计学意义。
2.1 手术情况 两组患者手术顺利，切口均愈合，未发生感染，无严重并发症出现。两组患者的手术时间、术后住院时间相似，差异均无统计学意义（P＞ 0.05）；
观察组术后引流量（78.70 ± 18.6） mL明显优于对照组（101.20 ± 21.83） mL，差异有统计学意义（P= 0.000）。见表2。
表2 两组患者手术时间、术后引流量、术后住院时间比较Tab.2 Comparison of operation time， postoperative drainage volume， and postoperative hospital stay between the two groups ±s
表2 两组患者手术时间、术后引流量、术后住院时间比较Tab.2 Comparison of operation time， postoperative drainage volume， and postoperative hospital stay between the two groups ±s
组别观察组（n = 32）对照组（n = 32）t值P值手术时间（min）76.53 ± 11.00 75.66 ± 9.27-0.344 0.732术后引流量（mL）78.70 ± 18.6 101.20 ± 21.83 4.438 0.000术后住院时间（d）13.81 ± 1.87 13.94 ± 2.08 0.253 0.801
2.2 患者手术前后相关指标 比较两组患者术前的HGB浓度相当，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性；
观察组术后HGB（97.59 ± 15.20）g/L、手术前后HGB 差值（32.28 ± 10.15） g/L，均优于对照组的（86.53 ± 11.70）、（39.72 ± 9.62） g/L，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表3。
表3 两组患者术前HGB、术后HGB、手术前后HGB 差值Tab.3 Preoperative HGB， postoperative HGB， and HGB difference before and after surgery in the two groups ±s，g/L
表3 两组患者术前HGB、术后HGB、手术前后HGB 差值Tab.3 Preoperative HGB， postoperative HGB， and HGB difference before and after surgery in the two groups ±s，g/L
组别观察组（n = 32）对照组（n = 32）t值P值术前HGB 129.88 ± 10.51 126.25 ± 8.49-1.517 0.134术后HGB 97.59 ± 15.20 86.53 ± 11.70-3.263 0.002 HGB减小值32.28 ± 10.15 39.72 ± 9.62 3.009 0.004
2.3 患者ROM 比较 比较两组患者术前ROM 差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性；
对照组术后7、14、45 d ROM（86.63 ± 7.53）°、（92.56 ±7.16）°、（98.72 ± 7.94）°均优于观察组的（82.00 ±8.45）°、（88.47 ± 8.42）°、（94.63 ± 5.49）°，差异有统计学意义（P＜ 0.05），两组术后3 个月ROM 差异无统计学意义（P＞ 0.05），后续仍具有可比性，观察组术后6 个月、1 年ROM（116.50 ± 9.53）°、（131.47 ± 10.30）°均优于对照组的（111.50 ± 10.1）°、（125.47 ± 9.54）°，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表4。
表4 两组患者术后活动度ROM 比较Tab.4 Comparison of postoperative ROM between the two groups ±s
表4 两组患者术后活动度ROM 比较Tab.4 Comparison of postoperative ROM between the two groups ±s
组别观察组（n = 32）对照组（n = 32）t值P值术前（°）75.13 ± 5.67 75.44 ± 10.08 0.153 0.879术后7 d（°）82.00 ± 8.45 86.63 ± 7.53 2.309 0.024术后14 d（°）88.47 ± 8.42 92.56 ± 7.16-2.096 0.04术后45 d（°）94.63 ± 5.49 98.72 ± 7.94 2.398 0.019术后3个月（°）102.66 ± 10.24 105.47 ± 9.53 1.138 0.260术后6个月（°）116.50 ± 9.53 111.50 ± 10.1-2.037 0.046术后1年（°）131.47 ± 10.30 125.47 ± 9.54-2.418 0.019
2.4 患者术后膝关节最大前后向位移比较 考虑术后7、14、45 d 膝关节软组织肿胀，未进行膝关节最大前后向移位测量，两组患者术后3、6、1 年两组患者膝关节最大前后移位相当，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表5。
表5 两组患者的术后膝关节最大前后向位移比较Tab.5 Comparison of postoperative maximum anteroposterior knee displacement between the two groups ±s，mm
表5 两组患者的术后膝关节最大前后向位移比较Tab.5 Comparison of postoperative maximum anteroposterior knee displacement between the two groups ±s，mm
组别观察组（n = 32）对照组（n = 32）t值P值术后7 d---术后14 d---术后45 d---术后3个月5.91 ± 1.33 5.47 ± 1.19-1.387 0.170术后6个月5.91 ± 1.23 5.47 ± 0.98 1.574 0.121术后1年5.97 ± 1.15 5.66 ± 0.865 1.229 0.224
2.5 两组患者VAS 评分比较 比较两组患者术前和术后7 d、14 d、45 d、3、6 个月、1 年VAS，差异均无统计学意义（P＞ 0.05）。见表6。
表6 两组患者VAS 评分比较Tab.6 Comparison of VAS scores between the two groups ±s，分
表6 两组患者VAS 评分比较Tab.6 Comparison of VAS scores between the two groups ±s，分
组别观察组（n = 32）对照组（n = 32）t值P值术前8.25 ± 1.18 7.89 ± 0.95-1.362 0.178 7 d 7.86 ± 1.31 7.27 ± 1.53-1.668 0.100 14 d 6.52 ± 1.00 6.18 ± 0.83-1.489 0.142 45 d 5.32 ± 0.46 4.98 ± 1.01-1.755 0.086 90 d 3.7 ± 0.96 3.27 ± 0.63-2.624 0.11术后6个月3.02 ± 0.45 3.19 ± 0.47 1.471 0.147术后1年2.32 ± 0.38 2.50 ± 0.51 1.626 0.109
2.6 两组患者HSS 评分比较 比较两组患者术前HSS 评分差异均无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性；
对照组术后7、14、45 d 的HSS 评分（70.5 ± 8.52）、（73.50 ± 8.53）、（78.50 ± 9.12）分明显优于观察组的（63.94 ± 7.10）、（68.47 ± 8.90）、（72.5 ± 9.53）分，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；
两组患者术后90 d 的HSS 评分差异均无统计学意义（P＞ 0.05），后续仍具有可比性，观察组术后6 个月、1 年的HSS 评分（89.47 ± 9.45）、（94.53 ±8.54）分，明显优于观察组的（84.47 ± 10.46）、（89.50 ± 9.44）分，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表7。
表7 两组患者HSS 评分比较Tab.7 Comparison of HSS scores between the two groups ±s，分
表7 两组患者HSS 评分比较Tab.7 Comparison of HSS scores between the two groups ±s，分
组别观察组（n = 32）对照组（n = 32）t值P值术前61.72 ± 5.35 59.63 ± 5.31-1.570 0.121 7 d 63.94 ± 7.10 70.5 ± 8.52-3.348 0.001 14 d 68.47 ± 8.90 73.50 ± 8.53-2.309 0.024 45 d 72.5 ± 9.53 78.50 ± 9.12-1.266 0.012 90 d 76.5 ± 9.41 79.50 ± 9.56-1.266 0.210术后6个月89.47 ± 9.45 84.47 ± 10.46 2.006 0.049术后1年94.53 ± 8.54 89.50 ± 9.44 2.237 0.029
临床对于PS 假体和CR 假体在TKA 术中的应用争论不休。CR 设计的支持者认为，保留PCL 可以提供更自然的膝关节运动学，改善本体感觉，增强固有稳定性［4］。而支持后稳定（PS 假体）的人声称，PS 设计允许更好的韧带平衡，更简单的手术过程，减少胫股负荷，和更可预测的运动学，PS 的凸轮/立柱系统可能更好地保持膝关节的运动学和长期功能［5］。
CR 假体保留了后交叉韧带，更少的股骨髁间截骨，也有助于减少术后出血量及术后引流量［6］。因此CR 假体较PS 假体更有利于伤口愈合及早期功能锻炼，同时降低了输血以及因失血导致心肺脑等器官损害的风险，对患者术后康复有重要意义［7-8］。从本研究结果也可以看出，CR 假体在手术前后HGB 差值及术后引流量方面明显优于PS假体。其中一个重要原因可能是由于PS 假体的髁间窝创面裸露，没有被骨水泥覆盖，从而导致骨创面渗血，即使填用明胶海绵，止血效果也欠佳［9］。而术后稳定性方面，膝关节最大前后向位移PS 假体和CR 假体相当。可能是因为PS 设计中，凸-柱结构有效地补偿了被切除的后交叉韧带［10］。这种凸-柱结构模拟后交叉韧带的功能，有很好的关节稳定作用，避免了股骨的前移，避免了屈曲时股骨的后方撞击［11-12］。
在手术时间、术后住院时间、术后7 d、14 d、45 d、3、6 个月、1 年膝关节VAS 评分、膝关节最大前后移位方面PS 假体TKA 和CR 假体TKA 无差异。在膝关节最大前后移位方面PS 假体TKA 和CR 假体TKA 无差异，说明两者均可以获得良好稳定性。
在膝关节活动度和HSS 评分方面，PS 假体在术后3 个月内明显优于CR 假体，相反，在术后6 个月到1 年，CR 假体明显优于PS 假体。说明PS 假体短期内获得良好功能，而CR 假体在相对远期时疗效功能恢复更佳，可能与CR 假体TKA 没有去除后叉韧带有关，屈曲膝关节时后叉韧带使股骨向后滚动，从而增加了膝关节的活动度。
后交叉韧带较其他膝关节韧带更为粗大，它能够约束胫骨向后过多移动、限制膝关节过伸、维持膝关节稳定［13］。有报道称TKA 术后2 年膝关节过伸在CR型TKA中发生的频率高于PS型TKA［14］。原因可能是老年患者后交叉韧带退变、术中损伤后交叉韧带或术后后交叉韧带松弛［15］。
CR 假体TKA 保留了后叉韧带，它可以缓冲膝关节运动时产生的应力，降低假体与骨之间的剪切力，后交叉韧带中存在机械感受器，它能让患者有更好的本体感觉，生活中有更好的运动体验，后稳定性更佳，防止脱位［16］。但是术前需评估后叉韧带功能，不适合运用于膝关节严重畸形（屈曲挛缩畸形＞ 20°）的患者，应用具有一定的局限性［17］。而且CR 假体增加了胫股关节之间的接触应力，使得半月板衬垫更容易磨损，磨损后产生的颗粒会引起骨溶解［18］。
PS 假体TKA 切除了后交叉韧带，术中更容易掌握屈伸平衡间隙，适用于膝关节畸形较重的患者［19］，截骨时可以适当多截一点点来增加关节屈曲度，PS 假体的凸轮结构使得具有更好的前后稳定性，当伸膝装置受损时可以应用这种假体。PS假体与骨界面高度匹配，运动时产生的应力多通过假体传导，假体与骨之间剪切力增加，导致假体松动风险增加。PS 假体术中较CR 假体去除更多的骨质，增加了翻修的困难［20］。
一般情况，当患者有较严重的内外翻或者屈曲畸形时，但是内外侧副韧带功能正常时，可以应用PS 假体。当膝关节内外翻畸不严重，并且后交叉韧带结构及功能良好，可以应用CR 假体［21］。两种假体在临床结果、运动学和生存率方面没有明显差异。因此，遵守手术指征和了解手术原则的差异可能比选择假体类型更重要［22-23］。
本研究纳入病例数量较少，随访时间较短，但是有报道指出这两种假体在10 年生存率方面无明显差异，PS 和CR 设计都有很高的成功率和良好的长期生存率［24］。还有报道PS 假体和CR 假体在1、5 年和10 年的整体功能改善没有差异［25］。
综上所述，CR 假体与PS 假体各有优缺点，PS假体早期临床效果好，而CR 假体长期临床效果更优。临床上可根据病人具体情况，选择一种合适的假体即可获得满意的疗效。
【Author contributions】WANG Shangzeng designed and wrote the article；
ZHANG Bei participated in the writing of the article；
WANG Zhen， MA Shang and RUANZHANG Deyang participated in the revision of the article；
YIN Zhiying， ZHU Yunqi and HU Kunpeng participated in the collection of case data， statistics， and organization of the article format. CHENG Shao was responsible for the quality control and proofreading of the article， and was responsible for the whole article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.
【Conflict of interest】The authors declare no conflict of interest.
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