郝莉 徐熙诺 杨子佳慧
【摘要】本研究探讨了一种针对中国自闭症儿童康复的音乐干预治疗（通过鲁道夫-罗宾斯〔Nordoff-Robbins〕音乐治疗技术、密集互动及游戏治疗的综合训练促进交流）手段，目的是对社会沟通技巧和语言能力受损的自闭症儿童进行有效的实践研究。在欧洲和英国，均有证据表明音乐治疗及其他干预技术综合运用在自闭症儿童康复训练中的有效性，但在中国缺少有效的临床实践证据。因此，这项研究是首次在中国文化背景下，将音乐治疗及相关的康复技术相结合的新型干预措施，进行了系统的实践探索。目前，国内自闭症康复人员培训中，这些干预技术在临床实践中是没有记载的。本文利用严谨规划的行动研究原则（动态方法论），旨在研究探讨如何在特殊教育领域及临床教育康复实践中对自闭症儿童实施有效的音乐综合干预。
【关键词】音乐治疗；
自闭症，音乐综合技术-模仿；
案例研究及分析
【DOI编码】10.3969/j.issn.1674-4977.2024.02.046
Research on Communication Development through Music Therapy for Children with Autism
HAO Li， XU Xinuo， YANG Zijiahui
（Shenyang Conservatory of Music〔Department of Music Technology， Music Therapy Teaching and Research Office〕， Shenyang 110000， China）
Abstract：
This study explores a music intervention therapy for the rehabilitation of Chinese autistic children （promoting communication through Nordoff Robbins music therapy techniques， intensive interaction， and comprehensive training in game therapy）， with the aim of conducting effective practical research on autistic children with impaired social communication skills and language abilities. In Europe and the UK， there is evidence to suggest the effectiveness of music therapy and other intervention techniques in the rehabilitation training of children with autism， but there is a lack of effective clinical practice evidence in China. Therefore， this study is the first systematic practical exploration of a new intervention measure that combines music therapy and related rehabilitation technologies in the context of Chinese culture. At present， these intervention techniques are not recorded in clinical practice in the training of autism rehabilitation personnel in China. This article utilizes the principles of rigorous planning and action research（dynamic methodology） to explore how to implement effective music comprehensive interventions for children with autism in the field of special education and clinical rehabilitation practices.
Keywords：
music therapy；
autism；
musical combination techniques-imitation；
case-study and analysis
0引言
自閉症，又称孤独症或孤独性障碍，是广泛性发育障碍的代表性疾病。此项研究的目的是确定音乐治疗-音乐综合技术（DCTM）对自闭症儿童语言/非语言障碍干预的有效性。10名年龄在5～9岁的自闭症儿童参与15周（2014—2015年）的音乐治疗技巧综合应用研究，使用动态方法论作为基础研究方法，音乐瞬间互动行为（语言/非语言）分析表（专门为此项研究设计）用来评估和解释音乐和非音乐的社交互动行为。结果显示，音乐综合技术应用对改善和提高自闭症儿童语言/非语言的互动行为有显著的效果。此项音乐治疗研究将以重复循环的方法揭示自闭症儿童语言/非语言交流行为在15周研究过程中的变化。
1音乐治疗
国内外音乐治疗体系和流派近百种，经过半个多世纪的临床实践，这些音乐治疗体系都在不同程度上取得了发展。英国著名的音乐治疗师威尔格伦（Wilgram）等人[1]对世界各国的音乐治疗体系和音乐治疗的流派进行梳理，并给出了具有代表性的五种不同音乐治疗模式的定义，分别包括：1）引导想象性音乐治疗（GIM1972）[2]，主要分布在北美洲、南美洲、大洋洲的国家使用，比较适用于成年人和老年人。2）分析导向性音乐治疗（AOM），该方法盛行于欧洲，适用人群多为成年人。3）自由即兴式音乐治疗（FIM1959），它是遍及全球的一种治疗方法，初始阶段是针对精神类疾病，随着研究深入拓展至儿童领域，包括自闭症、智力障碍和身体残疾。4）行为音乐治疗法（BMT），它是美国流行的一种音乐治疗手段，适用人群较为广泛。5）创造性音乐疗法（CMT），该方法流行于欧洲，初始阶段是针对儿童领域音乐治疗，随着后期发展年龄应用范围不断拓展，特别是老年人领域也有较多应用。
创造性音乐治疗法的创始人鲁道夫-罗宾斯（NordoffRobbins）等人将音乐治疗定义为一种以音乐为基础建立在音乐功能性上的干预措施，以此来满足个人的生理、情感、认知和社会需求。
布鲁夏（Bruscia）客观地指出音乐治疗普遍性定义很难找到，因为不同流派的音乐治疗对定义的使用和解释都有所不同，并将奥尔夫（Orff）音乐疗法和创造性音乐疗法（CMT）都归纳为即兴音乐治疗流派。在本文中，音乐综合干预技术主要的理论依据是鲁道夫（Nordoff）的即兴创作音乐治疗方法[3-5]。在过去近百年的时间里，鲁道夫（Nordoff）的即兴创作音乐治疗方法不断地扩大和完善其干预体系，即每个孩子都是以即兴音乐体验为核心，并最大限度地激发孩子们发挥沟通和社交的技能。
在沃里克（Warwick）[6]文献中，有一篇关于音乐治疗对自闭症儿童语言/非语言交际行为影响的文章，主要是研究与比较音乐教育和即兴创作音乐治疗法在早期教育中的应用。从音乐的角度来分析，鲁道夫-罗宾斯（Nordoff-Robbins）音乐治疗方法也常将中古时期音乐写作方法作为创作理论，例如以中国的五声调式创作的儿歌等。因此，鲁道夫-罗宾斯（Nordoff-Robbins）的不同理论基础创作的音乐可以对不同文化背景熏陶下的儿童产生不同的影响。
2中国音乐治疗在自闭症儿童领域中应用的现状
儿童自闭症临床特征是一系列复杂的神经发展障碍性疾病，影响儿童的社交、行为和交流方面的能力发展。对语言障碍和具有相同临床症状的儿童来说，音乐和乐器学习的训练不仅可以培养身体协调能力，还可以锻炼自我控制的能力。通过乐器的声音，如鼓、钢琴、铝板琴等特定的振动及表面的触感都能为儿童提供有声与无声的触觉和听觉体验[7]。小肌肉群的协调运动对于脑细胞的神经发育也是非常重要的[8]，可以激活脑细胞，促进脑功能的改善。在音乐、音乐游戏或乐器学习过程中的人际沟通可以提升自闭症儿童人际交往和社会适应能力[9]。石志敏等人[10]探讨了音乐疗法对自闭症儿童语言、情绪、行为、社交能力的影响，共纳入6篇随机对照研究，供300例儿童，结果发现音乐疗法可以改善自闭症儿童的情绪、行为，提高语言、感知觉和社交能力（P小于0.01）。徐帆[11]运用奥尔夫音乐疗法对8例4～6岁自闭症儿童进行康复训练，包括每周进行一次40 min的语言训练、律动训练等，共计9周。采用儿童孤独症评定量表评估治疗效果，结果发现儿童听从指令次数、目光交流次数、主动语言系数、微笑次数均较治疗前有所提高，CARS量表评分下降，差异有统计学意义，证明经过奥尔夫音乐疗法的康复训练可以提高自闭症儿童的语言能力、肢体协调能力。奥尔夫音乐治疗方法对于平衡破坏性行为及认知、语言、注意广度和情绪具有积极的作用。王冰[12]的一项研究论述了奥尔夫乐器、嗓音游戏和歌唱、动作和舞蹈、音乐剧等各个元素为自闭症儿童和世界搭建一座桥梁。在音乐干预过程中孩子们展现出的节奏、音程、旋律、肢体动作，甚至哭闹，治疗师用乐器和声音回应和模仿并进行引导。在个体/小组训练中，孩子们的人际互动、语言能力的发展、认知情绪的控制都得到综合性的改善。
自闭症儿童的核心学习需求。在自闭症早期的研究中，乔丹（Jordan）[13]指出，自闭症的社会交际障碍是在众多学习需求中尚未解决的问题。根据英格索尔（Ingersoll）[14]的研究记载，社会交际问题主要包括言语和语言，互动意识和多元化注意力等方面的发展。乔丹（Jordan）和鲍威尔（Powell）[15]指出，语言是教与学的一种特别重要的媒介，通过研究诠释了自闭症儿童的语言/非语言交流障碍的核心学习需求是通过何种途径提高并改善的。然而托特（Thaut）[16]提出了不同的观点，他认为语言/非语言交流问题对于自闭症儿童康复/教育十分重要，但是多元化（分享式Joint-attention）注意力障碍也应该是自闭症康复/教育及发展的核心之一。同时，在很多自闭症康复/教育的研究中发现，模仿和多元化注意力有着密切的关系。巴伦-科恩（Baron-Cohen）[17]发现自闭症儿童在自然的语言交流中，声音模仿和多元化注意力像一根纽带，缺一不可。从本质上讲，当自闭症研究涉及语言/非语言的交流能力时，研究的重要领域是包括模仿能力、主动意识、互动交流和多元化注意力的探索。因此，本文的音乐综合技术干预在实践教学中，也着重将模仿互动技术融合在康复/特殊教育环境中，促进和提高自闭症儿童的语言/非语言的交流能力发展作为干预治疗的重点。
3音乐综合干预技术的基础原理及音乐综合干预技术的目标领域
根据文献整理和音乐治疗方法的分析[18]，音乐治疗中的技术对于自闭症儿童的情绪、语言能力、肢体协调能力等都有积极的干预和改善。由于我国职业音乐治疗师的人数远远满足不了社会对自闭症康复/教育的需求，本文将简化音乐治疗技术并与其他干预技术融合进行临床应用实践。根据米勒（Miller）[19-20]等人的研究，归纳总结为音乐综合技术干预方法，实践中主要强调节奏型音乐，用大调创作或改编音乐；
歌曲的韵律、节奏图形用以反映目标词及基本满足语言和非语言交际的需求；
乐曲结构力求简单，限定词汇使用量，建议同一首乐曲/歌曲可以用不同的音乐风格来展示和使用，让孩子们在熟悉的旋律基础上，进行自由的创作和交流。
1）在音乐综合干预技术的实践中，模仿能力的应用是重要的组成部分，也是发展和改善自闭症儿童语言/非语言沟通能力的重要元素，同时也是康复治疗中的重要技巧之一[21]。模仿在儿童自闭症能力发展中的重要性是无可争议的。本文将模仿互动分为两大类进行详细的分析：声音模仿和肢体模仿。模仿是语言表達和发展的基础[22]。鲁道夫（Nordoff）和罗宾斯（Robbins）[23]的研究指出，在音乐治疗互动的过程中，自闭症儿童的社会参与性受音乐模仿的影响，也就是说声音模仿、旋律模仿、节奏模仿、器乐模仿都将影响自闭症儿童交流能力的发展和改善。同时，研究也指出旋律模仿的游戏对帮助自闭症儿童语言交流能力的发展有积极的影响，也是与孩子们建立相互信任关系至关重要的因素。
此外，戈尔德（Gold）[24]主张在自闭症儿童的教育中，肢体语言模仿可以利用镜像原理和移情的技术来拓展和强化沟通技能。而音乐中的模仿互动模式（基于镜像原理和移情技术）都以类似的方式对自闭症儿童进行干预治疗，并且孩子们接受程度高，其主要原因是基于音乐元素与儿童发展的相近性。在音乐综合干预技术实践过程中，实践者和自闭症儿童通过灵活多样的音乐活动/行为进行互动，并且使用镜像原理对自闭症儿童在互动过程中展现出的节奏、音程、旋律、肢体动作用声音或器乐进行回应或者肢体模仿。
可以确定地说，无论是音乐治疗师、音乐综合干预技术的使用者、家长或学校老师，模仿的应用对自闭症儿童都具有潜在的吸引力，是一个重要干预手段。
2）音乐综合干预技术的基本实践原则主要包括：①要发展并理解早期的沟通方式，例如意味深长的眼神交流、身体语言、面部表情、预感（预期/期盼）及言语互动。②要培养发声和声音（歌唱）模仿技能。③要提高身体模仿技能。
4研究方法
4.1研究对象
研究对象为年龄在5～9岁的10名被诊断为自闭症的儿童，无语言表达能力或非常有限的语言表达能力，在早期特殊教育中心/康复机构接受教育。在研究进行期间，不同时接受行为分析的治疗和其他早期的特殊教育研究干预。研究过程分为3个阶段：第一阶段职业音乐治疗师对10名自闭症儿童进行5周音乐综合技术干预治疗；
第二阶段，10名参与被治疗的自闭症儿童由特殊教育中心/康复机构的老师使用音乐综合干预技术进行干预治疗（5周）；
第三阶段，对接受音乐综合技术干预的10名自闭症儿童进行最后5周的干预治疗。整个研究进行周期为15周。
4.2研究设计
音乐综合技术干预治疗的一对一课程模式：
课堂活动所采用歌曲为《早上好》《问好歌》《这是什么》，结束采用《再见歌》。接受音乐综合技术干预治疗的研究对象，将会安排即兴器乐探索的时间、即兴创作、即兴演唱等，然后是《再见歌》。一对一的治疗/教育方式替代了群体的治疗/教育方法，因为前者可以更加深入洞察到个体沟通交流技能的发展，强化建立1∶1的互动关系。
4.3数据采集和分析
通过研究人员的自我反馈、录像分析结合音乐瞬间评估量表、课堂记录和教师反馈、系统观察和专家小组讨论方法对自闭症儿童在音乐综合技术干预治疗中的反应进行整体分析。例如，搜集节奏感强或旋律熟悉的歌曲对儿童语言和非语言刺激的反应。用音乐瞬间互动行为的评估方法对治疗课程中使用的音乐元素进行分析，并且通过录像回放分析儿童的肢体语言及其在不同情境中的特殊反应。
4.4设备及器具
音乐综合技术干预治疗设定在自闭症儿童早期教育中心（中等大小的房间，约50平方米），教室配备1台立式/三角钢琴，琴凳及2把座椅，2把吉他，4个手鼓，1台中音木琴和高音直笛及其他小件奥尔夫（Orff）打击乐器，数码摄像机。
5实践案例录像分析
这个实践案例的采集时间是2015年。小齐（小齐为接受治疗孩子的化名，在早期自闭症儿童教育康复机构接受治疗）是一名5岁小女孩，她的母亲和班主任告诉音乐治疗师，小齐总是低着头咬自己的手，特别是紧张的时候。小齐几乎没有语言，也从未和中心的任何一位老师进行过语言交流。在这个中心做康复的老师告诉音乐治疗师，小齐有重度的交流障碍并伴有轻微的肢体残疾，甚至有些中心的老师都没仔细看到过小齐的长相。在中心进行康复训练和学习的时候，小齐会一直牵着妈妈的手。
在本文记录的第一节音乐综合干预技术的实践课中，当时的小齐看起来十分紧张，低着头，身体看起来很僵硬地站在教室的中央（按照要求，上课之后小齐妈妈站到小齐视线范围之外的教室角落）。对于音乐治疗师来说，这是一个非常困难的瞬间，治疗师首先尝试着用很柔和的即兴和弦，在钢琴上边弹边轻轻地唱着小齐的名字来问好。随着反复地说唱着小齐的名字，她的身体开始有轻微的摆动，助理教师（助理教师为早期康复机构的教师）用声音很弱的、节奏鲜明的鼓点来配合着小齐轻微弱的身体晃动。随着音乐的反复，鼓励小齐身体晃动节奏的音量逐渐加强，渐渐地她抬起头，然后慢慢地靠近钢琴，身体似乎也逐渐地放松下来。音乐治疗师还是弹奏着相同的和弦，但是将唱词即兴地改为“小齐真棒”进行反复的说唱，试图引起她更加积极的回应。这种暗示性的呼叫-回应技术被音乐治疗师灵活地应用在课堂教学中。通过和弦的简单变化，重复着同一主题“小齐真棒”。看起来小齐面部的表情像是在微笑，而且已经将咬在嘴里的双手放下，并且轻微在身体两侧摆动。而且在不断重复的“小齐真棒”说唱中，她似乎也发出了“齐”和“棒”的发音，像是语气词的发音，很轻。这是一个非常鼓舞人心的时刻，因为不仅仅是发出了气声，而且还给了音乐治疗师一个大大的微笑，她的开心和快乐都写在了脸上。在后续的课堂实践中，小齐通过音乐综合干预技术的训练，特别是“呼叫-回应”技术的应用，小齐学会了清楚地表达自己的名字，并且咬手和肢体僵硬的问题都有所改善。在15周的干预治疗中，小齐的语言/非语言交流的能力有非常明显的起伏，通过音乐瞬间互动行为分析和录像反馈分析，她的交流能力是高-低-高的曲线分布。在5周音乐综合互动干预技术由助理教师实踐期间，小齐的交流能力有回落的现象。在征求小齐母亲同意之后，音乐治疗师邀请中心其他科目教学的老师一起对课堂录像进行回顾研究，并得出较全面的、积极的总结。音乐治疗师将小齐第一节课中的音乐瞬间互动行为分析表述及实践过程分析反馈（见图1）和治疗过程的课堂记录、教师反馈和自我反馈（见表1）作为范例来展示小齐的语言/非语言交流在音乐综合干预技术中的变化（见图2）。
6总结展望
小齐的案例研究显示，音乐综合干预技术中，语言、肢体模仿、呼叫-回应的技术对自闭症儿童语言/非语言交流能力的发展有着显著的影响。根据早教中心的老师和家长们反馈，参与治疗的孩子们的语言/非语言都在不同程度上有所提高，在其他科目学习中的变化，比我们在音乐瞬间互动行为分析量表中展现得还要多。另外，对康复中心的老师和家长进行音乐综合干预技术的培训也是需要重视的。在实践过程中，教师、治疗师和家长对音乐综合干预技术接受和态度的把握远比治疗技术还要重要。家长和早教中心的教师也越来越认识到音乐行为互动和音乐刺激的潜在吸引力及对自闭症儿童影响的重要性。康复中心的教师团队也需要改变观念，将音乐综合干预技术融入日常的教学中，积极推动自闭症儿童的康复进程。音乐综合干预治疗/技术方法必将以其适应社会需求的实用性而得到进一步的推广和发展。在未来的医疗、保健和社会生活中，音乐综合干预技术在自闭症儿童康复、特殊教育中以其特有的实用性、应用性功能更加契合孩子们的需求，并且让越来越多的特殊家庭和孩子受益。
【文献参考】
[1]DAVIS W B，GFELLER K E，THAUT M H.An Introduction to Music Therapy：Theory and Practice.Third Edition[J].American Music TherapyAssociation，2008：573.
[2]BRUSICA K E.Defining music therapy[M].USA：Spring House Books，1998.
[3]NORDOFF P，ROBBINS C. Creative Music Therapy：A guide to fostering clinical musicianship[M]. Barcelona：Barcelona Publishers，2007.
[4]NORDOFF P，ROBBINS C.Therapy in music for handicapped children[M].UK：Gollancz，1971.
[5]NORDOFF P. ROBBINS C.Therapy in music for handicapped children [M].New York：Barcelona Publishers 2004
[6]WARWICK A. Music therapy in the education service：Research with autistic children and their mothers[J].Routledge，1995：209-225.
[7]郝莉.音乐治疗在临床康复中的应用[J].沈阳医学院学报，2019，21（4）：369-373.
[8]蒋存梅.音乐心理学[M].上海：华东师范大学出版社，2016.
[9]于雪琴.残障儿童音乐治疗作用机制研究进展[J].中国康复医学杂志，2016，31（11）：1285-1288.
[10]石志敏，林桂红，谢清.音乐疗法对自闭症患儿情绪、语言、行为、社交能力影响的Meta分析[J].护理研究，2016，30（8）：922-926.
[11]徐帆.奥尔夫音乐疗法对孤独症儿童的疗效分析[J].黄河之声，2016（7）：125-127.
[12]王冰.奥尔夫音乐治疗方法对孤独症儿童的实践研究[J].医学与哲学（B），2017，38（1）：74-76.
[13] THURMAN S. Autism with Severe Learning Difficulties[J].British Journal of Learning Disabilities，2002，30（4）：267-268.
[14] INGERSOLL B.The Social Role of Imitation in Autism：Implications for the Treatment of Imitation Deficits[J].Infants & Young Children，2008：21.
[15] HOWLIN P.Autism and Learning：A Guide to Good Practice[J].Journal of Child Psychology & Psychiatry & Allied Disciplines，1998，39（2）：279-284.
[16] THAUT M.Rhythm，Music，and the Brain：Scientific Foundations and Clinical Applications[J].Journal of the american medical association，2005（24）：2130.
[17] BARON-COHEN S.Autism and Asperger Syndrome：The facts[M].UK：Oxford University Press，2008.
[18] EDGERTON C L. The Effect of Improvisational Music Therapy on the Communicative Behaviors of Autistic Children[J].Music Therapy，1994（31）：31-62.
[19] KAPLAN R.Music Therapy，Sensory Integration and the Autistic Child[J]. Music Therapy Perspectives，2002，22（1）：56-58.
[20] MILLER F P.Music and Brain：Amusia，Pitch（music），Rhythm，Tonality，Music，Therapy，Music Psychology，Absolute Pitch，Music Cognition，Musicology[M]. London：
Alphascript Publishing 2009.
[21]張倩，张雪玲，王海敬，等.音乐结合语言训练治疗儿童孤独症语言交流障碍的临床疗效观察[J].心理医生，2017，23（31）：40-41.
[22] PIAGET J.Play，Dreams，and Imitation in Childhood[M]. UK：Routledge，1951.
[23] NORDOFF P，ROBBINS C，HEYDE J，NOWIKAS S and LEVIN H.Greetings and goodbyes：a Nordoff-Robbins collection for classroom use[M].USA：Carl Filscher，1995.
[24] GOLD C.Special section：Music Therapy for People with Autistic Spectrum Disorder[J]. Nordic Journal of Music Therapy，2011，20（2），105-107.
【作者简介】
郝莉，博士，讲师，研究方向为音乐治疗与特殊教育。
徐熙诺，2020级本科生，专业为乐音与健康。
杨子佳慧，2020级本科生，专业为乐音与健康。
（编辑：于淼）
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