郭舒文 谢丽琴 林娟斌 郑碧月 朱凌燕 赖淑丽 张媚
（福建省漳州市医院，福建漳州 363000）
超低出生体质量儿指出生体质量<1 000 g，胎龄<37 周的早产儿，其对外界环境适应能力差，抵抗力弱，发病率和病死率高[1]。由于肺发育不成熟，机械通气是抢救超低出生体质量儿的重要措施，而呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associated pneumonia，VAP）是导致超低出生体质量儿死亡或者严重后遗症的常见原因。集束化护理是集合一系列的具有循证基础的护理措施，对某个难以解决的问题进行处理，是一种新型的系统性、综合性的护理模式[2]。目前已广泛应用于成人VAP 的预防。研究表明，新生儿VAP 可通过实施预防性护理措施而减少，这些护理措施包括喂养、吸痰、体位、口腔护理和呼吸设备等[3]。而国内预防新生儿VAP 的方法大多在成人的措施上进行修改，没有统一的流程和标准，也有研究采用集束化护理来预防早产儿VAP，但大都是针对新生儿及极低出生体质量儿的集束化护理措施[4-6]，而超低出生体质量儿体质量及孕周小，各器官系统发育较不成熟，比极低出生体质量儿的护理要求高，难度大。本研究通过对超低出生体质量儿采用集束化护理，探讨其对预防超低出生体质量儿VAP 的意义。
1.1 研究对象
选择2019年4月至2022年9月期间由某三级甲等医院产科转入NICU 的超低出生体质量儿作为研究对象。纳入标准：体质量750～1 000 g；
接受有创机械通气；
家长知情同意，愿意配合挤奶及运送母乳，或接受无感染的超低出生体质量儿母亲捐赠的母乳。排除标准：先天性心脏病、外科疾病、畸形、怀疑先天性代谢性疾病、三级及以上颅内出血患儿；
有创通气不足72 h 及家属放弃继续救治等情况的患儿；
母亲有产后大出血及严重基础疾病；
人工喂养者。共纳入87 例患儿，采用随机数字表法分为观察组42 例和对照组45 例。
1.2 研究方法
两组患儿均采用经口气管插管，均使用同一品牌和型号的呼吸机及湿化器进行机械通气。采用预防VAP 的常规机械通气护理措施。包括：①床头抬高30°，暖箱或抢救台内使用“鸟巢”，并在“鸟巢”下放置水垫。②严格遵守无菌操作原则，制订统一的吸痰流程并考核全体护理人员，考核合格者方可进行机械通气吸痰，吸痰管型号和生产厂家一致。③严格执行手卫生规范，每日入病房前先用流动水洗手后再进行交接班，接触患儿前后严格消毒双手，院内感染科每季度检查手卫生执行情况并采样。④呼吸机湿化水采用灭菌注射用水，设置湿化器温度为36～37 ℃，每2 h 清除呼吸机冷凝水，每个患儿单元放置1 个冷凝水收集桶，桶内盛有500 mg/L 含氯消毒液，并加盖。⑤每天更换呼吸机湿化瓶及湿化水，每周更换呼吸机管路。⑥每天专人擦拭床单位及仪器。⑦每8 h 口腔护理1 次，每次5～10 min。⑧每2 h 及鼻饲前回抽胃内空气，防止胃食管返流。⑨做好母乳喂养宣教，鼓励患儿母亲送母乳进行母乳喂养（母乳不足者允许接受其他无感染的超低出生体质量儿母亲捐赠的母乳）。⑩必要时给予镇静处理，严密观察，发现异常及时报告医生给予处理，每日评估气管插管的必要性。
1.2.1 观察组
在常规机械通气护理基础上给予集束化护理。（1）HOUGH 等[7]研究认为保持4 h 俯卧有利于改善通气支持早产儿的肺功能。基于此证据本研究于出生72 h 后采取俯卧位通气，每4 h 变换1 次体位，可采取的卧位顺序为俯卧位→右侧卧位→俯卧位→左侧卧位→俯卧位→仰卧位。（2）BASSI 等[8]研究认为半卧位可减少VAP 的发生。基于此证据本研究使用新生儿阶梯式体位防滑垫，根据患儿大小调整防滑垫，防滑垫托住“鸟巢”底部，防止患儿下滑，保证床头有效抬高30°。（3）RAMASETHU[9]研究认为使用母乳可以降低VAP 感染率。SOHN 等[10]研究认为极低出生体质量儿使用初乳涂抹口腔黏膜可改变口腔内菌群，作用持续到干预48 h 后，且初乳喂养可促进超低出生体质量儿免疫系统发育并能预防感染[11]。基于以上证据本研究使用棉签蘸取1.5%的双氧水及2.5%的碳酸氢钠溶液进行口腔护理，每次口腔护理后舌下滴注初乳或母乳0.1 mL，每8 h 1 次，并给予母乳喂养。（4）有研究[12]显示，新生儿VAP 与气管内吸痰有关，进一步采取干预措施是必要的，以防止新生儿VAP。基于此证据本研究根据吸痰指征按需进行密闭式吸痰：①患儿口鼻腔可见明显痰液、胃内容物，怀疑胃内容物或上呼吸道分泌物被误吸；
②患儿咳嗽、频繁呛咳或有憋气时；
③在患儿胸部或床旁可闻及痰鸣音时；
④呼吸机气道压力升高报警；
⑤动脉血氧分压及氧饱和度明显下降；
⑥氧分压及血氧饱和度突然降低；
⑦出现频繁周期性呼吸、呼吸暂停者。出现其中一种情形即予以吸痰。（5）JIANG 等[13]研究表明适当的湿化减少了机械通气引起的炎症反应，从而减少气道水分丢失对纤毛的损害。基于此证据本研究使用输液器连接呼吸机湿化罐，并用输液泵或微量泵控制持续泵入灭菌注射用水，速度为10～15 mL/h。
1.2.2 对照组
在常规机械通气护理基础上给予针对性护理。①出生72 h 后每2 h 为患儿翻身1 次，右侧卧位→仰卧位→左侧卧位，必要时按医嘱进行俯卧位通气。②使用棉签蘸取1.5%的双氧水及2.5%的碳酸氢钠溶液进行口腔护理，并给予母乳喂养。③遵医嘱或每4～6 h 定时吸痰1 次。④使用输液器连接呼吸机湿化瓶，每2 h 间断密闭式添加呼吸机湿化水。
1.3 观察指标
观察记录两组患儿机械通气48 h 及48 h 后气管内痰培养阳性病原菌情况、机械通气48 h 及48 h后的VAP 发生情况、胸片较前改善时间及并发症发生情况。
（1）机械通气48 h 及48 h 后气管内痰培养阳性病原菌情况：即机械通气48 h 及48 h 后每隔72 h或有VAP 征象及撤机时留取痰培养标本，培养结果中阳性病原菌的情况及病例数。
（2）机械通气48 h 及48 h 后VAP 发生情况。VAP诊断标准：①患儿机械通气48 h 后发生肺部炎症，胸片显示新的或进行性肺浸润；
②体温＞37.5°C，呼吸道吸出脓性分泌物，肺部可闻及湿啰音，外周血白细胞增多（＞10×109/L）；
③胸片检查示肺部有浸润阴影；
④支气管分泌物培养出病原菌；
⑤对考虑肺部已存在感染者，应在上机前和上机48 h 后分别行痰培养、血清降钙素及C 反应蛋白检测，如病原菌不同可考虑VAP 的诊断。
（3）胸片改善时间是指距第一次胸片情况改善的间隔时间。
（4）并发症包括肺不张、支气管肺发育不良（Brochopulmonary dysplasia，BPD）、颅内出血等。
1.4 统计学方法
使用SPSS 25.0 统计软件进行统计学分析。计量资料符合正态分布时，采用均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本t 检验；
当计量资料不符合正态分布时，采用中位数和四分位间距进行统计描述，组间比较采用秩和检验。计数资料采用例数、构成比表示，组间比较采用χ2检验和Fisher 精确概率法检验。P<0.05 差异有统计学意义。
2.1 两组患儿基线资料的比较
两组患儿性别、疾病分布、胎龄、出生时间、体质量比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。
表1 两组患儿基线资料的比较
2.2 两组患儿气管内痰培养病原菌检测结果
两组患儿人工气道建立前痰培养结果均为阴性。机械通气48 h 及48 h 后每隔72 h 或有VAP 征象及撤机时痰培养检测结果显示，观察组2 例阳性，对照组9 例阳性，差异有统计学意义（χ2=4.576，P<0.05）。见表2。
表2 两组患儿气管内痰培养阳性结果[n（%）]
2.3 两组患儿机械通气48 h 及48 h 后的VAP 发生情况
机械通气48 h 时，两组患儿呼吸机相关性肺炎发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；
机械通气48 h 后，两组患儿呼吸机相关性肺炎发生率比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。
表3 两组患儿VAP 发生情况比较[n（%）]
2.4 两组患儿胸片较前改善时间情况
观察组患儿胸片较前改善时间短于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表4。
表4 两组患儿胸片较前改善时间比较[d，M（P25，P75）]
2.5 两组患儿并发症发生情况
观察组患儿BPD、颅内出血发生率低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；
两组患儿肺不张发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。
表5 两组患儿并发症发生情况比较[n（%）]
3.1 集束化护理能有效清除超低出生体质量儿口咽部定植菌，减少革兰氏阴性菌感染
有研究[14]显示，超过45%的ICU 患儿出现口咽部革兰氏阴性菌定植现象，其中VAP 的发生率超过20%，且新生儿VAP 病原学检测结果显示[15]，革兰氏阴性菌占88.89%，致病菌为鲍氏不动杆菌占38.89%、肺炎克雷伯菌占13.89%、嗜麦芽寡养单胞菌占13.89%。本研究对照组革兰氏阴性菌感染7 例（15.55%），其中鲍曼复合醋酸钙不动杆菌3 例（6.67%），嗜麦芽窄食单胞菌2 例（4.44%），肺炎克雷伯菌及铜绿假单胞菌各1 例（各占2.22%）；
观察组仅为2 例（4.76%）。说明集束化护理能有效清除超低出生体质量儿口咽部定植菌，减少革兰氏阴性菌感染。预防VAP 需要从口腔卫生、预防误吸、加强呼吸机管道管理等方面展开[15]；
采取正确的方法保持机械通气患者气道充分湿化是预防呼吸道感染的重要措施之一[16]。本研究采用新生儿阶梯式体位防滑垫，保证床头的抬高，有效预防胃食管返流；
采用双氧水联合碳酸氢钠口腔护理后母乳舌下滴注，在有效清除口咽部定植菌[17]的同时，初乳减少了早产儿口咽致病微生物和气管内致病微生物，降低VAP 的发生率[18]；
采用密闭式按需吸痰，减少外界微生物的入侵[15]；
采用输液泵恒速添加呼吸机湿化水，进行吸入气体的加温加湿，更好地维持气道黏膜细胞完整、纤毛正常运动及气道分泌物的排出，从而降低呼吸道感染的发生率[14]。故集束化护理能有效清除超低出生体质量儿口咽部定植菌，减少其革兰氏阴性菌感染。
3.2 集束化护理能有效降低超低出生体质量儿VAP 发生率，改善肺部感染情况
本研究对照组虽有床头抬高30°，但患儿足底没有支撑。由于重力的作用造成患儿下滑，导致床头抬高效果不佳，造成胃食管返流的风险；
且每4~6 h断开呼吸机定时吸痰，一方面通气中断使肺泡萎陷容易造成低氧血症，另一方面定期对气道黏膜刺激，容易造成损伤并使分泌物增加，从而增加感染的机会；
每2 h 间断添加湿化水，存在添加不及时导致湿化温度过高的现象，从而使呼吸机管道内水蒸气增多进而产生冷凝水，增加发生VAP 的风险。
而观察组患儿采用防滑垫保证床头抬高30°，预防胃食管返流可能导致的肺部感染；
采用双氧水联合碳酸氢钠口腔护理后母乳舌下滴注，一方面双氧水口腔护理已被证实可以有效清除来自口咽部的细菌，防止其向下移行发生感染[17]。另一方面舌下滴注的母乳被机体吸收，尤其初乳可促进超低出生体质量儿免疫系统发育并能预防感染[11]；
采用俯卧位改善肺部通气情况；
采用密闭式按需吸痰，减少对气管黏膜刺激及气管分泌物，避免肺泡萎陷及低氧血症的发生，从而减少肺不张[19]；
采用输液泵恒速添加呼吸机湿化水，保证密闭持续湿化效果，预防了呼吸道的感染[16]；
且有研究证实集束化护理干预措施可改善新生儿VAP 临床症状，提高肺功能[20]。故集束化护理能降低超低出生体质量儿机械通气时VAP发生率，改善其肺部感染情况。
3.3 集束化护理降低超低出生体质量儿相关并发症的发生率
有研究显示，机械通气是导致早产儿脑损伤发生的独立危险因素[21]，与BPD 的发生相关[22]，且肺不张是NICU 机械通气相关最常见肺部并发症之一[23]。表5 结果显示，观察组患儿BPD 及颅内出血的发生率明显低于对照组，差异具有统计学意义，且未发生肺不张情况，说明集束化护理能有效降低超低出生体质量儿相关并发症的发生。分析原因为：①本研究根据吸痰指征按需密闭式吸痰，一方面防止断开呼吸机进行吸痰造成通气中断，减少肺泡萎陷及气体交换不足导致的肺顺应性下降，减少了低氧血症，从而避免脑血流出现大幅度波动的情况；
另一方面防止频繁吸痰造成气道黏膜损伤及对气道的刺激，减少分泌物的产生，从而减少吸痰引起的气道压力增高，避免颅内压的增高，保证脑部血流的稳定性。有研究显示，密闭式吸痰不存在中途停止供气供氧，故不易造成患儿出现心率加快、低氧血症、血压升高、气漏等现象，可降低患儿颅内出血的概率[24]，与本研究结果一致。②本研究在患儿出生72 h 后每4 h 采取俯卧位通气1 次。有研究显示，俯卧位通气是一种重要的肺保护性通气策略，指在施行机械通气时，将患儿置于俯卧式体位，以增加患儿背侧肺泡膨胀，从而更好地改善患儿氧合状态，可以降低新生儿呼吸机相关性肺炎等并发症的发生率和新生儿病死率[25]。③本研究利用输液泵恒速控制湿化加水速度，保证密闭持续湿化效果，防止因间断添加湿化水而造成湿化温度过低或过高的现象，从而减少气道黏膜损伤，保证通气效果。故集束化护理可有效降低超低出生体质量儿相关并发症的发生率。
集束化护理能有效清除超低出生体质量儿口咽部定植菌，减少其革兰氏阴性菌感染，预防或减少超低出生体质量儿VAP 的发生，有利于改善其机械通气48 h 后肺部感染情况，降低相关并发症的发生率，从而改善其预后及生存质量，值得临床推广。
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