汪康 邓英虎 夏良政 李胜华
SuperPATH 入路为髋后侧微创全髋关节置换技术[1]，由肌间隙进入，路径转换方便[2]，不切断任何肌肉，保留关节囊，术后疼痛轻、稳定性好，可早期下床活动[3-4]。基于其以上优点，有学者[5-6]尝试采用SuperPATH 入路行人工双极股骨头置换术治疗老年股骨颈骨折，结果早期疗效显著，但该入路操作空间有限，显露不及常规入路，术中判断截骨、偏心距以及把控患肢长度缺乏有效参考，尽管目前有多种判断方法，但在SuperPATH 入路中运用存在困难。SuperPATH 入路股骨头置换术后在下肢长度恢复方面的效果如何，目前临床报道不多。本研究对此进行临床研究，以期为临床选择国产器械和假体进行SuperPATH 入路人工双极股骨头置换提供参考， 现报告如下。
1.1 纳入标准
病例纳入标准：①有明确外伤史；
②年龄≥75岁；
③非病理性股骨颈骨折；
④骨折前肢体等长；
⑤意识清晰；
⑥无合并髋关节骨病；
⑦术后X 线、CT 影像学资料完整并获得完整随访。病例排除标准：①年龄＜75 岁；
②病理性股骨颈骨折；
③合并髋关节发育不良；
④合并股骨头坏死或髋关节骨关节炎；
⑤失访及术后X 线、CT 影像学资料不完整。2015 年9 月至2020 年10 月，共75 例患者符合选择标准纳入研究。本研究已通过铜陵市人民医院伦理委员会批准，患者均签署手术知情同意书及参与此项临床研究的协议书。
1.2 一般资料
本组男20 例，女55 例，年龄75～103 岁，平均81.7 岁；
左髋27 例，右髋48 例；
骨水泥股骨柄假体21 例，生物型股骨柄假体54 例。Garden 分型：Ⅰ型3 例，Ⅱ型5 例，Ⅲ型19 例，Ⅳ型48 例。受伤至手术时间2～95 d，平均15.5 d。损伤性质：陈旧性9 例，新鲜性66 例。致伤原因：扭伤2 例，跌倒摔伤71 例，交通事故伤2 例。合并伤：头皮挫裂伤1 例，面部和肩部软组织挫伤各1 例，胸、肘、膝部软组织挫伤1 例，尺骨鹰嘴骨折1 例。合并心脏疾病7 例，糖尿病10 例，脑梗12 例，高血压38 例，最多合并10 种疾病。
1.3 手术方法
术前摄骨盆正位及患髋标准X 线片，利用影像系统自带软件测量股骨髓腔直径、对侧偏心距，规划截骨量、股骨假体尺寸、假体置入深度，并测量两侧泪滴下缘连线至小转子最上缘的垂直距离，判断术前双下肢长度差异。所有患者均采用北京春立公司柄颈一体式股骨直柄假体（BE 型）及双极股骨头（T 型金属球头、内置超高分子量聚乙烯内衬的双极外杯）。腰硬联合麻醉，对不配合或不适宜者采用全麻。取标准侧卧位，患肢屈髋45°、屈膝90°，内收、内旋10°～15°，股骨大转子朝后上主体位。切口由大转子顶点下2 cm、后1/3 开始，沿股骨干向近端延伸长6～8 cm。逐层切开，分离臀大肌，显露臀中肌，颈椎前路直拉钩牵开，对肌肉发达及肥胖者，使用腹腔小S 拉钩由下至上提拉臀中肌。2 把弯窄尖Hohmann 拉钩分别置于臀小肌和梨状肌下方牵开，显露关节囊并沿股骨颈切开至盂唇。2 把钝性直Hohmann 拉钩于股骨颈基底部前后两侧平行牵开，直视下再次调整骨折端恢复至股骨颈原位状态。以梨状窝为定位点，先置入Schanz 针，用股骨近端髓内钉开口器沿导针进一步扩大。用干骺端铰刀依手感逐号扩大髓腔，矩形凿由股骨头至定位点间开槽，形成具有原始前倾角的骨性通道，用髓腔锉沿骨槽逐号扩髓至术前规划型号。截骨并使用3 枚直径3.0 mm Schanz针倒三角形置入股骨头并利用Schanz 针翘拨取出。颈椎前路用直拉钩再次拉开两侧关节囊，清理髋臼窝，转换主体位为传统后外侧体位，显露并测量股骨矩，用粗隆撬翘拨股骨矩并维持，沿骨槽置入合适的生物型股骨柄假体，或先置入骨水泥，再置入股骨柄假体，安装T 型试模球头，测量偏心距。根据术前对侧偏心距影像学测量数据再次调整试模头，置入双极头外杯，测试关节张力及稳定性，合适后更换永久T 型金属球头。复位、冲洗，修复盂唇、关节囊，关闭切口。
1.4 术后处理
术后规范使用头孢呋辛钠预防感染，利伐沙班预防血栓[7]。术后不常规放置引流管，仅2 例创面明显渗血予以放置引流管（均为术前抗凝患者，术后24 h 内拔除）。次日患者进行被动屈膝、屈髋至90°，以松解患髋周围组织，减少粘连，并动态判断患者对疼痛的耐受程度，中度以下疼痛患者即可下床活动，对不能耐受疼痛患者调整镇痛方案，术后第2 日均下床在助行器辅助下逐步负重活动。
1.5 疗效评价指标
观察切口长度、手术时间、术中出血量、术后下床时间及手术相关并发症。术后1、4、12、24 周及1、2 年随访，记录患者Harris 髋关节功能评分及疼痛视觉模拟评分（VAS）。术后1 周内摄骨盆正位及患髋标准X 线片，采用术前影像学测量方法，测量双下肢长度差（双下肢长度之差≤10 mm 为等长），比较手术前后双下肢等长差异情况。末次随访时行骨盆及股骨中上段CT 平扫观察股骨假体位置、是否松动下沉及骨长入情况。
1.6 统计学方法
采用SPSS 26.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，手术前后差异比较采用配对t检验；
计数资料比较采用χ2检验；
检验标准α＝0.05，P＜0.05 为差异有统计学意义。
所有患者术后均获随访，随访时间为24～85个月，平均56.7 个月。所有患者切口长度（7.85±0.51） cm，手术时间（89.29±26.84） min，术中出血量（78.67±56.79） mL，术后下地时间（1.43±0.49） d。术前与术后1 周Harris 髋关节功能评分和VAS 评分比较，差异均具有统计学意义（P＜0.05）（表1）。术后2 年与术后1 年Harris 髋关节功能评分和VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05），其余随访时间点Harris 髋关节功能评分和VAS 评分与前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表2）。43 例患者术后第1 天下地部分负重活动，其余患者均于术后第2 天下地，2 周后均可单拐辅助行走，4 周后均弃拐正常行走。本组早期发生1 例股骨矩纵行劈裂骨折，术后3 个月X 线片显示骨折愈合。其余患者均无感染、深静脉血栓形成、假体松动下沉、关节脱位等并发症发生。
表1 术前与术后1 周Harris 髋关节功能评分、VAS 评分及肢体长度差比较（x±s）
表2 术后各时间点Harris 髋关节功能评分和VAS 评分比较（x±s）/分
所有患者术后双下肢长度差为（3.57±4.44） mm，与术前（-17.61±7.86） mm 比较差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。术后70 例双下肢等长患者中，相差0～1 mm 者16 例，相差1～5 mm 者38 例，相差5～10 mm 者 16 例。术后5 例下肢不等长患者中，1 例为肢体短缩，相差11.0 mm；
4 例为肢体延长，分别相差11.1 mm、11.2 mm、12.0 mm、14.0 mm。这4 例肢体延长患者中，术后1 个月3 例患者诉患侧膝周疼痛，予以镇痛及功能锻炼，1 个月后疼痛感消失；
术后1 个月，不等长相差最大患者诉患侧较健侧延长不适，无明显跛行，采用调整行走姿势，通过康复锻炼，3 个月后延长不适感消失。
典型病例见图1。
图1 典型病例：患者女性，82岁，右股骨颈骨折（Garden Ⅱ型） a. 术前X线片 b. 术中Schanz针梨状窝定位 c. 术中测量偏心距 d. 术后1周内X线片, 图中A线为健侧股骨偏心距，B线为两侧泪滴下缘连线，C线为健侧小转子最上缘平行于B线的水平线，D线为患侧小转子最上缘平行于B线的水平线，E线为B线与D线间的垂直距离，F线为B线与C线间的垂直距离，两垂直距离间的差值为下肢长度差 e、f. 术后末次随访（术后2.5年）时CT平扫影像 g. 术后末次随访（术后2.5年）时CT平扫影像 h、i. 术后1周大体功能位照片
3.1 SuperpPATH 入路优势与国产半髋关节假体初步应用
髋关节肌肉及周围组织复杂，入路选择存在争议[8]，目前全髋关节置换微创入路多采用前侧的直接前侧入路（DAA）和后侧的SuperPATH 入路。DAA 入路对髋后方结构影响小[9]，易放置假体[10],术后髋关节外展和屈曲功能较好[11]，但存在显露困难、易损伤股外侧皮神经、股骨大转子骨折发生率较高、学习曲线较长、术后部分患者存在髋部持续性疼痛等缺陷[12]。SuperPATH 入路整合了SuperCap[13]和PATH[14]入路技术的优点：无血管神经界面，术中出血少；
不损伤任何肌肉，动力结构不受影响；
重建切开的后方关节囊，静态结构得以完整保留，有效降低了髋关节后脱位的风险[1]，早期髋关节功能评分较高[2]。
SuperPATH 入路在全髋关节置换术中获得了良好的效果。谢成等[15]、贾建波等[16]将这一技术应用于股骨头置换，亦获得了较好的早期临床疗效。上述学者均采用进口SuperPATH 全髋置换配套器械及颈柄组配式假体，但存在价格昂贵、操作复杂、短时间内难以熟悉器械性能等问题。研究表明，术中使用进口配套器械完成扩髓后，髓腔锉留置在髓腔内沿髓腔锉上缘截骨易导致截骨量不足，髓腔锉及假体难以置入预定深度，术后患肢长度延长，增加了髋关节撞击的风险[1,17]。此外，颈柄组配式假体虽利于假体安装和偏心距调节，但也存在增加组配界面磨损、断裂、脱位等风险[18]。基于进口配套器械和假体的上述不足，同时随着招标平台和集采程序的建立，使用国产假体和非成套器械将成为常态化，我们所在医院尝试国产器械和假体，采用SuperCap 入路处理股骨侧技术完成半髋置换，实际上是对SuperPATH 入路的改良，为交流方便，仍称之为SuperPATH 入路。本组术后早期Harris 髋关节功能评分结果与谢成等[15]评价结果相当，但他们的研究中术后12 个月与术后6 个月比较，差异无统计学意义，而本组获得相反结果。考虑其原因可能为本组患者年龄偏大，肌肉力、平衡能力差，适应过程较慢，术后6 个月髋关节疼痛仍较前明显改善致活动量增加，肌肉力、平衡能力逐步得到恢复，提高了患髋功能。
3.2 手术切口改良设计与显露
SuperPATH 入路是基于股骨颈完整的髋关节骨病设计[1]，但股骨颈骨折患者因髋部肌肉牵拉而导致下肢短缩，为显露和转换体位方便，对切口重新设计，以大转子顶点为分割点，远近侧切口长度比为1 ∶3，可避免髋臼侧显露过多、股骨侧显露不足等问题。本组与谢成等[15]和贾建波等[16]报道相比，手术时间、切口长度均有所增加，但术中出血量均较两者明显减少。本组手术时间长可能与术中为追求肢体等长反复测试和较多使用骨水泥股骨柄而增加了手术时间有关。骨水泥虽可增加低血压等置入综合征风险，但骨水泥股骨柄假体可即刻稳定，术后假体周围骨折发生率较生物型股骨柄假体小[19-21]。本组病例出血少，原因可能为切口重新设计，缩短了大转子顶点近侧切口长度，减少了肌肉、血管丰富的髋臼周围深层组织损伤，有效地控制了术中出血量。
本组使用国产非成套器械，术中使用合理有序，配合动态体位，可达到良好显露。我们的体会：①设计切口时患肢维持在主体位上，此时梨状肌和臀小肌间隙张力小，并与股骨颈走向一致，可获得较大的肌间隙视窗[1,22]；
②切开前助手向近端推送股骨，复位骨折端并维持，以恢复股骨颈原有骨性结构，不脱位关节下完成扩髓、截骨，取出股骨头，转换主体位为传统后外侧体位后完成后续操作；
③如股骨颈基底部骨折或粉碎性骨折，复位和稳定骨折端困难，可沿主体位向下牵引稳定髋关节维持张力，先截骨，取出股骨头，按上述转换体位后再完成后续步骤。主体位转换为传统后外侧体位可能增加了肌肉旋转扭曲损伤，但可直视下观测髓腔、股骨矩、大小转子等骨性结构，补齐了SuperPATH入路显露骨性标志不足的缺陷，拓展了SuperPATH技术在髋关节置换领域的应用空间。
3.3 术中技巧
SuperPATH 入路在保留股骨头情况下原位处理股骨侧，核心方法是顺行髓内钉方法定位、扩髓、处理股骨近端。先用Schanz 针去除定位点皮质，并紧贴大转子内壁沿股骨轴线深至狭部，如遇阻力大，适当回抽调整，避免偏心扩髓和髓腔形态不佳导致假体内外翻摆放，影响术中对肢体等长的判断[23]和远期效果[24]。进口配套器械髓腔锉和持柄器均为直柄式，扩髓时为防止假体外翻，需向大转子处施加压力，增加了骨折的发生风险[1,17]。本组使用的国产扩髓器械和假体亦为直柄式，为避免上述情况的发生，对扩髓通道进行预处理，顺骨槽使用大号刮匙潜行刮出槽内及定位点周围大转子内的疏松骨，形成可容纳髓腔锉及手柄的备用扩髓空间。本组除1 例发生股骨矩骨折外，其余病例均未发生骨折，表明采用上述扩髓方法可有效预防假体周围骨折。
为了使髋关节置换患者能获得良好的肢体等长，术中预防尤为重要。季为平等[25]采用术前影像学测量结合术中透视评估截骨、股骨偏心距等方法判断下肢等长。Chow 等[1]采用术前影像学测量、术中借助配套扩髓工具以及导航设备等方法平衡下肢长度。万超等[26]采用人工智能辅助手术规划系统提高假体的精准置入，但以上方法均为间接方法，术中缺乏对股骨矩和股骨偏心距的直接实时测量，并增加了透视的辐射剂量。为达到直接实时测量精准判断，减少透视环节，可先沿大转子内侧缘以转子间线与水平线成45°夹角截骨，取出股骨头增大操作空间，再内收、内旋股骨变换为传统后外侧入路体位，观测股骨矩，若不足1.0 cm，适当增加颈长，如超过1.5 cm，则二次截骨。置入股骨柄假体后添加预估T 型试模球头，测量股骨偏心距，并根据术前对侧偏心距影像学测量结果再次调整T 型试模球头，从而把控肢体长度。本组患者术后随访，1 周内骨盆X 线片显示股骨假体位置及匹配良好，下肢长度和股骨偏心距重建良好，末次随访时骨盆CT 平扫显示生物型股骨柄周围有良好的骨长入，亦未发现股骨柄松动、下沉等，说明并没有因为微创和体位而影响假体安装质量[27]，使用上述国产器械和假体采用SuperPATH 入路可以达到髋关节良好的远期效果。
3.4 髋关节术后稳定与下肢长度
半髋置换术后患者发生肢体不等长较为常见，大部分无自觉症状，部分感知存在不等长者症状可随着时间的推移而改善[28]，但需重视患者切口疼痛、关节稳定情况及是否可早期下地负重活动[29-30]。稳定体现在股骨假体和髋关节两方面，术中选择良好匹配的股骨柄假体可达到假体初始稳定，髋关节稳定有赖于良好的骨性和软组织张力结构，为此我们在术中通过测量股骨矩和偏心距等把控股骨侧影响肢体等长因素，使其获得良好的骨性张力结构，并通过Shuck 检测方法观察髋关节间隙判断髋部软组织张力结构，髋关节稳定间隙一般在3 mm 以内，这一观测结果与丁海等研究结果类似[31]。本组患者术后下地时间（1.43±0.49）d，较常猛等[32]报道的（2.8±0.2）d 明显缩短，原因可能与术中通过测量重建患髋适宜的个体化股骨偏心距，使其获得良好的骨性和软组织张力结构，医生更有信心指导和允许患者早期下地负重活动有关。术中采用Shuck 检验方法，术后下肢不等长数值可能偏大，可采用drop～kick 实验矫正，本组通过调整T 型金属球头矫正了3 例肢体过长，均衡了双下肢等长[33]。
本组所有患者中下肢等长70 例，占比约93.33%，不等长5 例，占比约6.67%，无1 例发生脱位，结果表明髋关节稳定与下肢长度变化基本保持一致，稳定的髋关节能够较好地恢复下肢长度。本组术后双下肢长度差平均不足5 mm，与赵光辉等[34]行后外侧入路采用实测法在半髋关节置换术中恢复下肢长度的研究结果一致，说明微创入路亦可获得相似于传统入路对肢体等长的良好把控，减少肢体不等长的发生率。
3.5 研究局限性
本研究为非前瞻性单中心研究，收集测量的样本量较小，随访时间不长，具有研究对象及研究方法的局限性，研究结果中仍有一定比例的下肢长度差异较大，尚需进行多中心、大样本、中远期随访研究，在今后的研究中进一步优化和深入分析，以期取得更加优良的应用效果。
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