何丽丽,杨培豪,雷亨发,何军民
(荆门市人民医院麻醉科,湖北 荆门 448000)
患者,女,53岁,身高156 cm,体质量58 kg。
因“右侧锁骨骨折1周”入院,拟在颈丛联合臂丛神经阻滞下行右侧锁骨骨折切开复位钢板内固定术。
患者既往体健,否认高血压、心脏病、神经精神疾病史以及过敏史,术前心电图、实验室检查均无异常,心肺听诊无异常。
右锁骨上窝及锁骨下区域可见大片皮肤紫癜。
患者入室后开放左上肢静脉通道,静脉滴注复方氯化钠溶液,面罩吸氧3 L/min。
麻醉前血压(BP)123/72 mmHg,心率(HR)77次/min,呼吸频率(RR)17次/min,脉搏血氧饱和度(SpO2)99%。
配制局麻药: 2%利多卡因5 mL+1.2%罗哌卡因10 mL+0.9%生理盐水10 mL。
患者仰卧位,头稍偏向左侧,消毒铺巾,采用高频线阵探头、超声长轴平面内技术定位,发现右侧锁骨上窝处明显血肿。
将神经阻滞针置于胸锁乳头肌下方和椎前筋膜浅面之间,回抽无血、无气后注入局麻药5 mL行颈浅丛神经阻滞。
询问患者无头晕、心慌等不适,再将神经阻滞针置于前、中斜角肌之间串珠样低回声结构周围,反复回抽无血、无气后缓慢注入局麻药20 mL行臂丛神经阻滞。
药物推注完毕后患者诉头晕、胸闷、心慌,烦躁不安,但对答切题,HR升至96次/min,BP升至147/81 mmHg,SpO299%。
考虑患者局麻药中毒。
立即托下颌,维持气道通畅,备气管插管用具和各类血管活性药物,同时静脉快速滴注20%中/长链脂肪乳,并呼叫上级医生。
5 min后HR持续升至146次/min,BP最高达184/100 mmHg,心电图出现宽大畸形QRS波,持续10 s后自动转复为窦性心率。
经上级医生指示,静脉泵注右美托咪定120 μg/h、静脉注射地塞米松10 mg,查血气 PH 7.40,氧分压(PO2)261 mmHg,二氧化碳分压(PCO2) 37 mmHg,K+3.69 mmol/L。
15 min后患者逐渐平静,BP降至153/91 mmHg,HR降至114次/min,调整右美托咪定泵注速度为40 μg/h。
25 min后患者安静合作,BP 137/86 mmHg、HR 92次/min,停止泵注右美托咪定,与外科医生、患者及其家属沟通后,决定开始手术。
术中患者未诉疼痛或其他不适,手术时间45 min,术毕观察30 min生命体征稳定,送返病房。
术后第1天随访,患者未诉特殊不适。
据报道,周围神经阻滞时局麻药中毒发生率为7.5/10 000～20/10 000[1],局麻药中毒可发生在开始注射的任何时候,主要表现为中枢神经系统和心血管系统兴奋或抑制作用,早期症状和体征有: 兴奋、头晕、言语不清、口舌麻木、耳鸣,伴高血压和心动过速,严重者会出现心律失常、心搏骤停等。
本例患者既往体健,否认高血压和神经精神病史,神经阻滞于超声引导下完成,所使用局麻药剂量和浓度均在安全范围内,但患者仍发生了局麻药中毒反应,考虑原因为: (1)穿刺靶点距离锁骨上窝处的血肿较近,导致局麻药快速大量吸收入血,单位时间内局麻药浓度超过机体耐受剂量; (2)虽然长效局麻药与短效局麻药混合用于神经阻滞可缩短起效时间、延长作用时间,但2种药物混合使用会竞争肝药酶而抑制代谢,引起神经毒性和心血管毒性较单独用药增强[2-3]。
脂肪乳可与血液中的局麻药结合,逆转局麻药毒性效应,加速局麻药代谢,有效降低局麻药浓度,是救治酰胺类局麻药毒性反应的必备药品,在发生局麻药中毒时应尽早使用。
咪达唑仑是预防和控制局麻药致惊厥的常用药物,但其半衰期较长,且大剂量注射会导致呼吸抑制。
本病例使用右美托咪定辅助救治局麻药中毒取得了满意的效果,分析原因如下: (1)右美托咪定呼吸抑制作用较轻,具有镇静、解痉、抗焦虑的特性,可有效控制痉挛性疾病,降低机体氧耗; (2)右美托咪定能抑制神经炎症和氧化应激,减轻麻醉药物所致的神经损伤,从而发挥神经保护作用[4]; (3)右美托咪定具有抗交感作用、负性调节心脏功能,降低窦房结和房室结的传导,可被用作抗心律失常药[5-6]; (4)已有较多临床研究[7-9]报道,右美托咪定负荷量1.0 μg/kg静脉泵注10～15 min,继以0.2～0.6 μg/(kg·h)速度泵注用于鼻内镜手术、颌面外科手术、脊柱手术等控制性降压安全有效,且降压过程较艾司洛尔更平稳。
本病例在患者出现心率快、血压高时快速泵注右美托咪定,患者血压和心率逐渐下降,并很快达到平稳状态。
多项动物研究发现,预注右美托咪定可降低局麻药中毒发生率,减轻局麻药毒性反应。
程江霞等[10]对大鼠预先静脉泵注右美托咪定10 μg/kg或咪唑安定0.8 mg/kg,然后静脉注射1%罗哌卡因1 mL/h建立局麻药中毒模型,发现右美托咪定可以降低中枢神经系统兴奋性氨基酸-谷氨酸的水平,从而预防中枢神经毒性作用,降低中枢神经毒性反应程度,提高机体对局麻药的耐受力,且右美托咪定预防局麻药中毒的效能与咪唑安定相似。
杨希革等[11]和张静[12]在动物研究发现,右美托咪定可抑制交感神经兴奋,降低血浆中儿茶酚胺的浓度,延缓心律失常出现,同时可减少心肌氧耗,防止心肌缺血,从而预防局麻药心脏毒性反应。
右美托咪定预先给药预防局麻药中毒目前有较多动物研究支持,用于局麻药中毒发生后的救治则需要更多的循证医学证据。
综上所述,神经阻滞注药前应反复回抽有无血液,在注药时询问患者有无头晕、心慌等不适,同时密切观察患者生命体征变化。
超声可视化技术定位精准,局麻药可精确地注射在目标神经周围,应适当减少局麻药用量。
同时,应慎重将2种局麻药混合使用,在考虑麻醉效能的同时,更应重视麻醉的安全性。
右美托咪定用于救治局麻药中毒的时机和用法用量有待进一步研究探讨,临床麻醉中可考虑于神经阻滞前静脉泵注右美托咪定,提高患者局麻药中毒阈值。
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