河北中医药大学研究生院
李 彻 王燕燕△ 逯 萌 刘满君△(石家庄 050011)
提要 目的：探讨自拟活血化瘀方口服联合温针灸对混合痔患者术后疼痛及创面愈合的影响。方法：研究对象选择2021年10月至2022年10月河北省中医院肛肠科收治的100例行混合痔外剥内扎术患者，随机分为对照组与治疗组，对照组与治疗组均为50例。对照组予自拟活血化瘀方口服以及每日常规换药，治疗组在对照组的基础上加用温针灸治疗，2组均治疗14 d，统计比较术前、术后第3、7、14 d的疼痛程度，比较术后第3、7、14 d分泌物多少的评分，比较术前、术后第3、7、14 d患者的白细胞介素6(IL-6)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、P物质(SP)、前列腺素E2(PGE2)水平，随访患者术后第14 d愈合情况。结果：术前2组患者疼痛程度、IL-6、TNF-α、SP、PGE2比较无统计学意义；
术后第3、7、14 d治疗组中疼痛程度评分、分泌物多少评分均低于对照组(P<0.05)；
术后第3、7、14 d治疗组中IL-6、TNF-α、SP、PGE2水平均低于对照组(P<0.05)；
随访术后第14 d伤口愈合有效率治疗组高于对照组(P<0.05)。结论：混合痔患者在行外剥内扎术后给予自拟活血化瘀方口服联合温针灸治疗，可降低术后疼痛，减轻创面炎症，加速创面愈合，值得临床推广。
混合痔为肛肠科临床上的常见病、多发病。近些年人们的生活饮食水平不断提高，但饮食结构却往往不合理，而其中以辛辣刺激食物广受欢迎，这就导致肛肠疾病，尤其是混合痔的发病率逐年升高[1-2]。对于混合痔患者，药物保守治疗已不能达到预期的治疗效果，在日常生活中往往易复发且更易加重，故混合痔的手术率逐年升高。由于肛管周围神经及血管丰富，手术会对其周围神经与血管造成损伤，且肛肠伤口多采用开放处理，细菌又容易在肛管直肠处滋生，就会造成伤口的发炎，加剧伤口的疼痛，使得伤口愈合期延长。此外，术后的剧烈疼痛使患者出现不良的心理状态，从而延缓伤口的愈合速度，影响肛管的功能恢复。因此，术后减轻疼痛及提高伤口愈合速度对患者的康复有重要意义[3-4]。临床上西药的使用对消除伤口不适症状有不错的疗效，但西药的大量使用往往带来明显的副作用。中医药的运用对患者伤口的镇痛与愈合有不错的疗效，但单纯一种中医方式的治疗，往往达不到理想的临床疗效。故此，寻找一种安全有效、经济简便的办法迫在眉睫。近年来笔者采用自拟活血化瘀方口服联合温针灸治疗，对混合痔患者术后疼痛以及伤口愈合有不错的疗效，现总结报道如下。
1.1 一般资料 研究对象选择2021年10月至2022年10月河北中医药大学第一附属医院肛肠科收治的100例混合痔的患者。按随机数字表法分为2组，即治疗组(n=50)、对照组(n=50)。治疗组男18例，女32例；
年龄平均(30.14±4.06)岁，病程平均(28.70±15.14)月。对照组男17例，女33例；
年龄平均(29.46±3.95)岁，病程平均(32.48±18.01)月。2组人群在基本资料上差异无统计学意义。本研究经河北中医药大学第一附属医院伦理委员会审批通过(伦理审批批号：HBZY2019-KY-153-01)。
1.2 纳入标准 (1)参照《中医肛肠科常见病诊疗指南》(ZYYXH/T322-341-2012)[5]中混合痔的诊断标准。(2)符合混合痔外剥内扎术的手术指征。(3)患者签订知情同意书。
1.3 排除标准 (1)有凝血异常病史者。(2)其它肛门疾病者。(3)对中药不耐受者。(4)对艾灸、针灸不耐受者。(5)有恶性肿瘤或其它严重基础疾病者。(6)孕期、哺乳期的女性。
1.4 剔除标准 (1)实验中依从性差，概不配合者。(2)随访期间联系不到者。(3)自行退出者。
2.1 术前准备 2组患者在手术前及手术后均行疼痛视觉模拟评分法教育，以便顺利完成试验。术前2组患者均行相同的肠道准备、术前检查及皮肤准备。术前2组患者均由同一麻醉师行麻醉评估，进而进行相同的麻醉操作，所行混合痔外剥内扎术术者均为同一手术医师。
2.2 对照组 对照组予自拟活血化瘀方口服以及每日常规换药。自拟活血化瘀方的药物组成：桃仁、红花各20 g，当归、川芎、赤芍、血竭、熟地黄、积雪草各15 g，香附、木香、甘草各9 g。每日1剂，200 mL/次口服，早晚各一次，连续服用14 d。
2.3 治疗组 治疗组在对照组的基础上加用温针灸治疗。温针灸治疗：采用中研太和牌0.30 mm×40 mm一次性毫针。取穴：会阳、气海、双侧足三里、双侧次髎穴、双侧承山穴。患者侧卧或平卧于治疗床上，局部皮肤消毒，会阳穴直刺1寸，气海穴直刺1.5寸，足三里穴直刺1.5寸，次髎穴正对第2骶后孔处刺入1寸，承山穴直刺1.5寸。进针有酸麻肿胀感即为得气，得气后，行平补平泻的行针手法，后于针柄置艾条，将艾条点燃，待艾条燃烧15 min后移除，留针25 min，1次/ d，连续温针灸14 d。所有针刺操作均由一位针灸科6年以上临床经验的医师操作。
3.1 观察指标 (1)取治疗组、对照组患者空腹状态下的5 mL静脉血，以2 500 r/min的离心速度，离心10 min，分别获得血清、血浆。对血清中的P物质(SP)、前列腺素E2(PGE2)采用酶联免疫吸附法(ELLSA)检测，对血浆中的白细胞介素6(IL-6)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)采用流式细胞分析仪检测，从而对SP、PGE2、IL-6、TNF-α进行数据分析。比较术前、术后第3、7、14 d患者的SP、PGE2、IL-6、TNF-α水平。(2)比较术前、术后第3、7、14 d的疼痛程度评分，对患者的疼痛情况运用视觉模拟评分法(VAS)进行评分，得分越高表示痛感愈重。(3)比较术后第3、7、14 d分泌物多少的评分，对伤口分泌物量通过浸湿5 cm×5 cm纱布数量进行评分。0分：伤口无明显分泌物；
1分：伤口分泌物浸透1层纱布，未浸透第2层；
2分：伤口分泌物浸透2层纱布，未浸透第3层；
3分：伤口有大量分泌物，浸透3层以上纱布；
(4)随访患者术后第 14 d愈合情况，以《中药新药指导原则》[6]为参照指标。创面面积计算方法：将透明油纱条铺于伤口，用细记号笔轻轻描出伤口边缘，将油纱条铺于边长为0.5 cm 的正方形方格纸上计算。
3.2 疗效标准 痊愈：术后刀口愈合平整，无桥型愈合，未见明显渗血渗液。显效：刀口愈合面积≥75%，刀口边缘处轻度水肿，可见少量渗血渗液，皮肤柔软有光泽。有效：刀口愈合面积≥25%，切口处皮肤红肿变硬，有鲜嫩的肉芽组织，可见明显的渗血渗液。无效：刀口愈合面积<25%，明显疼痛，肉芽组织停止生长。
3.4 结果
3.4.1 随访2组患者术后14 d伤口愈合程度：治疗组患者总有效率94%，对照组患者总有效率68%。治疗组伤口愈合程度与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。
表1 伤口愈合程度 (例，%)
3.4.2 2组患者术前、术后疼痛评分比较：组别简单效应分析：术前2组患者疼痛评分(P>0.05)，具有可比性。术后第3、7、14 d患者疼痛评分分析，治疗组均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；
时间简单效应分析：2组患者疼痛评分先升高后降低，2组治疗前后差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。
表2 疼痛评分比较 (分，
3.4.3 2组患者术后伤口分泌物量评分比较：组别简单效应分析：术后第3、7、14 d患者伤口分泌物量评分比较，治疗组均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；
时间简单效应分析：2组患者随着治疗天数的增加伤口分泌物量均逐渐减少，2组治疗前后差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。
表3 伤口分泌物量评分 (分，
3.4.4 2组患者术前、术后细胞因子水平比较：组别简单效应分析：术前2组患者SP、PGE2、IL-6、TNF-α的水平比较(P>0.05)，具有可比性。术后第3、7、14 d患者SP、PGE2、IL-6、TNF-α的水平比较，治疗组中患者的各项因子水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；
时间简单效应分析：2组患者的各项因子水平先升高后降低，2组治疗前后差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4、表5、表6、表7。
表4 SP水平比较 (μg·
表5 PGE2水平比较 (pg·
表6 IL-6水平比较 (pg·
表7 TNF-α水平比较 (pg·
内痔和相应部位的外痔相融合我们称之为混合痔，往往在肛管同一齿线上下，有着内痔与外痔的共同特点[7]。混合痔因为生长部位具有特殊性，术后创面往往容易产生细菌的滋生。此外，术后机体的淋巴细胞不断减少，白细胞逐渐增多，网状内皮系统处于抑制状态，患者的免疫力大大降低，病原体趁虚而入，这都导致术后的感染率和疼痛应激反应不断增加[8-10]。目前，临床上往往采用口服止痛药以及静脉滴注抗菌消炎药来减轻患者疼痛，减缓炎性反应，但此类药物的长期使用有明显的不良反应，诸如低血压、胃肠道反应，甚至更严重的并发症[11]。早前自拟活血化瘀方口服取得不错疗效，但依旧不能满足临床疗效需求，随着研究深入，发现针刺、灸法和中医药的联合使用安全性高，且治疗效果好[12]。故此，笔者探讨自拟活血化瘀方口服联合温针灸对混合痔患者术后疼痛和伤口愈合的影响。
《医宗金鉴》曰：“或因叫号血气损伤，或过服克伐之剂，或外敷寒凉之药，致气血凝结者：俱宜用活血顺气之剂。”由此可见术后肛周局部肌肉脉络受损，气血滞于脉外，筋脉弛张，从而出现了疼痛、水肿，导致愈合慢，这些与“气滞血瘀”这一学说相一致[13-14]。《素问·至真要大论》曰：“结者散之。”这明确告诉我们气滞血瘀，首当化瘀行滞、通络定痛为主。自拟活血化瘀方具有通行气血、消散瘀滞的作用，内服更能改善全身气血瘀滞状态，此外内服还能减少药物对肛周伤口的刺激，从而减轻不必要的疼痛。温针灸的针刺能够疏通气血、消散瘀滞、通利脉管，从而达到通则不痛，而其中的艾灸则可以疏通全身经络，扶助正气，改变机体的虚弱状态，使得气血温润濡养到人体的各个脏腑组织[15]。本次研究在自拟活血化瘀方的基础上运用了温针灸，二者联合加强了通利气血、活血散瘀、扶助正气的功效，能够减轻患者伤口的疼痛，加速伤口愈合速度。
自拟活血化瘀方由红花、血竭、川芎、桃仁、积雪草、当归、熟地黄、赤芍、木香、香附、生甘草组成，其中红花为君药，具有散瘀定痛的功效；
血竭、川芎、桃仁、积雪草以上药物作为臣药，具有活血散瘀、消散肿痛的功效；
当归、熟地黄、赤芍、木香、香附以上药物作为佐药，起到行气行血、散瘀定痛的功效；
生甘草调和诸药，是为佐使之用。各药相合，活血与祛瘀并举，养血与行气皆施，从而达到止痛、消肿，促进创面愈合的功效。温针灸是将针刺技术与艾灸相结合的操作技术，不仅具有针刺的优势，又有艾灸的长处，两者结合具有温阳散寒、活血化瘀、补虚强壮等功效，从而起到止痛以及加速伤口愈合的功效[16-17]。在选取的穴位中：会阳为膀胱经要穴，为治疗痔疾的要穴；
气海为任脉要穴，治疗脏器衰惫等气虚病症；
足三里为胃经的下合穴，治疗外科疾患、虚劳诸证；
次髎穴为膀胱经要穴，治疗腰骶部疼痛，为止痛要穴；
承山穴为膀胱经要穴，为痔疾、止痛的要穴。足太阳经别连系于肛中，足太阳的要穴会阳穴、次髎穴、承山穴均能够清利肛肠的湿热，共同起到祛瘀消肿定痛的作用。气海、足三里均为补虚强壮的要穴，共同起到补气升提、扶助正气的作用。以上穴位共奏行气活血、祛瘀止痛、补虚强壮的功效。
本次研究结果表示，治疗组创面愈合程度优于对照组，同时术后3、7、14 d治疗组患者疼痛评分、分泌物量均低于对照组，且疼痛评分在治疗前后呈先升高后逐渐降低的趋势，分泌物量随着治疗天数的增加而逐渐减少。此外，术后2组患者的SP、PGE2、IL-6、TNF-α均高于术前，但随着治疗的推进，2组患者SP、PGE2、IL-6、TNF-α逐渐降低，且术后第3、7、14 d治疗组患者的SP、PGE2、IL-6、TNF-α均低于对照组，这说明自拟活血化瘀方口服联合温针灸能够促进微血管的生成，消除自由基，加速术后血管内皮细胞的恢复，改善微循环，调节机体的炎症状态、疼痛程度。分析原因，主要有以下几点：(1)现代医学研究显示：红花中的红花黄素能够防止血液中血小板聚集，加快纤维蛋白溶解的速度，降低血液的黏稠度，红花醇提取物及其水提物还能起到抗炎作用；
桃仁中的苦杏仁苷及其水提物能够使血液中血小板的聚集速度减慢，从而起到镇痛、消炎、抗菌的作用；
血竭中水煎醇沉液能使血液中的红细胞压积降低，从而将血浆的再钙化时间缩短，阻拦血小板的聚集，防止血栓形成；
当归的水浸液对于血红蛋白及红细胞的形成有促进作用。以上药物为自拟活血化瘀方中的主药，均对机体有保护作用，可以增强机体的免疫效应，抑制术后创面肉芽组织的生成，加快伤口的愈合[18-19]。(2)温针灸是将艾灸与针刺相结合的一种操作技术，借助艾灸的热力针刺会阳、气海、足三里、次髎、承山可加速肛周血液流动，使得局部淤血消散，有效减轻气滞血瘀型患者的炎性疼痛。现代针刺与艾灸理论研究表示，针刺能够缓解肌肉的痉挛状态，刺激周围神经组织，激活机体免疫系统，加速组织细胞分化；
同时针刺可以激活机体内源性减痛机制，减缓肛周疼痛[20-21]。(3)IL-6是人体的一类细胞因子，可介导B细胞活化，并诱导分化为能够产生抗体的细胞。TNF-α可以直接作用于免疫系统，促使髓样白血病细胞大量分化为巨噬细胞，二者都能促使炎症反应不断发生，使得炎症反应持续[22-23]。在本次临床研究中单纯依靠自拟活血化瘀方来阻止炎症细胞的生成，并不能达到理想的效果。临床研究中显示温针灸具有抗炎、促循环、调节免疫等作用，在选取相应穴位与针刺方法下，温针灸能够配合自拟活血化瘀方提高患者免疫调节的功能，减少IL-6、TNF-α的生成，使得炎症反应得到缓解[24]。(4)PGE2在炎性痛与神经病理性痛中起到重要作用，PGE2可以增强人体感受器的兴奋性，使机体疼痛阈值降低。SP作为机体的神经肽，通过直接或间接促进谷氨酸的释放，来参与机体的痛觉传递[25-26]。根据临床数据显示单纯使用自拟活血化瘀方口服，对疼痛因子的降低虽有作用，但效果并不理性。现代理论研究发现，温针灸的针刺方法对镇痛及其调节神经系统功能有密切关系，温针灸的使用可以提高患者的疼痛阈值，提高生活质量[27]。温针灸配合自拟活血化瘀方口服可降低PGE2、SP的生成，从而减轻患者疼痛，加速伤口愈合。
综上所述，相较于单纯口服自拟活血化瘀方，二者联合使用更能够促进混合痔术后伤口的愈合并减轻术后疼痛。自拟活血化瘀方联合温针灸的使用大大缩短了住院时间，满足了患者的临床需求，易在临床上广泛推广。对自拟口服活血化瘀方口服联合温针灸的研究，亦可通过动物实验进一步深入研究，为临床实践提供更可靠的循证依据。
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