河北中医药大学
周金业 孙士江△ 支 政△ 卢桂强△△ 才艳茹△ 杨 倩△ 李博林△(石家庄 050000)
提要 介绍杨倩教授从“思则气结”论治慢性萎缩性胃炎(CAG)伴焦虑抑郁状态的临床经验。CAG是临床常见慢性胃病之一，病程长，病症反复，患者常伴焦虑抑郁状态。杨倩教授结合多年脾胃病临床诊治经验，提出CAG伴焦虑抑郁状态的关键病机为过思导致脾胃枢机运转不利。在此基础上，杨倩教授主张运用疏肝运脾，宣散调气，平衡五脏之法治疗本病，取得了良好的临床疗效。
慢性萎缩性胃炎(CAG)是慢性胃炎的一种分型，其特点是胃黏膜上皮损伤、固有腺体减少，可伴肠腺化生和(或)假幽门腺化生。CAG临床表现不典型，常表现为胃脘不适、消化不良等，归属于中医“痞满”“胃痛”等范畴[1]。CAG病程较长，症状反复、无特异性，患者易滋生焦虑、抑郁等不良情绪，严重影响患者的生活质量。CAG属于胃癌前疾病状态，患者恐癌心理引起的CAG相关焦虑抑郁问题愈发明显。研究表明，焦虑抑郁是诱发及加重临床症状的重要因素，同时也是萎缩性胃炎癌变进展的危险因素之一[2]。西医治疗CAG伴焦虑抑郁状态缺乏特效治疗，多在常规胃炎治疗基础上联合抗焦虑、抗抑郁药物等。中医治疗本病在辨证论治基础上强调“身心同调”，具有独特优势[3]。
杨倩，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，河北省名中医，从事中医内科脾胃病临床、科研30余年，对慢性萎缩性胃炎的诊疗颇具心得。杨教授结合多年临床实践经验，提出从“思则气结”论治CAG伴焦虑抑郁状态，临床效果颇佳，现将杨教授治疗CAG伴焦虑抑郁状态经验介绍如下。
“思”是情感与思维的表现，是外在事物在内心转变的过程，一般分为情感之思与认知之思两个方面[4]。《难经》言“脾藏意与智”，谢静涛等[5]认为此处之“意”有记忆、思维及推测、意度之义，其中“记忆、思维及推测”属认知之思；
而“意度”有“思绪、思念”之意，属情感之思，故思为脾主。气的思想是《黄帝内经》的核心学术思想之一，认为气是维持人体活动的基础物质，是人体生命活动的动力源泉[6]。“结”，《说文解字》有言：“結，締也。从糸吉聲”，指丝线绞织在一起不可分解的状态，可引申为停止、凝固之意。《黄帝内经》提出“悲则气消，惊则气乱……思则气结”，阐述了七情与气机的关系。脾藏意主思是七情气机活动之关键，过度思虑可阻滞气机运动，导致情志病的产生。《素问·阴阳应象大论》云：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐……怒伤肝……思伤脾……”认为情志活动和脏腑机能存在密切关系。思作为一种正常心理活动时，不会对健康构成威胁，而思虑太过可作为一种致病因素，导致脾气运行异常，气机逆乱，脾气壅结，影响脾胃功能。
CAG伴焦虑抑郁状态患者多思，气结于内，脾胃枢机不利，升降失调，运化失司，胃动力减弱；
脾胃运化呆滞，可使脾胃气虚，胃黏膜防御功能下降；
气机闭结，玄府不开，影响胃腺分泌。另外，气结日久可转化为有形之邪，瘀滞气血，耗气伤阴，黏膜失于濡养，腺体受损，形成萎缩。
2.1 “思则气结”是CAG焦虑抑郁状态的主要病因 焦虑抑郁状态是七情活动异常的一种状态，杨倩教授认为“思则气结”影响脾胃枢机的运转，是产生CAG焦虑抑郁状态的关键环节。《素问·六微旨大论》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”可知人体神志活动依赖于气的运动而产生。脾乃“中土之枢”，主一身气机升降，七情以“思”为中心转化而来，故认为“思”为七情之枢，“思则气结”影响“脾主思”的枢机转运，导致气机升降失常，进而影响五脏及七情的气机活动，从而导致焦虑抑郁状态的产生。现代医学中亦有相关理论研究，如张柏华教授认为思虑太过可理解为“思障”，是一种注意力高度集中、思维长期凝集于一个焦点(认知固着)的状态，即所谓“社会心理急慢性应激”[7]，现代医学研究证实，慢性心理应激是焦虑、抑郁症产生的重要因素之一[8]。
《景岳全书·杂证谟·虚损》云：“脾气结则为噎膈，为呕吐，而饮食不能运。食不运则血气日消，肌肉日削，精神日减，四肢不用。”说明了脾主运化与脾主思功能之间的密切联系。脾主运化升清，化生水谷精微，是气血生化之源，脑神需要水谷精微上输滋养才得以正常运转，思维活动才能敏捷准确，过思而伤脾，损伤脾胃运化功能，脑神失养，又可加重出现情绪低落、失眠、恐惧等焦虑抑郁状态，“思”与“伤脾”二者互相影响，相互为病，进一步加重CAG伴焦虑抑郁状态的临床症状。
2.2 “思则气结”与CAG消化功能下降 CAG常见的临床表现之一为消化不良，即中医所言脾胃运化能力下降。中医学认为，气机指气的运动；
气化是随气运动而产生的变化，是人体精、气、血、津液等生命物质生成及相互转化的过程。脾胃运化离不开脾胃气机升降及脾胃气化产生水谷精微的过程。李东垣在《脾胃论》中所论：“盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也；
升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转溺而出，乃浊阴为地者也。”寓意在此。李东垣认为人法天地，中焦脾胃乃一身之枢纽，化生水谷精微滋养全身，降泄浊阴排出体外。故脾胃最忌气结，过思缠附脾枢，则枢不得转，影响脾胃气机及气化，脾胃升降失调，水谷精微不得升散，以致积滞中阻，合污下降，则形体无气所滋，故而出现不思饮食、脘腹胀满、大便溏泄、四肢乏力、痞闷等消化功能下降症状。
研究证实，胃的消化功能由胃的机械和化学消化协同完成，胃动力为胃的消化功能提供机械作用。胃动力受脑肠轴调控，脑肠轴是基于中枢神经系统和胃肠道相互作用的双向调节轴[9]。胃是人体的情绪器官，当人体处于焦虑抑郁的状态下时，中枢会将相关信息传达至胃肠道效应细胞，引发胃动力下降，胃壁收缩减弱、蠕动变慢，胃排空时间会随之延长[10]，从而引起CAG伴焦虑抑郁状态胃脘不适、食欲减低、失眠等常见症状。
2.3 “思则气结”与CAG胃黏膜病变 CAG病变部位发生于胃黏膜层，病变的实质是各种致病因子持续反复刺激胃黏膜，导致黏膜损伤，腺体减少，胃黏膜防御功能及分泌功能下降，日久可出现肠化、异型增生等病变。中医认为，防御是气的主要生理功能之一，所谓“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。“思则气结”会导致气机呆滞，气的防御功能下降，胃黏膜屏障功能受损；
气结亦可阻碍血液运行，影响胃黏膜上皮细胞血供，导致胃黏膜防御功能下降，介导胃黏膜损伤。
此外，杨教授认为胃腺具备玄府通行津液、开阖有度的特性，其生理特性为喜开忌阖，过度思虑，气机出入升降受阻，可致玄府开阖不畅，津液不通，胃腺分泌功能降低。玄府学说起源于《黄帝内经》，初指皮肤汗孔之意，刘完素在《素问玄机原病式》中论述：“玄府者，谓玄微府也。然玄府者，无物不有……乃气出入升降之道路门户也。”可见，刘完素认为玄府是气液流通的场所。玄府门户开通，则气机升降、津液输送正常、气血流通通利[11]。CAG伴焦虑抑郁患者思虑过度导致气机逆乱，气之升降出入停滞，枢机不转，玄府郁闭，胃黏膜腺体减少，分泌功能下降。CAG往往病程较长，更加加重患者心理负担，《血证论》中指出“气为血之帅，血为气之母”，气结日久，气不能布血，淤积于胃，具有“无形”之邪转化为“有形”之变这一倾向，邪气攒聚，化成实邪，易产生肠化、异型增生等，是CAG胃黏膜病变的重要形成机制。
CAG伴焦虑抑郁状态患者病程往往较长，以虚实夹杂证多见，杨教授主张治疗CAG时应注重运用肝脾同调之法，运转枢机化郁结之实邪；
气之枢机运转正常，则脾胃运化得生，脾虚自愈；
另外，杨教授还根据“中焦如沤”之特性，巧用宣发调气之药，助中焦气化功能，同时佐以平衡五脏的治法，使人体气机相对守恒，达到脾胃和而神安的目的，具体如下：
3.1 疏肝运脾，调气之枢 肝主畅达气机，脾为气机升降枢纽。杨教授认为治疗CAG伴焦虑抑郁状态郁结之脾气，应选用疏肝运脾之法，因少阳为开阖之枢，太阴为升降之枢，少阳及太阴枢机是气之升降出入通利的关键，疏肝理气可疏通气机运行之通路，为调脾枢气机之升降清路。CAG患者往往病程较长，以虚实夹杂证多见，先选用疏肝理气、升降脾枢之药，使肝脾气机调畅，随后适量投以健脾之药，可收事半功倍之效，若一味健脾益气，患者容易因脾气郁结，出现虚不受补症状，或是进一步加重脾胃郁滞，从而使病情更为棘手。杨教授常选用《景岳全书》之柴胡疏肝散佐玫瑰花、合欢花、佛手、香橼等解郁愉心之品，调转少阳枢机运转，助气机通调。杨教授调脾胃之枢时谨记脾贵在运，选用党参、炒白术、山药等健运脾胃，调畅气机升降；
砂仁、豆蔻醒脾运脾；
枳实、厚朴理气消胀；
黄芪、枳壳等升降运脾，以达健脾运枢、条达气机之效。
3.2 宣散调气，调和升降 《内经·营卫生会》曰：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微……”认为胃行中焦之责，具有腐熟水谷，运化精微的功能，其腐熟功能的关键在于“蒸”字，所谓“蒸”，即脾胃气化将饮食转化为水谷精微的过程，而此过程的特点在于脾胃之气的上腾。《脾胃论》有云：“胃气和平，荣气上升，始生温热。”《内外伤辨惑论》有云：“胃气、谷气、元气，甲胆上升之气，一也，异名虽多，止是胃气上升者也。”可见东垣认为胃气上升乃胃化物之动力。CAG伴焦虑抑郁状态患者过思而致气机郁结，胃气失于蒸腾，而气化失常，故而不能运化水谷，出现消化不良等症状。杨教授传承东垣学说，总结出中焦脾胃，处多湿之地，健运脾胃定要顺脾胃“蒸”而气化之性，选用宣发之法，才可助胃腐熟，以促进水谷运化。杨教授在临床中常用平胃散佐以柴胡、升麻、藿香、佩兰、茵陈、蒲公英等药，治疗CAG伴焦虑抑郁状态消化不良症状，收获良效。平胃散出自《太平惠民和剂局方》，其方由苍术、厚朴、陈皮、甘草四味药组成。方中苍术辛温化湿，可宣可散，为君药；
厚朴除湿散结，行气运脾；
陈皮理气化胶结之痰；
甘草健脾，调和诸药；
藿香、佩兰、升麻宣发气机，芳香醒脾；
茵陈、蒲公英散湿气而清余热共为臣药；
佐以柴胡以增强升散宣发理气之功；
为使药。诸药合用，共奏宣发升散、理气化湿之功，健脾以助中焦升浮之力，宣散以开通中焦气机，利中焦蒸化腐熟，改善CAG患者消化不良核心症状。CAG伴焦虑抑郁状态气结日久，可产生肠化生、异型增生等胃黏膜有形病变，此时需在健脾宣化基础上加用散结之药，如白花蛇舌草、半边莲、半枝莲等，增强消散实邪之功。
3.3 随证调气，平衡五脏 《素问·玉机真藏论》指出：“五藏受气于其所生，传之于其所胜。气舍于其所生，死于其所不胜……五藏相通，移皆有次，五藏有病，则各传其所胜。”七情之气于五脏之间传变，脾为五脏之枢，“思”处七情中心，思虑过度可影响五脏功能。杨教授秉持“整体观念”，认为脏腑及七情为统一整体，彼此相互影响，治疗CAG伴焦虑抑郁状态患者，需调理五脏气机，使五脏气机平衡，七情活动稳定，才可重获健康稳定的精神状态。杨教授常根据患者临床症状及辨证分型，灵活选用药物调理五脏，如CAG伴焦虑抑郁状态患者出现心烦失眠，舌尖红赤等症状时，选用煅龙骨、煅牡蛎配合潜降亢盛之心阳以镇静安神；
症见畏寒腰酸，腰膝酸软，情绪低落者，可使用山萸肉、肉苁蓉等药物温肾益气等，患者症见肺气虚弱不能推动气血运行，怯懦低落者，选用润肺益气之品，如西洋参、黄芪等。兼见脏腑之气异常者，可同调脏腑，以使五脏平衡，如心肾不交者，可用补南泻北法等复合手法平衡脏腑。另外，杨教授还非常注意为患者做心理疏导，引导患者适当采用情志相胜法、五音疗法等情志疗法改善过思的状态，心身同治，收获良效。
患者某，女，43岁，2022年7月25日初诊。主诉：食后胃脘胀满伴嗳气2年。现病史：患者2年前因生活变故出现食后胃脘胀满伴嗳气，胃镜检查示：慢性萎缩性胃炎。病理检查：(胃窦)慢性萎缩性胃炎，部分伴肠上皮化生。现主症：食后胃脘胀满、嗳气，偶有右胁胀满，按揉后减轻，不思饮食。平素思虑较多，情志不遂，急躁易怒，入睡困难，乏力。大便日一行，排出费力，不成形，小便调。舌胖有齿痕，苔白，脉弦细。西医诊断：CAG伴焦虑抑郁状态；
中医诊断：痞满，肝郁脾结证；
治以疏肝调脾。予中药汤剂口服。具体方药如下：柴胡10 g，陈皮、川芎、香附、川楝子各15 g，白芍、合欢花、合欢皮、酸枣仁各20 g，甘草3 g。7剂，日1剂，水煎，早晚分服。
二诊(2022年8月1日)：患者诉胁胀消失，情绪不佳较前好转，入睡困难减轻，仍有食欲不佳，胃脘胀满，大便日一行，排出费力，不成形，小便调，齿痕舌，苔白，脉弦细。上方加麸炒白术12 g，枳壳9 g，砂仁6 g，厚朴12 g，酸枣仁减为10 g，白芍减为15 g，去川楝子。14剂，煎服法同前。
三诊(2022年8月15日)：胃部胀满明显好转，寐差转佳，仍有食欲不振，乏力，大便日一行，排出费力，不成形，小便调，齿痕舌，苔白，脉弦细。二诊方加苍术6 g，茯苓15 g，焦三仙、茵陈、半边莲、半枝莲各10 g，去酸枣仁。14剂，煎服法同前。
四诊(2022年8月29日)：诸症好转，食欲转佳，食量增加，乏力减轻，大便日一行，排出通畅，成形，小便调，舌淡红，苔白，脉弦细。后随证加减服药3个月。患者胃脘部不适症状基本消失，复查胃镜示：慢性非萎缩性胃炎。患者抑郁焦虑情绪也随之缓解。
按：该患者因生活变故，导致思虑太过，欲念不遂，导致肝失疏泄，脾胃气机郁结，升降失调，清阳不升，浊阴不降，脾胃气化失常，出现了胃脘部不适、纳差和情志异常的表现，应以畅气解郁、调和肝脾为治则。一诊以柴胡疏肝散为主方，佐以合欢花、合欢皮调气解郁，酸枣仁安神助眠。二诊时肝郁渐消，进一步用升降之法，调运脾枢，加入枳壳、白术一升一降，调运脾枢，同时蕴含“枳术丸”之意，寓通于补；
砂仁、厚朴升降兼理气运脾，使中焦气机运行如常，胀满自消。三诊时思之气结已解，运化气机得正，予健脾宣散之药，助中焦腐熟，加强脾胃运化能力，改善患者脾虚症状，故加用苍术、茵陈、茯苓、焦三仙，同时采用半边莲、半枝莲增强散有形实结之力，改善患者胃黏膜病变。四诊时患者胃脘胀满症状减轻，食欲较前好转，效不更方，随证加减，再服用3个月巩固治疗，并予患者心理调治，兼顾虚实，标本同治，身心共调，终收佳效。
中医所谈的“思”是情志与神的高度统一，思则气结与现代医学忧思过度、精神压抑所引起的焦虑抑郁状态高度切合，是情志致病的重要病机。杨教授认为思则气结，气机失调，肝失疏泄，脾失健运，进而影响五脏七情，介导胃黏膜病变，是CAG伴焦虑抑郁状态发病的关键病机。治疗时应疏肝理气，调运脾枢以通利气之枢机；
健脾宣散，以助脾胃气化；
后随证调气，平衡五脏七情以善后，并佐心理疏导、情志疗法等，临床疗效确切，其经验可供参考借鉴。