樊凤艳 马越云
空军军医大学附属空军特色医学中心临床检验科，北京 100042
血浆是临床输血最常用的成分之一，一般认为血浆的唯一用途是补充凝血因子。机体凝血因子缺乏时凝血酶原时间（prothrombin time，PT）和/或活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）大于正常值的1.5倍常被认为是输注血浆的适应证[1]。仔细探究疾病发病机制和凝血指标的临床意义，研读各种规范、行标、指南、共识就会发现其中有许多细节内容常常被忽略，PT和/或APTT大于正常值的1.5倍时就建议输注血浆的做法并不完全准确。结合PT和APTT检测的临床应用，我们分析了几种特殊情况下血浆的输注需求，梳理了PT和/或APTT延长不需要输注血浆，以及PT和/或APTT不延长也需要输注血浆的情况，希望能够为广大医务工作者选择血浆输注时提供借鉴。
1.1 维生素K缺乏导致的PT和/或APTT延长
维生素K（vitamin K，VitK）依赖性凝血因子包括凝血酶原（FⅡ）、凝血因子Ⅶ（FⅦ）、凝血因子Ⅸ（FⅨ）、凝血因子Ⅹ（FⅩ）、蛋白C和蛋白S。凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝脏中合成为无生物活性的前体，羧基化后具有生物活性。其氨基末端谷氨酸残基转化成γ-羧基谷氨酸残基的酶促反应过程需要VitK作为辅酶，VitK缺乏或VitK拮抗剂的应用会导致凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ不能正常羧基化，处于无活性的状态，因此会导致PT和APTT检测结果延长，尤其是PT延长更为明显[2]。
VitK1和VitK2是VitK家族中两种重要的天然微量营养素，分别存在于绿叶植物和藻类（VitK1）以及动物和发酵食品（VitK2）中。VitK1通过饮食进入人体，是机体VitK的主要来源。VitK2主要通过肠道细菌合成，也是人体VitK的重要来源。VitK1和VitK2均是脂溶性维生素，吸收部位在十二指肠和空肠，需要胆汁和胰液的参与，并结合入乳糜微粒经肠道淋巴系统吸收。梗阻性黄疸、头孢哌酮等抗生素应用、吸收障碍、饮食障碍、新生儿等情况均会使机体VitK缺乏，导致获得性VitK依赖性凝血因子异常，凝血检测结果表现为PT和APTT同时延长。因为PT结果主要受FⅦ的影响，APTT结果主要受FⅧ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ等多个因子影响，因而PT延长的幅度更明显。区别于肝功能异常导致的PT和APTT同时延长的情况，获得性VitK依赖性凝血因子异常通常不会伴有纤维蛋白原的减低，补充VitK能够明显起效。治疗获得性VitK缺乏导致的出血倾向或出血补充VitK更快速和有效，输注血浆并不是首选，而且会增加不必要的输血相关的风险。
常用的口服抗凝药VitK拮抗剂抑制VitK环氧化物还原酶，阻断将VitK环氧化物还原为具有活性VitK的过程，从而发挥抗凝作用，其在临床使用中最常见的副作用是出血。2022年美国心脏协会/美国中风协会在自发性脑出血患者管理指南中给出最新建议：VitK拮抗剂（如华法林）治疗患者发生危及生命的颅内出血时建议给予凝血因子复合物浓缩物用于紧急逆转抗凝治疗，作用优于血浆[3]。对于急性逆转VitK拮抗剂治疗相关的严重出血，美国胸科医师协会指南也建议应用4因子凝血酶原复合物（4-PCC）而不是血浆，建议同时缓慢静脉输注5～10 mgVitK比单纯使用凝血因子逆转效果更好[4]。
1.2 抗磷脂抗体导致APTT延长
PT和APTT检测试验需要分离血浆，在体外分别模拟体内的外源性和内源性凝血过程，作为一项功能检测，影响因素较多。通常PT反映外源性凝血通路和共同通路凝血因子的功能，APTT反映内源性凝血通路和共同通路凝血因子的功能。但体外通过在血浆内加入凝血激活剂来检测的PT和APTT的结果并不能总是很好地反映体内的凝血情况。APTT检测具体过程是在枸橼酸盐抗凝全血分离的血浆中加入足量的活化接触因子激活剂和部分凝血活酶（磷脂），再加入适量的钙离子，凝血酶生成后激活后续反应过程。从加入钙离子到血浆凝固所需的时间称为APTT[5]。抗磷脂抗体是一组能与多种含有磷脂结构的抗原物质发生反应的抗体。狼疮抗凝物和抗磷脂抗体的存在使试剂中的磷脂不能充分发挥作用，影响了凝血酶的生成，导致APTT延长[6]。为了在检测APTT时减小狼疮抗凝物和抗磷脂抗体的干扰，试剂生产厂家会加入抑制物，但不同厂家的试剂加入的抑制物和抑制效能不尽相同，因此不同品牌的检测试剂APTT延长的程度不一定相同。
低滴度抗磷脂抗体的阳性率一般人群为1%～5%，感染性疾病、药物、恶性肿瘤或病理状态也可以出现抗磷脂抗体。中高滴度抗磷脂抗体持续阳性常见于抗磷脂综合征，多见于系统性红斑狼疮或类风湿关节炎等自身免疫病。临床上以动脉、静脉血栓形成，病态妊娠（妊娠早期流产和中晚期死胎）和血小板减少等症状为表现[7]。狼疮抗凝物和抗磷脂抗体导致APTT延长并不能提示机体低凝状态，不仅不需要输血浆，本身还可能是血栓的风险因素[8]。尤其是外科患者术前发生抗磷脂抗体导致APTT延长时，常会因为不必要的担心出血风险高而延误手术治疗。这种情况即使输血浆也不会使APTT明显降低，反而增加发生输血反应的风险。
1.3 血管性血友病因子缺乏导致APTT延长
血管性血友病因子（von willebrand factor，vWF）是存在于血浆与血小板中的一种多聚糖蛋白，在生理条件下于内皮细胞和巨核细胞中合成，然后分别储存在内皮细胞Weibel Palade小体和血小板α颗粒中。它被肝脏和脾脏中的巨噬细胞清除。vWF在一期止血和二期止血中发挥着关键作用，vWF功能的缺乏，无论是由于数量还是结构缺陷都会导致出血。在一期止血过程中，vWF通过糖蛋白Ib受体结合细胞外基质蛋白（例如胶原蛋白）和血小板。在二期止血过程中vWF作为FⅧ的载体，减少FⅧ被酶切降解的机会从而稳定血浆中FⅧ的浓度。当vWF基因发生缺失、突变、替换时，血浆vWF量减低或有质的缺陷，不能完成止血功能时，即为血管性血友病（von Willebrand disease，vWD）[8]。临床上vWD也可以继发于心脏瓣膜病变、甲减、肿瘤等疾病。临床上vWD患者会出现皮肤粘膜出血过多，包括经血过多、鼻衄、容易瘀伤、小伤口和口腔长时间出血、消化道出血，以及牙科、分娩和手术后的出血，最严重时会伴有肌肉骨骼出血[9]。多数vWD病例合并FⅧ活性的下降，表现为APTT轻度至中度延长，PT、凝血酶时间和纤维蛋白原水平正常[10]。
vWD的替代治疗应首选血源性/重组vWF或血源性含vWF的FⅧ浓缩剂[6，11]，因治疗条件限制无法获得上述浓缩物时可以使用冷沉淀或新鲜冰冻血浆（fresh frozen plasma，FFP），但存在输血相关疾病传播风险。获得性vWD的治疗则以治疗原发病为主。
1.4 凝血因子抑制物导致PT或APTT延长
凝血因子抑制物有两种，一种是血友病患者接受外源性凝血因子输注后产生的抗凝血因子同种抗体，一般称为血友病患者合并凝血因子抑制物；
一种是非血友病患者产生的抗凝血因子的自身抗体，称为获得性凝血因子抑制物。凝血因子抑制物导致体内相应的凝血因子活性降低，可引起自身免疫性出血性疾病。根据活性降低的凝血因子不同，实验室凝血检测结果可表现为PT和/或APTT延长。近年来，无论是获得性凝血因子抑制物还是血友病患者合并抑制物均有增多的趋势。重型血友病A患者合并FⅧ抑制物发生率约可高达30%，非重型为3%～13%，血友病B患者合并FⅨ抑制物发生率较低，为1%～6%[12]。
获得性凝血因子缺乏症中单一凝血因子缺乏以FⅧ较为多见，还可见于因子Ⅴ、Ⅸ、Ⅱ、Ⅹ等，但十分罕见[13]。获得性FⅧ缺乏又称为获得性血友病A（acquired hemophilia A，AHA），是一种由于血循环中出现抗FⅧ自身抗体导致FⅧ活性（FⅧ∶C）降低的获得性出血性疾病。实验室凝血检测可表现出孤立的APTT延长。AHA的治疗除了积极处理原发病还应采取免疫抑制治疗以清除FⅧ抑制物。由于FⅧ抑制物的存在，替代治疗通常选择旁路途径止血药物，包括基因重组活化凝血因子Ⅶ（rFⅦa）和活化凝血酶原复合物（aPCC）。在无法获得rFⅦa或aPCC时，推荐使用国产凝血酶原复合物（PCC）止血。但由于PCC中含有的痕量FⅧ，可能会引起FⅧ抑制物水平升高。而且PCC的疗效仅基于回顾性研究及登记研究数据，目前尚缺乏对照研究结果证据支持，只能根据患者的临床症状变化进行评估[14]。FⅧ浓缩剂和1-去氨基-8-D-精氨酸加压素（DDAVP）仅在抑制物滴度≤5 BU/mL时根据患者情况慎重使用[12]。冷沉淀和血浆中由于含有凝血因子抑制物相对应的成分，即使对于凝血因子抑制物滴度≤5 BU/mL患者指南中也并未推荐。
1.5 Ⅻ因子缺乏导致APTT延长
凝血因子Ⅻ（FⅫ）是由肝脏合成的分子量为80 kD的一种单链糖蛋白。FⅫ基因异常或继发于其他基础疾病，可导致FⅫ活性降低。FⅫ缺乏多为遗传性，是一种罕见的凝血因子缺陷症，呈常染色体隐性遗传，一般因术前凝血检查发现APTT延长而发现。在经典的凝血瀑布理论中，FⅫ是内源性凝血通路和接触系统的起始分子，在胶原等激活因子以及血浆激肽释放酶的共同作用下，FⅫ在负电荷表面被激活。活化的FⅫ激活FⅪ，启动内源性凝血通路。
几十年来，FⅫ被认为在体内没有凝血功能。FⅫ缺乏的患者只在实验室检查时表现为APTT延长，临床上并无自发出血或轻微损伤后严重出血等临床表现[15]。王晓梅报道了国内6例FⅫ严重缺乏的患者，FⅫ活性均低于3.2%，APTT平均时间为（162.12±0.16）s，均无自发性出血症状，手术时也无出血症状[16]。临床上FⅫ缺乏症很少见，因为对患者的影响很小而不需要特殊治疗。
值得注意的是，在输血科多使用普通血栓弹力图（thromboelastrography，TEG）检测结果中的R值指导临床血浆输注，普通TEG检测的激活剂为高岭土，激活的是内源性凝血通路，通常FⅫ的缺乏会导致R值明显延长甚至测不出来[17]，容易导致血浆选择的误判。
2.1 血栓性血小板减少性紫癜
血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP）是一种临床急重症，以广泛微血管血栓形成和血小板减少为病理特征[18]。近年来随着对TTP认识的不断增加，TTP的诊断在临床越来越多见。根据人血管性血友病因子裂解蛋白酶13（ADAMTS13）缺乏机制，TTP进一步分为两类：遗传性TTP（cTTP）和免疫性TTP（iTTP）。cTTP又称为Upshaw-Schulman综合征，定义为由ADAMTS13基因纯合子或双重杂合子突变导致的ADAMTS13活性严重缺乏，常在感染、炎症或妊娠等促发因素下发病。iTTP系因患者体内产生抗ADAMTS13自身抗体，抑制ADAMTS13活性或与ADAMTS13结合形成抗原-抗体复合物而加速ADAMTS13在体内清除。iTTP多无明确原因（原发性iTTP），也可能继发于感染、药物、肿瘤、自身免疫性疾病、造血干细胞移植等（继发性iTTP）[19]。TTP患者APTT、PT及纤维蛋白原检测多正常，偶有纤维蛋白（原）降解产物轻度升高。
血浆置换和免疫抑制的组合一直是iTTP患者的标准一线治疗方法，积极的血浆置换应延续至病情缓解。对确无血浆置换条件者可暂时输注FFP，每日20～40 mL/kg。对于cTTP患者除血浆置换外，可以采用血浆输注补充ADAMTS13以缓解病情；
对继发性TTP患者则需重点处理原发病[20]。近期美国食品药品监督管理局（FDA）已批准唯一一款重组ADAMTS13上市，用于cTTP成人和儿科患者的替代疗法。ADAMTS13产品的应用必将会减少TTP治疗的血浆使用。
2.2 抗凝血酶缺乏
抗凝血酶（antithrombin，AT）是由肝脏合成的丝氨酸蛋白酶抑制物，是人体内最主要的抗凝物质，约占抗凝系统总活性的70%。AT正常浓度为0.125～0.160 mg/mL（80%～120%） ，存在于血浆、血管内皮和血管外间隙。AT通过与多种活化凝血因子结合发挥抗凝作用，主要靶向结合凝血酶（FⅡa）和活化因子Ⅹ（FⅩa），但也靶向结合FⅫa、FⅦa、FⅨa和FⅪa等凝血因子[21]。AT缺乏可分为遗传性和获得性。我国和亚洲其他地区AT缺陷是遗传性易栓症最为常见的发病机制。相比于遗传性AT缺乏，获得性AT缺乏更为常见，可见于肝功能障碍、早产儿、肾病综合征、乳糜胸、炎症性肠病、营养不良、严重烧伤、大手术、体外循环等情况。肝素治疗、急性淋巴细胞白血病的天冬酰胺酶治疗或脓毒症DIC也可诱发获得性AT缺乏[22]。
肝素实现抗凝作用的机制是通过与AT分子上的位点结合，诱导AT构象变化，大大加速AT的抗凝作用（提高了1 000倍）[23]。肝素类药物包括普通肝素（unfractionated heparin，UFH）和低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH），UFH分子量大，抑制凝血酶和Ⅹa的活性相当；
而LMWH分子量较低，主要抑制Ⅹa的活性[24]。由于肝素依赖AT来发挥抗凝作用，AT缺乏的患者通常表现出严重的肝素抵抗。肝素抵抗也是AT缺乏的一个潜在标志，患者常因接受治疗剂量的肝素而APTT仍在正常范围被提示AT缺乏[25]。当血浆AT活性＜80%时，肝素抗凝效果减低；
当AT活性＜30%时，肝素几乎失去抗凝效果。血浆AT活性的降低在体外并不会影响PT和APTT的检测结果。
肝素抵抗通常可以通过AT制品治疗有效控制。但不论是血浆源AT浓缩物还是通过转基因技术获得的重组AT均价格昂贵[26]，而且目前在我国均未上市。由于AT存在于人血浆中，在无抗凝血酶制品时，国内外指南均建议输注FFP治疗AT缺乏性疾病[27-28]。一瓶10 mL的AT浓缩物含有500单位，相当于500 mL的FFP[29]。但输注FFP会带来潜在的风险，包括循环超负荷、过敏反应、输血相关的急性肺损伤、输血相关感染、溶血性输血反应和同种免疫等。FFP的用量文献中报道不尽相同，缺乏确定的标准，一般剂量为500～1 000 mL[30]。
2.3 凝血因子ⅩⅢ缺乏
凝血因子ⅩⅢ（FⅩⅢ）是转谷氨酰胺酶家族的成员，是存在于血浆、血小板和单核细胞中的一种糖蛋白，被称为“纤维蛋白稳定因子”。FⅩⅢ在凝血级联的最后一步发挥作用。FⅩⅢ正常情况下以酶原形式存在，凝血酶使FⅩⅢ活化为FⅩⅢa，FⅩⅢa使不稳定的可溶性的纤维蛋白单体复合物中的非共价氢键转变为新的共价键，形成交联纤维蛋白，增加血凝块的机械强度和稳定性。同时FⅩⅢa可以催化纤维蛋白与α2-抗纤溶酶的交联，保护血凝块免受纤溶系统的降解。FⅩⅢ水平高于30% 被认为是预防自发性出血所必需的[31]。
FⅩⅢ缺乏症是一种罕见疾病，先天性缺陷和FⅩⅢ活性低于3%通常通过迟发性脐带出血来识别，并与严重的终生出血倾向相关，约30%的患者出现颅内出血[32]。获得性FⅩⅢ缺陷比先天性缺陷更常见，可由自身免疫性疾病、FⅩⅢ消耗（例如手术、感染、炎症性肠病、血栓形成）、合成减少（例如肝病、白血病、药物相关）或血液稀释引起。FⅩⅢa缺乏患者的血浆纤维蛋白凝块不稳定，从而出现严重的反复自发性出血，出血部位广泛，常表现为皮肤粘膜瘀斑、软组织及肌肉血肿、内脏出血、术后延迟性出血甚至颅内出血等。由于大多数情况下常规凝血检测方法对FⅩⅢ不敏感，因此常规凝血检测很难识别FⅩⅢ缺陷，PT、APTT、凝血酶时间、纤维蛋白原含量、血小板计数、血小板聚集功能等均在正常范围[33]。大多数临床实验室通过FⅩⅢ活性检测和尿素溶解试验诊断FⅩⅢ缺乏症[34]。
先天性FⅩⅢ缺乏症可使用血浆来源的FⅩⅢ-A2B2（对于A或B亚基缺乏的患者）或重组FⅩⅢ-A2进行治疗（经基因证实的A亚基缺乏的患者）。患有与自身抗体产生相关的获得性FⅩⅢ缺陷的患者采用免疫抑制剂联合冷沉淀和/或FⅩⅢ浓缩物进行治疗。对于FⅩⅢ缺乏患者，在没有FⅩⅢ浓缩物的情况下通常给予FFP、冷沉淀治疗，一般都可以有效控制出血。对于FⅩⅢ抑制物导致的继发性FⅩⅢ缺乏患者，还应积极治疗原发病，同时给予免疫抑制剂治疗。国内共识建议FFP预防出血的治疗剂量为3～5 mL/kg；
冷沉淀为1袋/10 kg，每3周1次。大手术的围手术期替代治疗输注FFP，FⅩⅢ目标值为＞20%[35]。
3.1 血浆成分不合理应用原因
临床造成血浆成分不合理应用原因主要有两点，一是对于血浆输注适应证认识的不足；
二是血浆替代品的高昂费用以及获得困难。
血浆输注的指征是治疗或预防凝血因子缺乏导致的出血，PT和APTT常被用来作为凝血因子缺乏的实验室指标。但正如文中介绍的那样，并不是所有PT和/或APTT延长就是凝血因子缺乏，也并不是所有凝血因子缺乏都需要输血浆，PT和APTT不延长也有可能需要输注血浆。我国卫生行业标准《全血和成分血使用》对于血浆的作用和输注适应证给出了比较全面的推荐[36]：血浆的作用是补充凝血因子，预防或治疗凝血因子缺乏引起的出血或出血倾向；
适应证：无相应凝血因子浓缩制剂应用时，可用于多种原因导致的凝血因子缺乏，也可用于大量输血、大面积烧伤、创伤、血浆置换等。不适用于单纯扩充血容量和升高蛋白浓度，也不适用可通过其他方式（如维生素K、冷沉淀凝血因子、凝血因子浓缩制剂等）治疗的凝血障碍。标准在明确了适应证的前提下提出了血浆输注宜参考凝血功能检测结果及临床出血情况，PT大于正常范围均值的1.5倍和/或APTT大于正常范围上限的1.5倍，或INR大于1.7时可考虑输注血浆。在日常工作中1.5倍的数值容易应用，如何根据PT和APTT结果分析患者是否有出血风险以及出血风险是否为凝血因子缺乏导致对于更多的医务工作者是个挑战。
由健康人血浆分离提纯或由重组技术制备的多种血浆衍生制品目前在临床取得了很好的治疗效果，如人血白蛋白、免疫球蛋白、纤维蛋白原、FⅦ、FⅧ、vWF复合物、FⅨ、凝血酶原复合物、FⅪ、FⅩⅢ、AT、ADAMTS13等制品。我国血浆衍生制品的研发和生产能力与发达国家仍然存在差距，这些制品目前仍然存在价格昂贵、供应量少、部分产品未国产化、国内未上市等情况，虽然已明确输注血浆效果有限且要承担输血反应的风险，但因为血浆衍生制品的不易获得性，在不得已情况下仍要选择。
3.2 展望
在广大输血工作者的不懈努力下，国内有关血液成分选择的规范、标准、指南和共识不断出台，为输血的临床工作提供了指导。除了上文提到的卫生行业标准《全血和成分血使用》，《临床输血技术规范》[1]、卫生行业标准《内科输血》[38]和《围手术期患者血液管理指南》[28]也均对血浆的输注给予了说明，强调具有出血或出血倾向，并且是在凝血因子缺乏导致的前提下，应用PT和/或APTT大于正常值的1.5倍作为输注血浆的指征。指导规范的出台为输血日常工作提供了具体的指导，这将使指导临床用血工作更加规范。
输血科具有参与特殊输血治疗病例的会诊、为临床合理用血提供咨询的职责，输血科医师通常需要根据患者病情对临床用血给予指导。输血科医师除了熟练掌握血液成分的特性和适应证，还应该掌握体内凝血机制，熟悉凝血相关检测项目的原理、意义和影响因素，能够通过患者检验结果正确分析其背后的临床意义，指导血液成分的使用。近年来血栓与止血检验项目的原理和临床意义越来越为输血同仁们所重视，相关的讲座培训常规进入了输血领域，这将会增强输血科医师指导临床用血的能力。
对于血浆全成分或多成分减少的疾病，如大出血、大面积烧伤、严重肝病等情况，输注血浆仍然具有不可替代性，但对于特定成分缺乏的疾病输注血浆则是增加了循环超负荷、免疫反应、输血传播疾病等风险，而且由于输注量的限制往往效果有限[39]。血浆成分虽然复杂，但相比于其他血液成分，血浆的替代相对来说较为容易。随着研究的深入和制造技术的发展，标注了活性成分含量的通用型病毒灭活血浆不仅会拓宽血浆的适应证，还会使血浆的选择更加容易。而且我们相信未来更为安全、有效、价格低廉的工程蛋白必将会取代大部分血浆制剂的应用。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
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