郭志伟,王菲菲
臂丛神经阻滞是上肢骨折手术常用麻醉方式,超声引导下神经阻滞能清晰显示目标神经周围情况,监测穿刺针走向和位置,观察药物扩散情况,对提高阻滞成功率及减少并发症发生具有重要意义[1-2]。罗哌卡因是长效酰胺类局麻药物,其作用时间长、心脏毒性低,可分离感觉和运动神经,其为神经阻滞最常用药物。有关研究指出,麻醉药物剂量及浓度是影响麻醉效果关键因素,但现阶段超声引导下上肢神经阻滞中罗哌卡因浓度选择仍存在争议[3]。一项动物实验指出,罗哌卡因能抑制心肌细胞钠内流,其抑制程度与浓度呈显著正相关性[4]。此外,超声引导能够使麻醉药物包裹在目标神经周围,但锁骨上有丰富血管,麻醉药物易进入血液,增加其神经毒性和心脏毒性。为此,本研究从血流动力学、疼痛程度、心肌层面观察超声引导下上肢神经阻滞中不同浓度罗哌卡因的应用价值,以期为临床最佳浓度选择提供参考。
1.1 临床资料 选取2020年4月—2022年10月厦门大学附属第一医院收治的行上臂骨折手术患者90例,采用随机数字表法按照1∶1∶1原则分为A组、B组、C组,每组30例。3组患者临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。本研究经医院伦理委员会审核批准。
表1 3组临床资料比较 [例
1.2 选择标准 纳入标准:经X线检查确诊为上肢骨折;符合外科手术指征;美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ、Ⅱ级;患者及家属签署知情同意书。排除标准:上肢神经损伤患者;有镇痛、镇静药物长期使用史者;合并肝、心、肾、肺等重要脏器功能障碍患者;凝血功能异常者;患有严重精神疾病者;因开放性外伤、皮肤感染等原因无法进行神经阻滞患者。
1.3 麻醉方法 3组均行超声引导下经肌间沟入路臂丛神经阻滞,术前禁食8 h、禁饮4 h,入手术室后进行生命体征监护,患者取仰卧位,手臂自然摆放。采用彩色超声诊断仪扫描肌间沟臂丛神经,确保臂丛神经图像在中间位置。明确前、中斜角肌间隙神经干后,以7号注射针头连接延长管。采用平面内穿刺方法,根据超声图像调整针头角度、深度后自探头外侧处进针,贴近臂丛神经后外侧回抽注射器无回血,注入盐酸罗哌卡因注射液(瑞阳制药股份有限公司生产,规格:10 ml ∶100 mg)10 ml,进针调整至臂丛神经前上方,注入盐酸罗哌卡因注射液10 ml。A组采用0.33%罗哌卡因,B组采用0.4%罗哌卡因,C组采用0.5%罗哌卡因。若麻醉效果不佳,则改行全身麻醉。
1.4 观察指标与方法 (1)比较3组臂丛神经阻滞起效时间。(2)比较3组麻醉效果。优:术中无需追加其他镇痛药物,术后可快速恢复感觉;良:术中有轻微疼痛,追加适量镇痛药物顺利完成手术,术后可快速恢复感觉;差:有明显疼痛,追加大量镇痛药物后未能达到手术要求,需进行全身麻醉。计算优良率。(3)比较3组神经阻滞前(T0)、切皮时(T1)、手术10 min(T2)、术毕(T3)时血流动力学指标,包括心率(HR)、平均动脉压(MAP)。(4)比较3组给药前、给药后24 h血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白I(cTnI)水平。采集静脉血3 ml,以生化分析仪(瑞士罗氏公司,型号:ModularP800)测定。
2.1 臂丛神经阻滞起效时间比较 A组尺神经阻滞起效时间>B组>C组(P<0.05);A组肌皮神经、腋神经、正中神经、桡神经阻滞起效时间>B、C组(P<0.05),但B、C组组间比较差异无统计学意义(P>0.05),见表2。
表2 3组臂丛神经阻滞起效时间比较
2.2 麻醉效果比较 3组间优良率比较,差异无统计学意义(P>0.05);A组优率
表3 3组麻醉效果比较 [例(%)]
2.3 血流动力学比较 T0时,3组HR、MAP比较差异无统计学意义(P>0.05);T1～3时,3组HR、MAP均高于T0时(P<0.05),但组间比较差异无统计学意义(P>0.05),见表4。
表4 3组不同时点血流动力学比较
2.4 血清cTnI、CK-MB水平比较 给药前,3组血清cTnI、CK-MB水平比较差异无统计学意义(P>0.05);给药后24 h,A组血清cTnI、CK-MB水平 表5 3组给药前后血清cTnI、CK-MB水平比较 近年来,随着超声技术引入,其不仅可缩短麻醉药起效时间,还可减少因盲探或异感方法而导致的阻滞失败,被临床及患者所接受。罗哌卡因具有长效镇痛效应,能够阻断神经纤维细胞膜内钠离子流入,可逆性抑制神经纤维传导。有关研究指出,低浓度罗哌卡因存在明显感觉神经、运动神经阻滞分离状况,且运动阻滞程度与其浓度呈显著正相关性[5]。也有研究指出,高浓度罗哌卡因会进入体循环,对中枢神经系统及心血管系统造成影响[6]。因此,在保证麻醉效果的同时,还应预防麻醉引起的不良反应。本研究采用3组不同浓度罗哌卡因对比研究,结果显示,A组尺神经阻滞起效时间>B组>C组,分析原因与尺神经麻醉药物敏感性差,需要高浓度局部麻醉药物有关。随着浓度提升,肌皮神经、腋神经、正中神经、桡神经阻滞起效时间逐渐缩短,但B、C组组间比较差异无统计学意义,说明提高罗哌卡因注射浓度对缩短阻滞起效时间有着积极意义。本研究结果显示,3组间优良率比较差异无统计学意义,说明不同浓度罗哌卡因均能获得满意麻醉效果,分析认为:罗哌卡因可阻断伤害性刺激传导,减少痛觉过敏和异常感觉发生,为手术提供满意麻醉。 麻醉期间血流动力学不稳定,可导致血压、心率等急剧升高,引发机体缺血缺氧,增加机体应激反应,影响术后恢复[7-8]。因此,维持麻醉期间患者生命体征稳定对手术顺利进行及改善预后具有积极意义。本研究发现,T1～3时,3组间HR、MAP比较差异无统计学意义,提示3种不同浓度罗哌卡因均能维持血流动力学稳定。麻醉药物均有潜在心脏毒性,易引起室颤、室性心律失常,甚至造成心搏骤停。有关研究指出,罗哌卡因体内代谢缓慢,对心脏及中枢有一定毒性。CK-MB、cTnI是评估心肌状态重要指标,其中cTnI是心脏特异性结构蛋白,具有高敏感性,受到应激性损伤时会明显升高。CK-MB为心肌组织中特有的肌酸激酶,常作为cTnI辅助指标进行心肌损伤的判断。因此,分析不同浓度罗哌卡因对血清CK-MB、cTnI水平的影响,对选择其浓度具有指导性意义。本研究发现,随着罗哌卡因浓度升高,血清CK-MB、cTnI水平呈升高趋势,提示药物浓度升高可进一步加重心肌损伤。可能与以下情况有关:罗哌卡因可有效抑制心肌细胞钠、钾、钙通透性,且抑制强度随着药物浓度增加而增加;罗哌卡因能干扰线粒体能量代谢;手术创伤诱发强烈应激反应,以及止血带所致缺血再灌注损伤。 综上所述,与0.4%、0.5%罗哌卡因相比,超声引导下臂丛神经阻滞中0.33%罗哌卡因能为上肢手术提供满意麻醉效果,维持血流动力学稳定,减轻心肌损伤。本研究受限于实际,选取例数较少,所得结论尚需更多大样本研究加以验证。 利益冲突所有作者声明无利益冲突