叶勇,易松,陈英果,黄青香,汤梅容（.江西省宜春市紧急救援中心,江西 宜春 336000;.江西省宜春市人民医院,江西 宜春 336000）
急性冠状动脉综合征（ACS）根据症状、心电图表现等在临床中分为三类，即不稳定心绞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）及ST段抬高型心肌梗死（STEMI）[1]。ACS大部分是由冠状动脉粥样硬化斑块不稳定所致，只有极少数由非动脉粥样硬化引起，年龄是ACS主要危险因素，同时老年人大多患有糖尿病、高血脂等基础性疾病，因此老年人患ACS风险较高[2-3]。ACS发病后病情进展迅速、病情变化快，疾病死亡率及出院后疾病再复发率较高，急救效率是ACS患者生命能否得到保障的重要因素，且急救水平的高低直接影响患者后续转院治疗[4]，因此需要寻求一种急救干预模式来提高急救效果，同时改善患者远期预后。本研究通过搜集相关文献，制定出院前急救临床路径，观察该临床路径运用于老年ACS患者中的效果，希望能为临床相关研究提供参考，完善临床急救流程，研究具体内容如下。
1.1一般资料 选取宜春市紧急救援中心2022年5月-2023年4月救治的80例老年ACS患者为研究对象，随机分为对照组与研究组，每组各40例，分组方法采用随机数字表法。纳入标准：①经急诊检查，符合ACS临床相关诊断标准；
②首次发病，且未服用过相关治疗药物，如抗血小板药物；
③患者或家属签署知情同意书。排除标准：①既往病史中存在严重肝、肾功能不全；
②存在严重外伤。脱落标准：①病例纳入后，因各种原因、各个环节发现病例不符合入选标准的，均予以剔除，不作为试验对象；
②患者依从性差，特殊生理变化，不适宜继续接受随访观察者。对照组：男性24例，女性16例；
年龄62-83岁，平均值为（75.92±9.31）岁；
患者病理类型：UA 9例；
NSTEMI 15例；
STEMI 16例；
合并基础性疾病：高血压32例；
高血脂21例；
糖尿病13例。研究组：男性22例，女性18例；
年龄61-85岁，平均值为（76.29±9.52）岁；
患者病理类型：UA 11例；
NSTEMI 13例；
STEMI 16例；
合并基础性疾病：高血压33例；
高血脂24例；
糖尿病11例。两组临床一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究通过宜春市紧急救援中心伦理委员会审核通过。
1.2干预方法
1.2.1对照组 采用传统急救模式，即护士在急救过程中遵照医师指示进行相应护理操作，包括接诊、进行常规生命体征监测（包括心电图、呼吸、体温、血压等）、进行急救措施等，对于症状严重的患者联系医院相关科室进行会诊，待患者生命体征稳定后转入住院部接受相关后续治疗。
1.2.2观察组 采用院前急救临床路径救治模式，具体如下：（1）成立临床路径小组：小组成员一共有7人，其中研究生学历1人、本科学历5人、专科学历1人，7人中正高1人、副高2人、中级3人、初级1人，小组主要工作为制定临床路径内容及具体技术路线。（2）主要内容：①培训：主要对120急救中心医师、护士展开培训，培训内容主要有院前急救流程、ACS院前急救临床路径及各岗位职能、分工，其中要求护士必须随时处于待命状态，接到指令后立即携带急救物品抵达现场，专业技能水平需要达标，必须要有全面观察病情的能力，同时要做好急救相关记录，以备后续查询；
对于医师则需要培训其快速诊断的能力。②患者首次医疗接触：接诊患者后评估其生命体征，做好气道维护，保持呼吸及体循环稳定，进行体格检查，检查出血情况，全程保持患者处于卧床休息状态，向患者或家属询问病史（包括既往病史、过敏史、手术史、药物服用情况等），于10min内完成心电图检查，查验肌钙蛋白或CK-MB，并建立静脉通道，静脉通道建立要求为：穿刺针管径要大，对于心脏停搏患者留置位置应在颈部、锁骨部静脉处，同时护士应备好肾上腺素、利多卡因等心肺脑复苏用药。③诊断、风险评估及相应应对措施：心电图、心肌损害标志物、影像学检查作为初始诊断标准（其中心电图可通过照片的形式发送至胸痛中心微信群中，以此加快诊断效率），使用急性冠脉综合征风险评分（GEACE）及CRUSADE评分并结合患者自身情况，如是否出现心力衰竭、房颤、收缩压降低、胸痛等症状，以整体评估患者病情及预后，并依据评估结果进行对症治疗，如予以抗血小板、抗凝、抗缺血药物等，患者一旦确诊则立即展开会诊，绕行CCU直达导管室进行PCI手术，并根据患者危重等级进行分级，根据危险程度制定介入策略，如极高危患者需在2h内、高危患者需在24h内、中危患者需在72h内进行介入治疗，低危患者则进行无创检查与评估。④常见对症处理相关注意事项：a.剧烈胸痛：可使用吗啡进行镇痛，但注意该药物禁止对哮喘病人使用；
b.心绞痛及心肌梗死：使用硝酸甘油及肝素静脉点滴，硝酸甘油一般用量为5-10mg，肝素用量一般为5000U，与葡萄糖溶液混合后进行静脉滴注，在用药期间要时刻关注患者血压、脉搏。⑤现场急救环境：急救首要原则为保持无菌环境，但在现场急救中，很少有条件能满足无菌操作，因此护士要注意维护秩序，减少无菌区人员流动，并在进入无菌区前做好清洁措施，如洗手，戴好帽子、口罩等。⑥转运：院前急救仅稳定患者病情，并不能代替医院治疗，因此在患者病情稳定后应立即转运至相关医院，转运过程需保证患者安全，因此需要满足以下条件：生命体征平稳；
家属支持；
不中断心电监护、血压监测等基本生命体征设备；
转运载具包括除颤器等基本急救设备；
转运过程中需要保持全程平稳，避免急刹操作；
具备信息通信能力，能及时将患者状态告知急诊科及转院院方。
1.3观察指标 ①抢救情况：记录两组的抢救成功率，包括病死率、急性心功能不全发生率，以患者死亡或出现急性心功能不全为抢救失败。②近期预后情况：记录并对比两组急诊手术D-to-B时间，即“门球时间”，是指患者在进入医院大门到实施球囊扩张的时间，评价及对比两组治疗后出院的预后情况，包括1个月内再住院率、3个月内再住院率，如心脏缺血事件发生以及心功能不全所致的再次住院，以1个月内再住院率与3个月内再住院率之和为总再住院率。
1.4统计学方法 本研究所用数据均使用SPSS22.00统计学软件处理，其中计量资料均以±s表示，行t检验；
计数资料均以频数/率（%）表示，行χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。
2.1抢救情况 对照组40例患者中有3例患者由于恶性严重心率失常、心力衰竭死亡，37例患者经过本紧急救援中心医护人员一系列抢救工作脱离危险，并安全转入医院进行后续治疗；
研究组40例患者无一例患者出现死亡，均成功抢救且转入医院进行后续治疗，研究组死亡率低于对照组，但两组死亡率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；
对照组40例患者中除死亡病例外，有4例出现急性心功能不全，研究组40例患者中未有患者出现急性心功能不全，研究组患者急性心功能不全发生率低于对照组，但两组对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；
对照组抢救成功率为82.50%（33/40），研究组抢救成功率为100.00%（40/40），研究组抢救成功率高于对照组，且两组对比，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。
表1 两组抢救情况对比[n(%)]
2.2近期预后情况 研究组急诊手术D-to-B时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；
对照组40例患者由于出现3例患者死亡，因此剔除研究，在患者出院后1个月内，对照组37例患者有3例复发再住院，研究组有1例复发再住院，患者出院3个月后，对照组37例患者中有5例再住院，研究组40例患者无再住院者，对照组总再住院率为21.62%（8/37），研究组总再入院率为2.50%（1/40），研究组总再入院率较低，两组对比，差异有统计学意义（P＜0.05），对照组8例再住院患者中，有2例是心脏缺血，有6例是心功能不全，研究组1例再住院患者是心功能不全所致，见表2。
表2 两组预后情况对比
随着我国经济不断发展，人们饮食结构发生巨大改变，高血压、糖尿病等基础性疾病患病人数不断增长，同时由于吸烟等危险因素的影响，我国卒中、急性心肌梗死等心脑血管疾病发生率不断攀升[5-7]。ACS是临床中常见的心脑血管疾病，其以发病迅速、病情危急著称，在120急救中心较为常见，在临床急救中，该类患者的治疗最为重要的就是时间[8-9]。胸痛是ACS常见症状，老年ACS患者由于合并症、并发症较多，属于特殊人群，其胸痛症状更为复杂，生命体征更加不平稳[10]，临床急救要求更为严格，因此对于120急救中心工作人员的培训至关重要。故本研究主要探讨院前急救临床路径对老年ACS患者抢救效果及预后的影响。
本研究结果显示，研究组患者抢救成功率明显高于对照组，表明院前急救临床路径可明显提高急救效果，提高抢救成功率，分析原因如下：①研究组对急救中心医师、护士等工作人员展开了严格培训，并进行严格分工，使其在拥有更专业技术水平的同时能各司其职，极大提高了抢救效率；
②研究组对急救步骤进行细化，从初次接触患者到转运至医院治疗均进行了详细规划，并且还通过建立胸痛中心微信群的方式提高诊断效率，使现场急救能够对患者进行更为迅速的处理；
③对患者进行分级，按照危重等级进行相应处理，可提高医疗资源的利用率。同时本研究结果显示，研究组急诊手术D-to-B时间短于对照组，再住院率低于对照组，表明院前急救临床路径能缩短患者入院至开始手术的时间，改善近期预后情况，分析原因如下：①研究组急救效果更好，能够显著减轻患者相关症状，并降低急性心功能不全的发生率；
②评估体系完整，研究组会用多项量表及检查手段评估患者风险，并进行针对性干预，同时会将评估结果直接提交至医院，避免转院后再次评估；
③研究组对于患者转运的要求更为严格，如不中断心电监护、血压监测等基本生命体征设备等，并且全程与院方交流患者情况，使院方能及时做好相应准备，提高治疗效果。因此，研究组患者急诊手术D-to-B时间更短，近期预后更好。但本研究仍有不足之处，如样本量太小、观察指标较少等，提示后续研究可适当扩大样本规模，增加观察指标。
综上所述，在老年ACS患者急诊中运用院前急救临床路径可明显提高急救效果，并缩短急诊手术D-to-B时间，降低出院再入院率，改善患者预后，因此该方案值得在临床急救中进行推广。
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