许慧婧 张璐 郑婷婷 谢娜 杨晓杰
郑州大学第一附属医院神经内科(河南郑州,450000)
脑梗死又称为脑卒中，是急性脑血管疾病，是基于动脉粥样硬化发生的脑组织局部区域缺氧缺血坏死疾病，多发于抵抗力和免疫力较弱的老年人,患者预后较差，通常伴随运动障碍、语言障碍等神经功能损害特征，甚至继发癫痫，严重影响患者的神经功能[1-2]。此外癫痫发作时肌肉剧烈痉挛，可能发生肌肉溶解性肾病，甚至会出现肾功能衰竭等严重并发症，影响其预后[3]。近年来我国因脑梗死继发癫痫的患者越来越多，致残率和病死率居高不下，且由于癫痫发作的不可预见性和无法治愈的特点，极易产生抑郁、病耻感等负面情绪，甚至出现较为严重的心理障碍，使患者治疗的积极性和依从性不足，治疗效果差[4]。因此改善其心理状态，调动其参与治疗的主观能动性、提高治疗依从性尤为重要。希望理论以提升患者希望水平为核心，通过设计个性化的执行路径和动力干预，以达到最终目标。基于希望理论的护理干预强调通过宣教、设立目标、培养患者的路径和动力思维来提升患者希望水平，改善负面心理情绪，促进康复[5]。近年来焦可燃等[6]研究发现基于希望理论的护理干预可以提高治疗效果。理性情绪调解是一种行为认知治疗方式，通过理性矫正患者的错误信念，以此建立新的离心认知，改善心理障碍或行为异常情况[7]。但希望理论护理联合理性情绪调节策略对脑梗死后继发癫痫患者影响的研究相对不足。本研究探讨希望理论护理联合理性情绪调节策略对脑梗死后继发癫痫患者希望水平、心理弹性、应对方式的影响。
1.1 研究对象
选取2022 年6—12 月医院脑梗死继发癫痫患者65 例为研究对象，纳入条件：①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[8]中对于脑梗死的诊断标准；
②经头颅CT 或MRI 等影像学检查且医生确诊为脑梗死；
③符合国际抗癫痫联盟(ILAE)中对于癫痫的诊断标准[9]；
④愿意积极配合研究，家属及患者知晓并签署知情同意书。排除条件:①既往有脑出血病史、癫痫史;②已经合并运动功能和认知功能障碍：③已经存在呼吸和循环衰竭。将65例患者按照组间基本资料具有可比性的原则分为观察组33 例和对照组32 例。观察组中男18 例，女15 例；
年龄61.24±8.32 岁；
病程5.47±1.05 个月；
癫痫类型：早发20 例，迟发13 例。对照组中男19例，女13 例；
年龄62.73±9.41 岁；
病程5.22±0.76个月；
癫痫类型：早发18 例，迟发14 例。两组脑梗死继发癫痫患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究均医学伦理委员会批准（伦理编号：2023-KY-0653-028）。
1.2 方法
1.2.1 对照组 给予基于理性情绪调节策略的护理干预，具体如下：①鼓励患者形成面对疾病的积极态度。定期开展患者交流会，邀请既往预后良好的患者在交流会上分享自己的经历和康复历程。会议结束后为患者发放健康教育手册、传单、建立微信交流群等。②告知患者面对疾病时要保持理性。护士定期评估患者心理状态，召开讲座，详细讲解继发癫痫的康复注意事项、发病机制、病理生理变化，为患者及时进行心理疏导，缓解其焦虑。③加强患者居家时的随访教育。医护人员定期有针对性进行随访，如发现患者情绪和心理状态异常，与患者及其家属及时、具体沟通分析异常原因，对患者进行心理疏导，严重时要劝导患者进行心理治疗。
1.2.2 观察组 在对照组的基础上对患者采用基于希望理论护理，具体环节如下。
（1）小组成员的培训:选择在本科室工作6 年以上的5 位主管护师作为责任护士，由我院心理治疗师对小组成员进行1 周左右的培训和考核。培训和考核的内容包括希望理论的内涵、方法和步骤。考核通过后方可参与研究。责任护士负责研究过程中的护理措施的具体实施。
（2）希望水平评估：责任护士对患者进行30 min 的面对面交流，了解患者对自身疾病的认知程度及对疾病的希望水平，评估贯穿整个研究过程，当患者的希望水平产生变化时，及时优化护理措施。
（3）希望护理干预的实施：①从积极方面进行针对教育与引导。告知患者服用苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠、苯巴比妥等抗癫痫药物可有效改善癫痫发作，并且超过一半左右的患者在坚持长期服用抗癫痫药后能完全控制症状，遵医嘱按规则减量后，近一半的患者可能终生不再发作。交谈过程中根据患者实际情绪进行内容的调整，调动患者积极情绪，提高其希望水平，缓解负面情绪。②建立目标。根据患者的具体病情，通过与患者及家属的沟通交流共同设定护理循序渐进的小目标，把目标规划到每天、每周、每个月。月目标为调整患者对治疗的态度，鼓励其持积极态度，且癫痫症状得到完全控制；
周目标为第1 周癫痫发作控制到每日3次以下，第2 周癫痫发作次数控制在每日1 次以下，第3 周发作次数控制在每周3 次以下，第4 周症状得到完全控制。小组成员采取承诺策略提高患者对治疗的主动性，要求患者重复“我想我可以这样做”等承诺式的语句，并将目标和承诺语句制成卡片发给患者，贴到醒目的位置。对患者强调服药重要性，70%的患者可以通过服药来完全控制癫痫，忽视服药的重要性极可能加重原有病情，导致症状无法控制。住院时每天定时检查患者是否实现目标，给予奖励物品，同时表示赞许，对未实现的患者表示理解，并继续鼓励其改正，护士要协作监督并记录患者是否服药，若患者能够坚持服药累计一定次数给予物质奖励。患者居家时，由护士定期进行电话随访，询问患者及其家属是否按时服药并记录，若患者服药满足一定次数可给予小奖励；
若未坚持服药，护士要与未按时服药的患者及时进行沟通，强调长期坚持服药可有效控制疾病，一旦中断可能会引起症状加重，使患者认识到长期坚持服药的重要性，鼓励和支持患者继续进行治疗。③反馈病情和目标实现状况。如果目标完成，对患者进行赞扬，且向家属和其他患者表扬其目标完成，可进入下一阶段目标，增加其自信心和积极性。若未实现目标，与家属共同交流分析，对患者进行鼓励和相信患者可以实现的语句，缓解其焦虑情绪。
1.3 观察指标
（1）希望水平：采用Herth 希望量表（C-HHI）对护理前、护理3个月后患者的希望水平进行评估[10]，量表共3 个维度（和他人保持亲密关系、对现实或未来的态度、采取积极行动）和12 个条目，应用Likert 4 级评分法，每个条目计为1～4 分。总分为12～48 分，评分越高，表示患者希望水平越高。
（2）心理弹性：应用WagnildYoung 心理弹性量表（RS-11）[11]对护理前、护理3 个月后患者的心理弹性进行评估，量表共3 个维度（乐观、自强、坚韧）和25 个条目，各个条目为4 级评分，每个条目1～7 分，总分为50～170 分。评分越高，则代表患者心理弹性水平越高。
（3）应对方式：研究过程采用医学应对问卷（MCMQ）[12]对患者护理前、护理3 个月后的应对方式进行评估。问卷包含3 个分量表（面对、回避、屈服）和20 个条目，条目采用4 级评分法，其中8个条目需反向计分，面对总分8～32 分，回避总分7～28 分，屈分总分5～25 分。评估完毕后哪个分量表得分越高，说明患者越倾向于哪种应对方式。
（4）神经功能恢复情况：参考美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)[13]评估患者护理前、护理3 个月后的神经功能,量表包括凝视、意识、上下肢运动等多个方面,分为三种程度的神经功能损伤：轻度（0～15 分）,中度（16～30 分）,重度（31～45 分），最高分为45 分。
1.4 数据分析方法
采用SPSS21.0 统计学软件处理数据。计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 两组患者C-HHl 评分比较
护理前两组患者和他人保持亲密关系、对现实和未来的态度以及采取积极行动各维度评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；
护理后观察组和他人保持亲密关系、对现实和未来的态度以及采取积极行动各维度评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
表1 两组患者C-HHl 评分比较（分）Table 2 Comparison of C-HHl scores between the two groups of patients (points)
2.2 两组患者RS-11 量表评分的比较
护理前，两组患者乐观、自强、坚韧评分差异均无统计学意义（P＞0.05）；
护理后，两组患者RS-11 量表各维度评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 两组患者RS-11 量表评分的比较（分）Table 2 Comparison of RS-11 scale scores between the two groups of patients (points)
2.3 两组患者应对方式比较
护理前患者面对、回避、屈服3 种应对方式评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；
护理后，观察组面对评分高于对照组，回避和屈服评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。
表3 两组MCMQ 评分比较（分）Table 3 Comparison of MCMQ scores between the two groups (points)
2.4 两组患者NlHSS 评分比较
护理前两组患者NIHSS 评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05），护理后观察组NIHSS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。
表4 两组患者NlHSS 评分比较（分）Table 4 Comparison of NlHSS score between the two groups of patients (points)
脑梗死后继发癫痫是指患者脑梗死后首次癫痫发作，临床认为这是由于脑部区域损伤、脑部结构发生异常造成的。脑梗死后继发癫痫分为早发型（脑梗死2 周内）和迟发型（脑梗死2 周后）两种类型，继发癫痫患者的发作时间不同会造成其癫痫持续时间、复发率、病死率不同[14]。脑梗死继发性癫痫是脑梗死最常见的并发症之一，其发生的概率为5%～20%，可能伴随患者终生，增加致残率和病死率[15]。由于脑梗死后继发癫痫起病突然和无法根治，患者需要长期服药治疗和控制症状，患者极易产生病耻感和焦虑等负面情绪，严重时甚至发生心理障碍[16]。因此提高患者对该病的希望水平，使患者形成面对疾病的积极应对方式，提高患者参与治疗的主动性和积极性至关重要。Snyder 等[17]提出的希望理论型包括目标、路径和意愿信念三个要素即希望的核心是目标；
路径信念是挖掘脑部能力的预测系统，在大脑中制定出实现目标的程序和具体措施，是通过目标在现今和未来之间设立的路径；
意愿信念是激发自身产生目标，并跟随大脑所设置路径前进的驱动程序，这个程序不仅会决定自身目标的出现、制定的路径和计划过程，同时也是自身在这一系列过程中能坚持下去的心理驱动力。希望理论为患者制定并实现目标，通过在干预过程中提供路径干预、指导形成动力思维[18]，不仅可以提高脑梗死后继发癫痫患者的希望水平、心理弹性和应对方式，还可以有效促进神经功能的恢复。
3.1 希望理论护理联合理性情绪调节策略能提高脑梗死后继发癫痫患者的希望水平
本研究结果显示，护理后两组C-HHI 各维度评分与干预前比较均升高，且观察组高于对照组，说明本研究方法可有效提高患者希望水平，使其保持积极向上的态度。这可能是由于本研究中，护理人员向患者讲解癫痫的相关知识，有利于提高患者对癫痫的认知程度，改善其对自身疾病的分辨能力，调动患者对治疗疾病的积极性，改善其心理状态，使患者提高对疾病的控制信心[19]。且护士利用正向性的对话提升患者治疗信念，为患者设置了个性化的目标和递减式的亚目标路径，随后患者根据路径实现目标，提高了患者的治疗意愿[20]，而希望模型3 要素（目标、动力、路径），希望的核心是目标；
路径信念是挖掘脑部能力的预测系统，在大脑中制定出实现目标的程序和具体措施，是通过目标在现今和未来之间设立的路径；
意愿信念是激发自身产生目标，并跟随大脑所设置路径前进的驱动程序，这个程序不仅会决定自身目标的出现、制定的路径和计划过程，同时也是自身在这一系列过程中能坚持下去的心理驱动力，这三个要素互相影响，对患者形成希望式思维有正向意义，对维系希望十分重要[21]。
3.2 希望理论护理联合理性情绪调节策略能提高患者的心理弹性水平
在心理弹性方面，护理后观察组患者RS-11 量表各维度评分均高于对照组。说明希望理论护理联合理性情绪调节策略能够显著提高患者的心理弹性水平。考虑其原因可能为脑梗死后患者因疾病影响使得其心理弹性水平由原先的水平降低[22]，而希望理论护理联合理性情绪调节策略告知患者服用苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠、苯巴比妥等抗癫痫药物可有效改善癫痫发作，并且超过一半的患者在坚持长期服用抗癫痫药后能完全控制症状，按规则减量后，一半的患者可能终身都不再发病等积极方面，从积极方面出发，运用倾听、触摸、沉默等交谈技巧，给患者传输癫痫可以有效控制的相关信息，使患者焦虑等情绪得到缓解，树立治疗信心，减轻精神负担，进而改善心理状态[23]。列出所实现的目标汇集其积极情绪，重建目标刺激其主动参与治疗，改变其应对方式，无论目标是否实现都鼓励和支持患者，协助其在一定程度上追求和实现自身和社会价值，从而最终实现提高心理弹性水平的目的[24-25]。
3.3 希望理论护理联合理性情绪调节策略对患者应对方式的改变有积极的影响
研究结果显示，干预后与对照组相比，观察组面对应对评分较高，回避和屈服应对评分较低，表明希望理论护理联合理性情绪调节策略对患者应对方式的改变有着积极的影响。分析其原因可能为希望理论护理联合理性情绪调节策略每天每周检测患者是否实现目标，对完成目标的患者进行赞扬和奖励物品，且向家属和其他患者表扬其目标的完成，可进入下一阶段的目标，增加其自信心和积极性[26]。若未实现目标，与家属共同交流分析，总结原因，不断优化护理策略，缓解其焦虑情绪。在实现目标后，患者得到护理人员和家属的赞扬和鼓励，使得患者能够重建对自身疾病的希望和信心，其被引入护理过程中，使患者能够充分认知自身心理问题和不良行为[27]，并且有专家讲解继发性癫痫的相关知识，能够增强患者对疾病的认同感，提高患者对自身疾病的认知程度，缓解病耻感、抑郁等负面情绪，激发患者主观积极性，进而让患者能够保持积极的心理状态去更好地进行自我管理，从而对自身疾病产生正向意义，患者会形成更加积极的疾病应对方式[28]。
3.4 希望理论护理联合理性情绪调节策略能改善神经功能
在神经功能改善方面，护理后观察组NIHSS 评分低于对照组，数据表明希望理论护理联合理性情绪调节策略对患者神经功能的恢复有一定程度的积极作用。分析其原因可能与希望理论有关，一方面，通过与患者及其家属的沟通，设置了个性化的目标，并将目标细分为日计划、周计划和月计划，促使患者能够跟随实现目标针对性路径，走向成功，获得控制症状的自信心[29]，激发患者参与治疗的主动性，从而改善护理干预的治疗效果，建立路径和意愿信念，指导康复护理等措施，能提高患者依从性，改善神经功能。另一方面，希望理论护理持续进行三个月，且希望水平的评估贯穿始终，护理措施的及时调整和优化，能够维持患者的希望水平，使其树立治疗信心，形成积极乐观的心理状态，从而提高了患者的自理能力和生活质量[30]。
综上所述，希望理论护理联合理性情绪调节策略不仅可以提高脑梗死后继发癫痫患者的希望水平、心理弹性和应对方式，还可以有效促进神经功能的恢复。但本研究样本数量较少且具有一定的地域性，还需要扩大样本进一步研究。
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