王猛,张思超
山东中医药大学,山东 济南 250355
咳嗽是临床常见病症,近年来随着自然和社会环境的改变以及生活压力的增加,咳嗽的发病率在我国呈逐年上升趋势。在国内专科门诊中,慢性咳嗽患者占1/3以上,该病以咳嗽为唯一或者主要症状,成人病程>8周,儿童病程>4周,且X线胸片无明显异常[1]。慢性咳嗽严重干扰人们正常生活,加重患者的经济负担,从而降低患者的生活质量[2]。现代医学多用抗生素、抗组胺药、镇咳祛痰药、糖皮质激素等治疗本病,虽然可以较为有效地控制症状,但依从性差,且易复发。中医药治疗该病疗效良好,且复发率低、不良反应少,充分展现出其优势,值得深入研究[3]。
张思超教授,山东中医药大学教授,博士研究生导师,躬身临床、教学30余年,山东省名中医,临床不仅善治外感热病,而且对于内伤杂病,尤其对慢性咳嗽的治疗颇有心得。张教授治疗慢性咳嗽经验独到,精于辨病与辨证结合,擅长使用对药角药,虽用药平淡,却效如桴鼓。学生有幸随师跟诊,受益匪浅,现将张教授治疗慢性咳嗽的经验做一浅析。
西医学认为慢性咳嗽的常见病因为咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎、变异性咳嗽和胃食管反流性咳嗽[4]。中医学将其归于“顽咳”“久嗽”范畴,以病程时间长为主要特点,正如《诸病源候论》载:“久咳嗽,是连滞岁月,经久不瘥者也。”《黄帝内经》《伤寒论》中有多条原文论述了咳嗽的病因病机,明确指出咳嗽的病位主要在肺,又涉及其他脏腑。如《素问·咳论》云:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也……五脏之久咳,乃移于六腑。”临床多认为外感六淫邪气或脏腑功能失调,导致肺失宣降,引发咳嗽,迁延失治,而使咳嗽久久不愈,形成慢性咳嗽。
2.1 溯源病因,治病求本慢性咳嗽多伴有复杂的证候,给临床诊疗增加了难度。张教授认为应溯源病因病机、去伪求真、抓住主症,切忌见咳止咳。分脏腑、审病因、辨体质是其基本辨证思路。张教授认为慢性咳嗽的病位在肺,多与脾、胃、肝、大肠密切相关。病因多为外感和内伤两种,一者外邪袭肺,误治迁延不愈;二者新感诱发宿饮伏痰。慢性咳嗽患者体质多为肺脾气虚,无力驱邪外出,正虚邪恋而日久不愈。
2.2 重视问诊,察舌与苔张教授在临床诊疗时非常重视问诊和舌诊,认为问诊不仅可以全面系统了解病情,获取患者资料,而且还具有健康教育与咨询、心理治疗的作用。临床根据有效问诊可以明确患者是旧咳再发还是久咳加重,咳嗽发作与气候骤变、昼夜是否有明显相关性,是否由咽痛咽痒或胃、食管反流引发,同时通过询问痰的颜、质、量,以及能否排痰顺畅来判断病情轻重。对于舌诊,实乃温病大家叶天士所好,《外感温热篇》有将近一半的篇幅论舌。张教授将察舌与苔作为辨别疾病深浅、津液盛衰以及病情转归和预后的重要手段。
2.3 选药轻灵,多脏同调《灵枢·九针论》曰:“肺者,五脏六腑之华盖也。”张教授认为肺为娇脏,不耐寒热,位置最高,质灵轻动之药方可达于上而发挥最佳疗效,因此选药多用皮、花、叶等部分,如瓜蒌皮、金银花、桑叶等,即使用根也需其性走上者,如紫菀、桔梗等。另外,还要做到量小、味少。患者咳嗽初期,多服用抗生素、清热化痰等寒性药物而使肺气郁闭,故临证较少用金石、苦寒、滋腻、温燥之品。慢性咳嗽是多种病因导致的肺气上逆,与五脏六腑皆有关联,因而在治疗时以肺经药物为主,并根据不同脏腑表现出来的症状分别加减。
2.4 煎服得当,轻以祛实徐灵胎《医学源流论·煎药法论》载:“煎药之法,最宜深讲,药之效不效,全在乎此。”张教授认为药物的煎法、服法是影响疗效的重要因素。慢性咳嗽病位在上焦,张教授遵吴鞠通《温病条辨·治法病论》“治上焦如羽,非轻不举”之训,治疗慢性咳嗽药物多轻清而带芳香之气,因此煎药时应武火急煎,时间控制在15 min以内,以防过煮味厚而入于中焦。在服药方法上,一般分2～4次服用,首服过半,饭后再服,睡前加服,对于夜咳甚者更应晚上加服。
2.5 增强体质,愈后防复张教授认为慢性咳嗽除迁延失治外,多与患者体质相关,其中以肺脾气虚、痰湿者居多。因此应清淡饮食,勿食“甘脆肥浓”之物,多予莲子、百合、薏苡仁、山药等健脾养肺、性味甘平之品。日常注意防护保暖,在季节更替之时施以补气、健脾祛湿之法,提高机体免疫力,可以很大程度上减少咳嗽的复发率。
3.1 燮理气机以顺升降肺司一身之气,主宣发肃降,无论是外感咳嗽还是内伤咳嗽,肺的宣降失常为慢性咳嗽的基本病机,可通过苦辛配伍助肺宣降、调节气机。张教授认为治疗慢性咳嗽的立法依据应既宣又降,宣中有降,降中寓宣,同时注重“肺-肠轴”双向调节作用,方可恢复肺的生理功能。
3.1.1 桔梗-枳壳-杏仁桔梗有宣肺祛痰排脓之功,《神农本草经》载其味辛、性微温。《本草求真》言:“桔梗质浮色白,系开提肺气之圣药,可为诸药舟楫,能引苦泄峻下之剂至于至高之分成功,俾清气既得上升,则浊气自克下降。”枳壳,味苦、性微寒,有行气宽中、除胀之效。《本草新编》云:“枳壳乃秋收之物,收金之气,故能散肺金之结气。”桔梗、枳壳二味,桔梗辛可升提,枳壳苦可沉降,一升一降,开胸下气,宽胸利隔,具有调理气机、分消和解之妙用。桔梗、枳壳药对是调畅气机之要药,被历代医家临证广泛运用于外感、内伤杂病。清代医家王清任创制的血府逐瘀汤中桔梗、枳壳,一升一降,宽胸行气,调畅气机,治疗胸中血瘀证。牟克祥[5]更是将此药对广泛应用于胃脘痛、尿石症、产后缺乳以及小儿吐泻、脱肛等病,且取得了良好的效果。
张教授在此药对基础上加入杏仁,形成宣降肺气,调节“肺-肠轴”的角药。杏仁是温病大家吴鞠通治咳应用最广泛的药物,杏仁取轻宣上焦,开达肺气之意,亦取其润肠通便之功,此清下治上之法,又是肺肠同治的体现。张教授将此角药作为宣降同施的基本药物,桔梗只宣不降,枳壳只降不宣,杏仁宣中有降,三药合用契合肺之生理功能,可顺肺之升降、悦肺之宣发。临证时外感咳嗽,桔梗用量应大于枳壳,宣多于降;内伤咳嗽,枳壳用量等于或大于桔梗。若患者长期大便干结,常配伍瓜蒌、郁李仁润肠通便、利气宽胸以止咳。
3.1.2 紫菀-百部紫菀最早见于《神农本草经》,其曰:“味苦,温,主治咳逆上气,胸中寒热结气。”紫菀味辛、苦,性温,归肺经,可开肺化痰,下气止咳。《本草通玄》云:“紫菀,辛而不燥,润而不寒,补而不滞。”蜜炙可润肺,但滋养之力甚微,多用于风热郁肺之咳嗽。百部性味甘苦,微温,归肺经,具有温润肺气、止咳及杀虫功效,《药性论》谓:“治肺家热,上气咳逆,主润益肺。”蜜炙可增强润肺之功,多用于寒性痰饮所致之咳嗽。
张教授认为紫菀、百部皆入肺经,性均温润,且为相须相使的协同配伍,为治疗咳嗽要药,肺喜润,因此临床多蜜炙合用。紫菀辛散苦降,长于疏散肺气而化痰,百部甘润苦降,偏于润肺下气而止咳。二者配伍使用,止咳而不燥,润肺又不碍祛痰,可使润肺止咳之力倍增,无论外感内伤、新久虚实之咳嗽均可使用。程钟龄止嗽散将紫菀、百部药对作为治疗咳嗽君药,宁嗽露、止咳宝片等药品也是以百部、紫菀药对作为君药,紫菀、百部亦是国医大师刘尚义教授润肺止咳化痰的常用组合[6]。现代药理研究证实紫菀具有祛痰、止咳、抗炎的作用,同时其有效成分紫菀酮对哮喘有抑制作用[7],百部被广泛应用于急(慢)性咳嗽、慢性支气管炎、肺结核等呼吸系统疾病[8],二者配伍后,与单味药相比,止咳、化痰、平喘作用明显增强[9]。
3.2 培土生金以顾脾胃脾胃为脏腑气机升降之枢纽,脾与肺是母子关系,生理病理相互影响,在气血津液代谢方面密切相关。《脾胃论》云:“肺金受邪,由脾胃虚弱不能生肺,乃所生受病也。”患者病久体虚,中焦气弱,化生精微不足,运化乏力,使咳嗽反复发作,久羁不去。因此,张教授临床或健脾燥湿,或益胃养阴,时时顾护脾胃,行培土生金之法,中土得健,气机畅达,则肺气得固,宣降有度。此叶天士所谓:“从来久病,后天脾胃为要。咳嗽久,非客症,治脾胃者,土旺以生金,不必穷纠其嗽。”
3.2.1 半夏-茯苓-陈皮“百病皆由痰作祟”,痰之一物,是肺脏重要的病理产物,多与慢性咳嗽相伴生。张教授认为慢性咳嗽患者肺气郁滞、脾虚湿停,使邪聚生痰,而痰湿停滞又导致咳嗽迁延不愈,健脾化痰、燥湿乃是治咳不避之法。
半夏、茯苓药对源于《伤寒论》小半夏加茯苓汤。半夏辛温,其味辛可开中焦气分之湿结,其性燥能燥湿化痰。半夏能行能降,又可降气止咳,和胃化饮,擅治湿痰,无论寒热均可使用。费伯雄言:“半夏之性,用于温燥药中则燥,用于清润药中则下气而化痰,胃气开通,逆火自降。”茯苓味甘淡,长于补脾,利水湿,补利兼优,补而不腻,利而不伤阴。茯苓亦可引阳入阴,善通胃阳,通阳以补金,土生金旺,宣上肃下得常[10]。半夏茯苓二药相伍,健脾和中可治湿痰之本,既能扶正,又可祛邪,湿去脾运,脾健则痰饮无以由生。同时对于气郁者,配伍陈皮,三者又可形成角药。陈皮苦燥降泻,擅燥湿醒脾,为芳香行气之佳品,三者合用,痰气同治,气顺而津液自顺,气机通畅,痰饮逐而肺胃和。
张教授将此角药常用于胃、食管反流导致的慢性咳嗽,或伴有纳差、腹胀满、痰白量多、苔厚(腻)等症状的患者。现代药理研究表明,半夏的主要化学成分具有镇咳祛痰、抗炎等作用[11],从茯苓中提取的茯苓多糖及三萜类成分具有利尿、镇静、抗炎等多种药理作用[12],陈皮亦有祛痰、抗炎等作用[13]。
3.2.2 沙参-麦冬肺与胃皆喜润而恶燥,夏秋燥热之邪迁延或久咳,耗伤肺阴,肺虚及母,胃阴亦受损。对于临床伴有口咽干燥、干咳少痰或身热之症的患者,应用甘寒的沙参、麦冬药对清养胃阴,取沙参麦冬汤、金匮麦门冬汤之义,此亦培土生金之法。麦冬,性微寒,味甘、微苦,归胃、肺、心经,《医学衷中参西录》言其“能入胃以养胃液,开胃进食,更能入脾以助脾散精于肺,定喘宁嗽”。沙参,性凉,味甘、微苦,归肺、肝经,《神农本草经》云:“补中,益肺气。”麦冬、沙参皆入肺胃之经,味甘、性微寒,甘则能补养胃阴、生津液,寒则能清燥热。两者合用可增强生津液、清燥热之功,为清金保肺之要药。
张教授在临床上多用北沙参、麦冬药对治疗慢性咳嗽兼夜甚者。二者合用,不单润肺养胃,亦能清心润肠,使神安咳止,麦冬用量偏大,常用20～30 g。研究发现北沙参提取物具有抗炎抗菌、镇咳止痰的功效[14-15],麦冬及其提取物具有增强机体免疫、镇静作用,亦可改善炎症[16]。
3.3 祛风通络以解痉咳由风所引起的慢性咳嗽,即“语未尽而咳先起,风也”。患者咳嗽发作呈挛急性和阵发性,可经年累月而不愈,甚有病程长达数十年而致沉疴难起。张教授遵叶天士“久病入络”的理论,慢性咳嗽迁延难愈当为病邪在传变过程中阻滞肺络,应疏风通络而止咳。
3.3.1 桑叶-枇杷叶桑叶又名铁扇子,其味苦、甘,性寒,入肺、肝经。临床多用霜桑叶,桑叶经霜凋零,可疏风解肌宣畅肺之郁闭,因此擅清肺镇咳、消炎退肿、疏风散热。吴鞠通《温病条辨》云:“桑叶芳香有细毛,横纹最多,故亦走肺络而宣肺气。”枇杷叶,味苦,性平无毒,入肺、胃经,长于清肺化痰止咳,降逆止呕。《本草纲目》记载:“枇杷叶,治肺胃疾病,大都取其下气之功耳,气下则火降痰顺,而逆者不逆,呕者不呕,渴者不渴,咳者不咳矣。”
对于干咳少痰,咯痰不爽者,张教授认为患者大多为肝火犯肺,木火刑金。桑叶外观像肺的纤毛、细支气管,故可入肺,其止咳和疏散外风的作用明显。慢性咳嗽,尤其是咳嗽伴有呕吐时,配合甘寒质润的枇杷叶,疏风通络、清敛降润之功更佳。诚如陆士谔所云:“桑为肺家之肝药,枇杷叶为肝家之肺药,二味同用,大能清肝肺之热,降气通络止咳”。桑叶、枇杷叶亦是丁氏内科严苍山流派医家严苍山治咳的核心药物[17]。
3.3.2 僵蚕-蝉蜕对于深伏脉络良久者,张教授认为非血肉有情之品不可解其痉咳,化其伏痰。叶天士《临证指南医案》曰:“初为气结在经,久则血伤入络,辄仗蠕动之物松透病根。”吴鞠通亦言:“以食血之虫,飞者走络中气分,走者走络中血分,可谓无微不入,无坚不破。”张教授临床常用僵蚕、蝉蜕药对,二药虽为虫类药物,透达走窜力强,但不同于蜈蚣、全蝎等药有损正气,故可长服而无弊害。
僵蚕味辛、咸,性平,归肺、肝经,有清热解毒、祛风止痉、化痰散结的功效。《神农本草经百种录》云:“蚕,食桑之虫也。桑能治风养血,故其性亦相近。僵蚕感风而僵,凡风气之疾,皆能治之,盖借其气以相感也。”蝉蜕味甘、咸,性凉,归肺、肝经。为土木余气所化,体轻浮而气清虚,擅宣散风热、利咽透疹、祛风解痉。《药鉴》曰蝉蜕:“同荆芥能除风热,入僵蚕又却风痰。用于发散药中,能清肌表之热。用于解毒药中,能除脏腑之火。”僵蚕、蝉蜕气味俱薄,皆禀金水之精,两药相合更见祛风化痰、透邪外出之力。
僵蚕、蝉蜕药对取自杨栗山《伤寒瘟疫条辨》升降散,认为僵蚕、蝉蜕“得天地清化之气,以涤疫气,散结行经,升阳解毒”“升阳中之清阳”。张教授以僵蚕、蝉蜕药对作为祛风之统领,两药合用可搜剔经络、活血通经、疏散风热、利咽止痒,疏通肺之气机,以祛深伏之病邪,临床常用于遇风或刺激性气味,出现阵咳甚至呛咳患者,咽干、痒、痛,并可伴有耳、眼、鼻孔瘙痒等症。对于此类鼻源性或咽源性咳嗽,寒温并用,常在辛凉方中加入辛而微温的荆芥避寒凉遏伏,透热外出,或利用牛蒡子通鼻窍、利咽喉、润肠道,上下同治。
3.4 甘温平补以扶正气肺主皮毛,肺多孔窍以行气,而皮毛尽是孔窍。气虚者汗孔失司,易受外邪侵袭,且邪入后不易祛除,多因正虚邪恋而导致咳嗽缠绵不愈。
黄芪味甘而性微温,可补肺脾之气,尤善入脾胃,为补中益气之要药,诚如《本草备要》所云:“黄芪补中、益元气、温三焦、壮脾胃。”太子参味甘、微苦,性平,补肺健脾而生津。《本草从新》言其“大补元气”。《本草再新》载:“治气虚肺燥,补脾土,消水肿。”单味太子参虽药力薄弱,但以清补见长,与黄芪配伍补气而不温燥,生津却不助湿,实为补中益气第一药对。
张教授认为慢性咳嗽因虚而发者,虚证之中气虚又是其发病基本因素,临床尤其重视补肺脾肾之气以扶正固本。现代人常体虚而经受不住滋养药物峻补,太子参清补以扶正,用之无引动内火之弊。黄芪以补肺脾之气见长,亦可补先天之肾气以助后天,能使气旺阳升而阴应,促进津液的生成与输布。两药合用,虽为滋补之品,又不碍于脾胃运化,若再佐以茯苓等健脾利水之品,又可增强药物升清降浊之功,凡有气虚证候者皆可使用。已有研究表明,黄芪及其提取物既可以增强正常机体的免疫功能,又能调节机体异常的免疫功能,同时对肺、肾有保护和修护的作用[18-19];太子参不仅可以调节身体的免疫功能,也可以镇咳[20]。
张某,女,50岁,2019年3月19日初诊。主诉:咳嗽半年余,加重5 d,伴有咽喉灼热感。患者半年前无明显诱因出现咳嗽,呈阵发性呛咳,晨起痰色白难以咳出,夜甚,影响睡眠,曾服消炎止咳化痰、清热利咽类药物未见明显效果。刻下:阵发性咳嗽,咯吐白痰,咽痛、干、痒,有灼热感,气短,纳可眠差,二便调。舌稍红,苔黄厚,右脉浮稍数,左寸弱。西医诊断:慢性咳嗽;中医诊断:咳嗽。方药:黄芪15 g,桑叶15 g,蜜炙枇杷叶10 g,炒杏仁10 g,桔梗15 g,炒枳壳9 g,前胡15 g,炒牛蒡子9 g,炒僵蚕9 g,蝉蜕 10 g,芦根12 g,玄参10 g,荆芥10 g,木蝴蝶12 g,清半夏9 g,茯苓12 g,黄芩9 g,炙甘草5 g。7剂,水煎服,早晚饭后各服1次,睡前加服1次,每日1剂,并嘱患者常搓鱼际穴,清淡饮食。
2019年3月26日二诊:服药后咳嗽缓解,发作频率降低,无痰,咽干、痒减轻,睡眠尚可,咽喉灼热感仍较明显。苔薄黄,脉滑。上方去前胡、炒枳壳、清半夏、茯苓,加金银花15 g,连翘10 g,沙参10 g,竹叶10 g。7剂,煎服法同上。
2019年4月2日三诊:除咽喉稍有灼热感外,诸症悉除。舌淡苔薄略黄,脉滑。方药:黄芩10 g,玄参15 g,桔梗15 g,炒牛蒡子10 g,青果10 g,金银花15 g,竹叶10 g,党参20 g,炒僵蚕10 g,蝉蜕 10 g,山药15 g,木蝴蝶12 g,荆芥10 g,川牛膝10 g,知母10 g,炒杏仁10 g。7剂,水煎服,每日1剂,分两次服。嘱其饮食清淡,日后调理肺脾。半年后随访,无复发。
按语:初诊患者阵发性呛咳,属于风盛久咳,病邪入络,伴明显的咽干、痒、痛和咽喉灼热感,脉浮稍数,有外感风热而阴伤的征象,而纳差,舌稍红苔黄厚,又为湿热阻滞中焦。本案病因复杂,病机不一,切忌见咳止咳。方药用桑叶、枇杷叶、僵蚕、蝉蜕祛风胜湿,通络止咳;炒杏仁、桔梗、炒枳壳燮调肺之升降而止咳;半夏、茯苓健脾祛湿化痰。四组药对配伍他药共达祛风通络,健脾化痰,宣肺止咳之功。二诊咳嗽明显减轻,痰已祛,咽部灼热伤阴明显,宗吴鞠通“芳香逐秽”“热邪自小便出”,加入金银花、连翘、沙参、竹叶。三诊独咽稍有灼热感,用知母滋阴清热,川牛膝引火下行,并酌加党参、山药以补肺健脾。
慢性咳嗽病因病机复杂,多表现为复合因素发病。张思超教授临床治疗慢性咳嗽力求溯源病因,重视问诊和舌诊,强调煎法与服法的重要性,注重治病与调质结合。组方思路灵活,将慢性咳嗽的基础方命名为“如羽方”,坚持吴鞠通“治上焦如羽,非轻不举”的思想,用药轻灵,善用对药角药,充分发挥药物协同作用。
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